冠心病的超声诊断课件

超声心动图教学冠心病的超声诊断从病理认知到临床实战的超声心动图教学汇报人超声科教学组日期2026年课程导览01病理基础冠心病病理与超声诊断原理02诊断核心节段性室壁运动分析与评分03技术进阶负荷超声、心肌造影与AI辅助04临床实战典型并发症病例超声解读01病理基础看懂病理，才能读懂图像从冠状动脉粥样硬化到心肌缺血坏死的超声逻辑冠心病病理机制冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄或阻塞，引发心肌缺血缺氧甚至坏死斑块从「稳定」到「易损」，是冠心病从慢性走向急性的转折点斑块形成脂以胆固醇为主的脂质沉积于动脉内膜，伴内膜细胞增生，形成粥样硬化斑块，使管腔狭窄斑块进展破斑块破溃、表面出血或血栓形成、内部出血及血肿，构成冠心病急性事件的病理基础好发部位位依次为左前降支、右冠状动脉、左回旋支及左主干，多位于近心端分叉处左前降支右冠状动脉左回旋支左主干严重后果梗管腔闭塞、血流阻断，局部心肌缺血坏死即发生急性心肌梗死急性心肌梗死冠脉循环与缺血原理心脏的血液供应来自左右冠状动脉，大部分静脉血经冠状静脉窦回流入右心房，形成冠脉循环。心肌已接近“满负荷摄氧”，只能靠增加血流量来应对需求冠脉循环核心机制极限摄氧静息时冠脉血流量约占心输出量5%血流储备冠脉可扩张，血流量增至静息4–5倍（CFR）缺血本质供血与需氧失衡，血流不能满足代谢需要心肌缺血三大影响因素冠脉狭窄程度斑块大小与位置冠脉血流量减少储备能力下降侧支循环建立代偿能力数据支撑65%–75%心肌摄氧率10%–25%其他组织CFR冠脉血流储备满负荷摄氧，只能靠增加血流量来应对需求超声诊断的原理与范围心脏超声无创无辐射实时显示心脏结构运动，像给心脏拍一部“动态电影”—对冠心病主要观察三个方面常用胸骨旁左室长轴、系列短轴切面及心尖四腔、两腔、长轴切面，按供血区域划分室壁节段。超声看的是血管堵塞的“后果”，冠脉造影看的是“血管本身”，两者相辅相成—检查手段互补看“墙壁”运动室壁运动分析是诊断冠心病的灵魂，寻找哪个节段在“偷懒”，反向推断供血血管病变。看“水泵”功能评估左室射血分数（LVEF），正常值>55%，心梗后可显著降低，是心衰风险与预后关键。看“并发症”识别心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂、室壁瘤、附壁血栓等心梗“次生灾害”。02诊断核心室壁运动是诊断的灵魂17节段划分、运动评分与冠脉定位的对应关系左心室17节段划分17节段法是"谁供血、谁偷懒"定位的地图长长轴方向三段基底段二尖瓣瓣环水平至乳头肌尖端中间段乳头肌尖端至乳头肌根部心尖段乳头肌根部以下，至心尖短短轴方向分区基中段基底段与中间段各分：前间隔、前壁、侧壁、后壁、下壁、后间隔心尖段心尖段分为：室间隔、前壁、侧壁、下壁切不同切面对应节段胸骨旁长轴前间隔与左室后壁心尖四腔后间隔与左室侧壁心尖两腔左室前壁与下壁冠脉供血与节段对应节段运动异常是"定位线索"，联合心电图与酶学可优化诊断准确性心脏三大主要冠脉对应不同心肌供血节段，识别特定节段运动异常即可反向定位病变血管前降支LAD供血前间隔、前壁、心尖部异常提示前壁及心尖运动异常左回旋支LCX供血侧壁、部分后壁异常提示侧壁运动异常右冠脉RCA供血下壁、后间隔异常提示下壁、后间隔运动异常室壁运动异常类型运动减弱收缩幅度

2-4mm，收缩无力不运动收缩幅度

<2mm，几乎不收缩矛盾运动收缩期室壁反而向外膨出，与正常节段方向相反室壁瘤样运动室壁变薄，收缩期运动方向与正常心肌相反，有明显转折点正常室壁运动

>5mm、收缩期增厚率

>25%

是判断异常的分界线心肌缺血还可表现为收缩期室壁增厚率减低或不增厚，而正常心肌常见代偿性运动幅度增强室壁运动评分法评分法把"目测"变成"数据"，是超声报告规范化的关键一步运动状态记分运动增强0分运动正常1分运动减弱2分不运动3分矛盾运动4分室壁瘤5分室壁运动指数所有节段记分之和

