康复科病历诊疗计划

康复医学科康复科病历诊疗计划规范书写·科学评定·精准计划·闭环质控2026年9月内容导览01病历规范康复病历书写的基本框架与核心要求02康复评定三阶段评定的标准化流程与量表体系03诊疗计划从评定到个性化治疗方案的制定路径04质控闭环病历质控体系与持续改进机制病历规范以功能障碍为中心康复病历是功能评定的病历，是综合评估的病历01康复病历的特殊定位临床专科病历以疾病为中心，康复病历以功能障碍为中心，这一根本区别确立了康复病历的核心特征。vs康复病历记录的是"功能"而非单纯的"病灶"临床专科病历以疾病为中心康复病历以功能障碍为中心病历载体文字、符号、图表、影像及量表等多种形式四大属性功能评定的病历综合评估的病历跨科性评估的病历医学模式基于生物-心理-社会模式在ICF框架下实现全人管理书写原则客观、真实、准确、及时、完整、规范标准框架与ICF四维度结构化是标准化的第一步，ICF是打通各病历的统一语言标准框架6项基本信息康复诊断功能评估治疗处方阶段性评估出院总结身体结构身体功能活动参与外加环境与个人因素24小时内完成入院记录8小时内完成首次病程记录每30天一次阶段小结主诉与现病史书写要点康复病历的主诉与现病史须始终围绕

功能障碍

展开，而非单纯描述疾病。主主诉规范≤20字须含症状、部位、功能障碍持续时间及对生活的影响常见错误将诊断当主诉（如"脑梗死后3个月"）；笼统使用"功能障碍"现现病史七要素七要素起病情况→功能特点→并发症→临床诊疗经过→康复治疗经过→生活影响→就诊目的康复治疗经过须注明接受过PT、OT、ST的具体项目、频次与疗效康复评定无评定，不康复初期、中期、末期三阶段闭环贯穿全程02三阶段评定的时间轴中期评定可多次进行；功能改善率低于预期时须重新调整方案三阶段相互衔接，形成"评估-干预-再评估"的闭环管理入院后48小时内初期评定建立功能基线确定康复目标与计划治疗2-4周中期评定对比基线数据调整干预方案治疗结束前1周末期评定总结疗效制定出院与随访计划核心评定量表体系量表选择须依功能障碍类型而定，保证评估结果可量化、可对比。量表评分范围评估对象FIM18-126分功能独立性，涵盖ADL与认知Barthel指数0-100分日常生活活动能力，10项MMSE0-30分认知功能筛查Brunnstrom分期Ⅰ-Ⅵ期脑卒中运动功能恢复阶段VAS0-10分疼痛程度量化Barthel指数60分以下

提示需加强基础生活能力训练平衡评估可选用

Berg量表（0-56分）

或

TUG测试动态评估频率与闭环闭环原则：评估-干预-再评估-调整方案，评估结果与干预方案匹配度应达

100%急急性期（病程≤2周）评估频率每

3天

评估1次监测重点重点监测生命体征与并发症亚亚急性期（2-8周）评估频率每周

评估1次监测重点关注功能进步速率与训练适应性恢恢复期（≥8周）评估频率每

2周

评估1次监测重点侧重目标达成度与社区回归准备诊疗计划一人一策评估、制定、实施、反馈四步闭环03诊疗计划四步闭环诊疗计划遵循评估→制定→实施→反馈与调整四步路径，强调动态迭代01评估→02制定→03实施→04反馈与调整路径要"活"，随着康复进展不断调整，而非千篇一律套用住院第1天流程采集病史与体格检查上级查房入院康复评定完善检查确定初步方案入径管理符合标准者填写入径申请表不符合者另制个性化方案脑卒中恢复期标准住院日为21-28天变异管理合并再出血、检查异常需复查、既往疾病加重等情况，须退出路径并记录原因。多学科团队协作配置康复诊疗的复杂性决定了单一学科无法满足需求，须以康复医师为核心构建

MDT

团队团队构成核心成员康复医师、物理治疗师（PT）、作业治疗师（OT）、言语治疗师（ST）、康复护士扩展成员心理师、营养师、假肢矫形器师等配比与协作标准项目标准康复医师每10张床位≥1.5名治疗师每10张床位≥5名护士每10张床位≥3名MDT会诊响应时间≤24小时亚专业覆盖率100%治疗方案的分阶段构成治疗模块核心模块运动疗法（关节活动度、肌力、平衡、步行）、作业疗法（ADL、认知）、言语治疗辅助模块物理因子治疗、中医康复（针灸、推拿）、药物（抗血小板、改善循环）分阶段推进1-2周以运动与作业疗法为主3-4周增加言语治疗5-8周持续综合训练9-12周逐渐减少频次知情同意：有创或高风险治疗前，须记录风险告知并签署知情同意书以脑梗死恢复期为例，治疗方案由多模块组合，并随周次分阶段推进质控闭环规范落地靠质控三级评分标准与持续改进机制04病历质控体系与三级评分病历质量控制采用甲、乙、丙三级评分标准，责任分工明确。部门质控职责医务科制度制定、监督执行、数据分析康复科路径制定、人员培训、动态调整护理部护理路径细则、操作规范、质量检查质控科指标评价、效果评估、追踪改进奖惩标准乙级病历扣罚责任人

100元/份·丙级病历扣罚

300元/份评价指标治愈率、住院日、费用、功能改善率、患者满意度多维度标准化推进与新趋势当前康复病历普遍存在格式不统一、重点不突出的问题，标准化是核心方向。更新机制：指南每

2年修订一次；电子档案保存期不少于

3年，肿瘤与脑损伤病例长期保存。数据标准化应用

ICF分类工具实现病历数据标准化，支撑质控提升与医保支付优化。人群细化儿童康复病历规范化受关注，涵盖视力、听力语言、