骨科加速康复外科中国指南2025

骨科加速康复外科中国指南2025一、总则1.1定义与目的骨科加速康复外科（ERAS）是指基于循证医学证据，通过多学科协作优化围手术期管理流程，减少手术应激反应与并发症，缩短住院时间，降低医疗费用，加速患者功能恢复的一系列标准化措施。本指南为中华医学会骨科学分会加速康复外科学组基于2019版《中国骨科加速康复外科指南》，结合2019-2024年国内外高等级循证证据修订，旨在规范中国骨科ERAS临床实践，统一诊疗标准，提升骨科手术患者预后质量。1.2推荐说明本指南推荐强度分为两级：A级（强推荐，明确获益大于风险，临床应常规实施）；B级（弱推荐，获益大于风险，可根据临床具体情况选择实施）。证据等级分为三级：1级（高质量随机对照研究Meta分析、大样本多中心队列研究）；2级（中等质量随机对照研究、中等样本队列研究）；3级（低质量研究、多学科专家共识）。二、术前管理2.1健康教育与心理干预58%~72%的骨科择期手术患者存在不同程度术前焦虑，焦虑可提升术后疼痛敏感性，增加阿片类药物用量，延长住院时间1~2天。推荐术前1~3天由ERAS专科护士完成一对一健康教育，告知ERAS实施流程、术后功能锻炼方法、出院标准与随访计划，缓解患者焦虑情绪，可降低术前焦虑评分20%~30%，A级推荐，1级证据。2.2合并症评估与优化（1）营养管理骨科择期大手术（关节置换、脊柱融合、髋部骨折）术前营养不良发生率为21%~38%，营养不良可使术后切口感染、不愈合、深静脉血栓（VTE）发生率升高2~3倍，延长住院时间3天以上。推荐所有骨科手术患者术前采用NRS2002量表完成营养筛查，NRS2002≥3分定义为存在营养不良风险，术前1~2周给予营养干预，每日口服补充400~600kcal蛋白质与能量，血清白蛋白<30g/L者，补充人血白蛋白至>35g/L再开展择期手术，A级推荐，1级证据。（2）血糖管理骨科择期手术患者糖尿病患病率为18%~25%，术前高血糖可使术后感染发生率升高2.7倍。推荐术前将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在<8%，HbA1c>9%者建议推迟择期手术，优先优化血糖控制，A级推荐，1级证据；年龄≥80岁、合并严重终末期疾病者可放宽至HbA1c<9%，B级推荐，2级证据。（3）心血管管理采用ASA分级完成术前心血管风险评估，ASA≥3级者请心血管内科协助优化管理。对于接受双联抗血小板治疗的冠脉支架植入术后患者，支架植入12个月以内者推荐维持阿司匹林治疗，氯吡格雷根据血栓风险调整：低血栓风险者术前停用氯吡格雷5~7天，高血栓风险者不停用氯吡格雷，优先选择区域阻滞麻醉完成手术，不推荐常规停用阿司匹林，A级推荐，2级证据。（4）戒烟戒酒管理术前戒烟≥4周可降低术后肺部并发症发生率48%，降低切口感染发生率52%。推荐择期手术患者术前戒烟至少2周，优先戒烟4周，戒酒至少1周，A级推荐，1级证据。2.3血栓风险分层与预预防所有骨科手术患者术前采用Caprini血栓风险评分分层：①低危（0~1分）：尽早活动，不推荐药物预防；②中危（2分）：物理预防（间歇充气加压装置IPC）联合低剂量低分子肝素；③高危（3~4分）：药物预防联合物理预防；④极高危（≥5分）：药物预防联合物理预防，A级推荐，1级证据。2.4禁食禁饮与碳水化合物加载无胃肠动力障碍的择期骨科手术患者，推荐术前6小时禁止固体食物，术前2小时禁止清流质，术前2小时给予400ml12.5%碳水化合物饮料口服，可减少术前饥饿、焦虑，降低术后胰岛素抵抗发生率27%，缩短住院时间0.8~1.2天，A级推荐，1级证据；仅对于胃排空障碍、胃食管反流、肠梗阻患者延长禁食禁饮时间，B级推荐，2级证据。