血管加压药物治疗休克问题(全文)

2022血管加压药物治疗休克问题(全文)休克是临床常见的急危重症,分为多种类型。其中心源性休克较为多见,此外还可见严重肺栓塞、肥厚梗阻性心肌病导致的梗阻性休克。合理使用血管加压药物对维持患者的血流动力学稳定非常重要。血管加压药物(Vasopressor)是一类对外周动脉和静脉血管具有收缩作用的药物,可以直接增加外周血管阻力,在心输出量不变的情况下提升患者的血压以保证足够的器官、组织的血氧灌注。通常认为,当患者为低血管阻力性休克时具有明确的血管加压药物使用指征;在极端情况下为了维持患者最低灌注压,血管加压药物甚至可以在容量补充之前应用,但需注意的是,过早使用血管加压药物可能存在风险。常用的血管加压药物可分为儿茶酚胺类药物及血管收缩药物,前者在急诊最常用,包括多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺及去氧肾上腺素(又称苯肾上腺素);后者主要为血管加压素及其类似物。儿茶酚胺类药物的生物半衰期均很短(1~2min),在开始输注后5~10min到达血药浓度稳态;血管加压素那么需要较长时间才能到达稳态血药浓度。但是不同患者在不同时间内对这些药物的反响差异很大,且反响程度无法预测,并与休克的不同病因以及全身合并症等有关。儿茶酚胺类药物调节外周血管活性与其相应的受体有关,主要包括肾上腺素能Cd、02.3.B2受体和多巴胺DA1.DA2受体。肾上腺素和多巴胺在低剂量时几乎都是仍受体激动效应,随着剂量增加a-受体效应逐渐明显;血管加压素有2种不同的受体,其中只有1a受体具有明显的缩血管作用。使用血管加压药物除了关注血管阻力的变化,还要注意其对循环动力学的其他影响：①收缩容量血管,提高体循环平均充盈压,使非张力容量转化为张力容量;②心脏后负荷增加,心脏射血受到一定程度的抑制,如果心脏代偿能力缺乏,心室-动脉耦联的平衡被打破,会导致循环状态进一步恶化。问题1:针对心源性休克患者如何选择血管加压药物?推荐意见1:心源性休克患者应接受去甲肾上腺素作为一线血管加压药物。去甲肾上腺素用到极量时可以联合使用多巴胺和间羟胺。(证据水平高,强推荐)心源性休克患者多需要使用正性肌力药物并调节血容量以改善心输出量,控制心律失常,同时也需要给予血管加压药物以提高血压、维持血流动力学稳定、改善脏器灌注。应该使用能到达目标血压的最低剂量的血管加压药物。问题2:心源性休克患者如何调节血管加压药物的剂量?推荐意见2:去甲肾上腺素以低剂量［0.1|ug/(kg・min)］开始,根据需要每5~10min调整一次,逐渐增加剂量以使MAP到达65~70mmHg。如果去甲肾上腺素加到大剂量［超过2|jg/（kg・min)］MAP仍不能达标,那么应考虑进一步提高心输出量的治疗,必要时使用机械循环支持。（证据水平高,强推荐)问题3:右心衰竭相关的心源性休克患者如何选择血管加压药物?推荐意见3:右心衰竭相关的心源性休克可使用去甲肾上腺素或血管加压素维持患者血压。(证据水平中,中推荐）对于右心衰竭导致的血流动力学不稳定,血管加压药物的疗效有限。去甲肾上腺素可通过改善两个心室收缩的相互作用、增加冠状动脉灌注压来改善全身血流动力学、改善心脑和其他组织器官的灌注,且不增加肺血管阻力。血管加压素用于急性右心衰竭目前缺乏临床数据,但其不增加肺动脉压力,右心衰竭期间可以使用。问题4平受体阻滞剂或钙通道拮抗剂过量相关的心源性休克患者如何选择血管加压药物?推荐意见4:对0受体阻滞剂或钙通道拮抗剂过量相关的心源性休克,治疗应基于具体的病理生理学类型。(证据水平低,中推荐)治疗应基于早期的循环监测。应特别注意从血管扩张性休克到心源性或混合性休克的潜在演变,还应考虑诸如主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜氧合(ECMO)等特定方法的使用。钙通道拮抗剂:建议在出现血管扩张性休克或尚未评估心脏收缩功能时先使用去甲肾上腺素来提高血压,也可使用肾上腺素以增加心肌收缩力和心率；不建议使用多巴胺,不推荐单独使用血管加压素。