÷

所观察节段总数临床意义指数越高提示心肌受累范围越大，对预后判断与用药决策有重要作用03技术进阶从结构到功能，从人工到智能负荷超声、心肌造影与AI辅助诊断的新进展负荷超声心动图负荷超声心动图通过运动或药物负荷诱发心肌缺血，比较静息与负荷状态室壁运动变化，评估冠脉是否显著狭窄。负荷超声让"静息时看不见的缺血"在负荷下现形，提升无创诊断敏感性因技术原理机制负荷状态下狭窄冠脉供血区出现可逆的节段性运动异常药药物负荷应用国内已应用瑞加诺生药物负荷，通过血管扩张形成窃血表现实现诊断用适用场景诊断胸痛发作时检出可逆节段性运动异常，可证实不稳定型心绞痛诊断例首例应用案例42岁男性患者反复胸闷胸痛1月余，CAG干预后行瑞加诺生负荷超声，结果显示冠脉血流储备明显减低，为后续治疗提供关键依据心肌超声造影心肌声学造影（MCE）能在

微循环水平

实时观察心肌及心内膜下灌注，是评价心肌微循环的新技术。—心肌声学造影MCE微微循环水平微血管可清晰显示直径

<100μm

的微血管灌注实时判断

心肌血流灌注影常用造影剂SonoVue左心声学造影常用

SonoVue（声诺维）评估可精确评估

左室容积与LVEF核核心价值PCI术后大血管虽已开通，但部分患者

微循环功能受损、症状改善不明显评估MCE可评估微循环

完整性与功能状态，为预后提供关键依据冠脉造影看“大血管通不通”，MCE看“微循环血流好不好”，两者缺一不可AI辅助诊断新进展2026年4月JACC报道，梅奥诊所开发深度学习模型，通过常规超声心动图视频预测阻塞性冠心病，分析5094名

患者数据。AI超声模型（AUC0.77）优于传统危险因素模型（AUC0.74）对比项AI超声模型传统危险因素模型AUC值0.770.74关键发现加入年龄、血压、血脂等传统危险因素后，AI模型性能并未明显提升临床意义未来普通心脏彩超不仅能看结构，还可能直接筛查冠心病风险，提升基层早期发现能力超声心动图正从"看结构"迈向"AI直接筛查冠脉狭窄"，传统影像焕发新价值04临床实战在病例中锤炼诊断眼光心梗并发症的超声识别与鉴别要点典型心梗超声表现58岁男性急性心肌梗死患者，超声检查呈现典型缺血与梗死表现节段运动异常是心梗的直接证据，联合心电图可更可靠定位病变梗死区节段运动异常胸骨旁左室长轴可见室壁运动异常节段，收缩期室壁增厚率明显减低或消失急性心梗早期梗死区心肌回声减弱，陈旧性心梗局部室壁回声增高心功能下降<50%梗死区局部心功能明显降低，心梗范围较大时出现整体左心功能下降LVEF可显著下降至<50%，是评估心衰风险与预后的关键指标室壁瘤超声鉴别假性室壁瘤由梗死心肌穿孔后心包与血栓包裹形成，破裂风险高，需及时外科干预。真性室壁瘤局部室壁

变薄、回声增强、向外膨出收缩期运动消失或

反常运动常见于陈旧性心梗

室间隔基底部假性室壁瘤左室腔外

无回声腔，左室壁连续性中断形成

狭窄孔（瓶颈样囊腔）多由

右冠脉阻塞

所致，常位于左室后壁或后侧壁真性瘤“口宽”，假性瘤“颈窄”，形态学差异是鉴别关键室间隔穿孔与心脏破裂心肌梗死并发症中，室间隔穿孔与心脏破裂致死率高，超声可快速明确诊断室间隔穿孔肌部室间隔回声连续性中断或呈隧道样缺损，边缘不整齐缺损大小随心动周期变化，收缩期增大可达舒张期的

2-3倍CDFI可见收缩期左向右多色镶嵌血流分流，伴左室、右室扩大心脏破裂左室游离壁破裂发生率

1%-3%，是最危急并发症超声可发现心包积液（血液）和破口位置心脏破裂占院内急性心梗总死亡人数的

15.8%-30%穿孔看“分流”，破裂看“积液”，超声是急危重症的床边侦察兵乳头肌断裂与附壁血栓乳头肌断裂与附壁血栓是心梗后常见并发症，超声特征鲜明，有助于及时干预。乳头肌断裂断裂乳头肌连于腱索，随心动周期在左房与左室间来回运动，呈

"甩鞭样"运动二尖瓣叶连枷样运动：收缩期脱入左房、舒张期进入左室，运动幅度大左房、左室扩大，CDFI显示收缩期二尖瓣重度反流附壁