2.5术前预镇痛术前30分钟~1小时口服选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布400mg），可抑制中枢敏感化，减少术后阿片类药物用量20%~30%，A级推荐，1级证据。三、术中管理3.1麻醉与镇痛管理优先选择超声引导下外周神经阻滞联合全身麻醉，相比单纯全身麻醉，可减少阿片类药物用量40%~60%，降低术后恶心呕吐发生率，缩短苏醒时间，有利于早期活动。全膝关节置换术优先选择收肌管阻滞，对股四头肌肌力影响小于股神经阻滞，更利于早期功能锻炼，A级推荐，1级证据。3.2体温管理骨科大手术术中低体温发生率为50%~75%，低体温可增加术中出血量10%~20%，增加切口感染、心律失常发生率。推荐术中维持核心体温在36℃~37.5℃，常规采用充气式升温毯主动保温，静脉输注液体加温至37℃，A级推荐，1级证据。3.3液体管理推荐采用限制性目标导向液体管理，成人术中晶体液输入量维持在1~2ml/(kg·h)，70kg成人总输入量不超过2000ml，避免大量输注生理盐水，优先选择平衡晶体液，根据每搏量变异度（SVV）调整补液量，维持平均动脉压波动在基础值的±20%以内。限制性液体管理可减少术后肠道水肿、心肺并发症，缩短住院时间1天，A级推荐，1级证据。3.4血液管理推荐所有骨科大手术（关节置换、脊柱手术、骨盆骨折）常规应用氨甲环酸，切皮前10分钟给予10mg/kg氨甲环酸静脉滴注，或联合局部应用1g氨甲环酸浸泡切口，可减少总出血量30%~50%，降低输血率从15%~20%降至3%~5%，不增加VTE发生风险，A级推荐，1级证据。术前血红蛋白<100g/L者，推荐术前补充铁剂联合促红细胞生成素，减少术中异体输血需求，A级推荐，2级证据。3.5切口与引流管管理推荐术前30~60分钟静脉输注预防性抗生素，保证切口切开时血药浓度达标。清洁骨科手术不推荐常规放置引流管，放置引流者术后24小时内必须拔除，相比延迟拔除，可减少术后疼痛，促进早期活动，不增加切口感染发生率，A级推荐，1级证据。推荐采用可吸收线皮内缝合切口，无需拆线，利于早期出院，A级推荐，1级证据。四、术后管理4.1多模式镇痛术后维持多模式镇痛方案，以非阿片类药物为基础，推荐对乙酰氨基酚联合选择性COX-2抑制剂口服，根据疼痛程度加用阿片类药物仅作为爆发痛补救，维持静息NRS疼痛评分≤3分。多模式镇痛可降低阿片类药物相关不良反应（恶心呕吐、呼吸抑制、便秘）发生率40%以上，A级推荐，1级证据；持续中重度疼痛患者可采用连续外周神经阻滞镇痛48小时，利于早期功能锻炼，A级推荐，2级证据。4.2术后恶心呕吐（PONV）管理对于PONV高危患者（女性、非吸烟、既往PONV史、术后阿片用量>10mg吗啡当量），推荐麻醉诱导后联合应用5-HT₃受体拮抗剂+地塞米松预防，可降低PONV发生率50%以上，A级推荐，1级证据。4.3术后饮食管理无恶心呕吐、神志清楚的患者，术后6小时即可进清流质，术后12~24小时过渡至正常饮食，无需等待肛门排气。早期进食可促进肠道功能恢复，减少术后感染，缩短住院时间，A级推荐，1级证据。4.4尿管管理择期髋膝关节置换术推荐手术结束后6小时内拔除尿管，脊柱手术推荐术后24小时内拔除尿管，仅对于尿潴留高危患者保留尿管超过24小时。早期拔除尿管可减少尿路感染发生率40%，促进早期下床活动，A级推荐，1级证据。