B受体阻滞剂：通常表现为心源性休克(心动过缓和室内传导阻滞）,应同时使用血管加压药物、钙剂和高剂量胰岛素等联合治疗以维持血压,而不是只使用血管加压药物。问题5:梗阻性休克患者如何选择血管加压药物?推荐意见5:如果梗阻性休克患者对治疗原发病的反响不佳,应使用血管加压药物,可以考虑的药物包括去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺。（证据水平低,中推荐）对于梗阻性休克患者,可过渡性使用血管加压药物以保持脑和心脏等重要器官的灌注,直到确定的治疗方法开始起效。与严重肺栓塞有关的研究中涉及了去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺等,而使用这些药物的前提是进行了溶栓治疗解除梗阻。问题6:对于肥厚梗阻性心肌病或左室流出道梗阻的患者是否可以使用血管加压药物?推荐意见6:对于患有或疑似肥厚梗阻性心肌病或左室流出道梗阻的患者,应防止使用正性肌力药物,如果休克严重、濒临死亡,可考虑使用血管加压药物。(证据水平低,中推荐)目前涉及到此问题的研究只有个案报告,可使用的药物包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺。问题7:使用血管加压药物时的血压管理目标是什么?推荐意见7:在所有类型的休克中,MAP目标至少为65mmHg;较高血压目标在特定患者能减少急性肾损伤,但可能会增加快速心律失常的风险,临床医生须在二者间权衡利弊。(证据水平高,强推荐)休克的本质是微循环衰竭,在制定目标血压时需要以微循环改善为导向。尿量、皮肤花斑、神志状态是简单易得的微循环监测指标,乳酸清除率和近红外光谱等方法或能提供较精确的复苏终点。问题8:血管加压药物何时可以撤除?推荐意见8:当患者的原发疾病改善、血流动力学稳定,并对机体灌注状态进行全面评估之后,开始进行血管加压药物的撤除。如果血流动力学稳定,所有儿茶酚胺类药物均可以每隔5~10min调整一次剂量;血管加压素的调整周期可能需要延长到每隔1075min。(证据水平中,强推荐)问题9:对于正在接受几种不同血管加压药物治疗的患者,如何决定首先停用哪种药物?推荐意见9:对于那些正在接受几种不同血管加压药物治疗的患者,需根据多种因素决定首先停用哪种药物。(证据水平中,强推荐)首要原那么是先停用那些已对患者造成明显药物相关不良反响的药物。如果一个心输出量减少的患者正在使用多巴胺和去氧肾上腺素,那么先停用去氧肾上腺素,因其减少心输出量,而多巴胺那么可能增加心输出Mo第二个要考虑的因素是先停用那些非一线的、不常用的药物。例如,如果患者正在接受血管加压素、去氧肾上腺素和去甲肾上腺素的治疗,并且准备好停用血管加压药物,那么应先停用去氧肾上腺素,然后再停用血管加压素,最后是甲肾上腺素。第三个要考虑的因素是每个患者对不同血管加压药物的反响。例如,某患者使用去甲肾上腺素后血压升高不明显,但加用多巴胺后患者的MAP明显改善,这种情况下,临床医生应该首先减量去甲肾上腺素。问题10:血管加压药物如何撤除?推荐意见10:血管加压药需要根据一定的步骤进行撤药(证据水平中,强推荐)首先,要确保患者具有稳定的血液动力学状态,当血压持续高于MAP目标时,在对机体灌注状态进行全面评估后,开始撤药。第二,如果患者接受的血管加压药物不止一种,应决定先撤除的药物。第三,将监护仪的报警范围调小,以增加敏感度,如将MAP报警参数调整为65〜70mmHg。第四,在血管加压药物滴定过程中应保证足够的观察时间,将有助于减少MAP较大幅度的波动(儿茶酚胺类间隔5~10min,血管加压素至少间隔10~15min)。第五,同时监测其他灌注指标如心率、中心静脉血氧饱和度、以及尿量等,综合评估;心率增加可能是对撤药不耐受的代偿性反响,提示需要减慢撤药速度以防随后的低血压。最后,停用血管加压药物后,需要密切监测患者血流动力学和灌注指标,并使用较窄