4.5早期功能锻炼推荐术后当天在床上坐起，进行踝泵运动、肌肉等长收缩训练，术后6~12小时在助行器辅助下下床站立，术后1天开始行走训练，逐渐增加活动量。早期活动可降低VTE发生率30%，降低肺部感染发生率40%，提高术后3个月关节功能评分10%，A级推荐，1级证据。4.6深静脉血栓预防术后继续规范抗凝，对于全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术患者，推荐抗凝疗程为35天；对于脊柱手术、四肢骨折手术高危患者，术后抗凝10~14天。规范延长抗凝可降低症状性VTE发生率62%，不增加大出血风险，A级推荐，1级证据；推荐药物抗凝联合物理预防（IPC、梯度压力弹力袜），进一步提升预防效果，A级推荐，1级证据。4.7血糖管理术后血糖控制目标为4.4~10.0mmol/L，年龄≥75岁、合并严重心脑血管疾病患者可放宽至<12.0mmol/L，优先避免低血糖发生，A级推荐，1级证据。五、常见骨科手术ERAS专项方案5.1全髋/全膝关节置换术推荐术前一站式完成检查与评估，预镇痛联合术前2小时碳水化合物加载，术中超声引导下外周神经阻滞（全髋置换：股神经+坐骨神经阻滞；全膝置换：收肌管阻滞），氨甲环酸静脉+局部联合应用，不常规放置引流，限制性液体管理联合主动保温，术后6小时拔除尿管，术后6小时下床活动，多模式镇痛，术后抗凝35天，符合出院标准后2~3天出院。该方案可将平均住院日从传统的7~10天降至2~3天，30天再入院率<5%，患者满意度>95%，A级推荐，1级证据。5.2老年髋部骨折老年髋部骨折患者1年死亡率约20%~25%，48小时内手术可降低1年死亡率19%，降低术后并发症发生率28%。推荐术前快速完成评估优化，48小时内完成手术，术前常规采用股神经阻滞镇痛，减少阿片类用量，降低呼吸抑制风险，术中常规应用氨甲环酸，主动保温，术后6小时拔除尿管，术后24小时内下床活动，规范抗凝35天，多模式镇痛，A级推荐，1级证据。该方案可将术后1年死亡率降至18%以下，平均住院日从10天降至5天以内。5.3脊柱退行性疾病手术颈椎前路手术、单纯腰椎减压、融合手术，推荐术前不常规肠道准备，术中应用氨甲环酸减少出血，不常规放置引流，放置引流者术后24小时内拔除，术后6小时进食，术后1天下床活动，颈椎前路手术术后6小时即可下床活动，高危患者术后抗凝10~14天，A级推荐，1级证据。该方案可缩短平均住院日2~3天，降低术后肺部感染、深静脉血栓发生率。5.4四肢闭合性骨折推荐术前尽早镇痛，8小时内完成手术，优先选择神经阻滞麻醉，术中应用氨甲环酸减少出血，术后早期开展功能锻炼，减少卧床并发症，促进骨折愈合，A级推荐，2级证据。六、出院标准与长期随访管理6.1出院标准满足以下全部条件即可安排出院：①静息NRS疼痛评分≤3分，口服镇痛药物可良好控制疼痛；②可正常进食固体食物，无持续性恶心呕吐；③可独立完成下床活动，或在助行器辅助下完成行走训练；④无需要住院处理的并发症（如持续发热、切口感染、症状性深静脉血栓、活动性出血等）；⑤患者及家属掌握出院后康复锻炼方法，能够完成家庭护理，A级推荐，1级证据。6.2随访管理推荐出院后2周门诊随访，评估切口愈合情况，调整镇痛与康复方案；术后4周、3个月、6个月、1年门诊随访，评估骨折愈合、关节功能、植骨融合情况，中间随访可采用远程随访（微信、专用APP）完成，减少患者就医成本。推荐建立骨科ERAS患者全程管理档案，追踪康复进程，及时发现并处理远期并发症，B级推荐，2级证据。七