骨质疏松性骨折微创治疗技术指南（2025版）

骨质疏松性骨折微创治疗技术指南（2025版）1适用范围本指南适用于各级医疗机构骨科、微创外科、老年医学科开展骨质疏松性骨折（OsteoporoticFracture,OPF，又称脆性骨折）微创治疗操作，涵盖原发性、继发性骨质疏松症（Osteoporosis,OP）相关低能量脆性骨折的诊断、操作规范、围手术期管理、并发症防治及术后长期管理，供临床医师参考使用。根据2020年中国骨质疏松流行病学调查数据，我国50岁以上人群OP患病率为男性6.9%、女性32.1%，50岁以上人群一生中发生OPF的风险为女性约30%、男性约13%，其中70岁以上OPF患者占比超过60%，微创治疗因创伤小、恢复快已成为OPF的首选治疗方式，本指南基于近年循证医学证据更新形成2025版规范。2术语与定义2.1骨质疏松性骨折指基于骨质疏松症（骨量低下、骨微结构破坏、骨强度降低），低能量损伤（即日常生活中站立高度或更低高度跌倒导致的损伤）即可发生的骨折，符合世界卫生组织（WHO）脆性骨折定义，OPF发生后1年内再骨折风险升高至正常人的5倍，术后1年死亡率约为4.9%-15.6%。2.2微创治疗指在医学影像设备（C形臂X线机、O形臂CT、术中导航、机器人辅助系统等）引导下，经皮穿刺或小切口（切口长度通常≤8cm，较开放手术创伤减少50%以上）完成骨折复位、固定或骨增强的治疗技术，符合加速康复外科（ERAS）理念，具有术中出血少、术后疼痛轻、住院时间短、并发症发生率低的优势。3适应证与禁忌证3.1通用适应证（1）年龄≥50岁，经双能X线吸收法（DXA）或定量CT（QCT）确诊骨质疏松或骨量减少合并脆性骨折；（2）骨折无严重开放性损伤，无绝对开放手术探查指征；（3）全身情况可耐受麻醉与手术，美国麻醉医师协会（ASA）分级≤Ⅲ级，ASAⅣ级经内科调整后可耐受者也可选择；（4）患者及家属同意微创治疗，要求早期功能锻炼。特殊姑息适应证：高龄、全身情况差无法耐受开放手术的不稳定骨折，即使预期生存期＜1年，也可选择微创治疗缓解疼痛、改善生存质量。3.2通用禁忌证（1）绝对禁忌证：凝血功能障碍（INR＞2.0或血小板计数＜50×10^9/L）未纠正；骨折部位活动性感染；全身脓毒血症；严重多器官功能衰竭无法耐受任何有创操作；对植入物材料或骨水泥发生过严重过敏性休克；（2）相对禁忌证：骨折合并严重神经血管断裂损伤需开放探查修复；不稳定骨折经闭合复位无法获得满足功能要求的对位；严重椎体压缩骨折（椎体高度丢失＞75%）合并严重脊柱后凸畸形＞40°需开放矫形；全身情况不稳定未调整。4术前评估与准备4.1骨质量评估（1）骨密度检测：DXA检测腰椎、股骨近端骨密度为诊断金标准，T值≤-2.5SD诊断为骨质疏松，T值≤-2.5SD合并骨折诊断为严重骨质疏松；QCT检测腰椎骨密度适合合并腹主动脉钙化、腰椎退行性变的老年患者，诊断阈值为腰椎骨密度＜80mg/cm³，较DXA灵敏度提高15%-20%，推荐列为OPF术前常规检查。（2）骨转换标志物（BTMs）：术前常规检测Ⅰ型原胶原N端前肽（P1NP）、Ⅰ型胶原C端交联肽（β-CTX），明确骨转换状态，基线水平用于指导术后抗骨质疏松治疗方案选择与疗效监测。4.2影像学评估（1）X线平片：作为骨折初步筛查与分型的基础检查，明确骨折部位、类型、移位程度；（2）CT平扫+三维重建：清晰显示骨折线走行、骨块移位、关节面受累情况，术前规划穿刺路径，评估手术风险；（3）MRI：对于椎体压缩骨折，必须完善MRI检查明确骨折是否为新鲜骨折（骨髓水肿阳性提示发病＜6周），排除肿瘤转移、结核等病理性骨折，同时明确是否合并脊髓神经根受压；对于关节周围骨折，MRI可明确韧带、软骨损伤情况，指导固定方案选择。4.3全身情况准备（1）术前合并症调整：高血压患者血压控制在≤160/100mmHg，糖尿病患者空腹血糖控制在≤8mmol/L、餐后2小时血糖≤11mmol/L；抗凝药物调整：华法林术前停药5天，复查INR＜1.5方可手术；新型口服抗凝药（NOAC）术前停药1-2天（eGFR≥50ml/min/1.73m²停药1天，eGFR30-49ml/min/1.73m²停药2天）；低分子肝素术前停药12-24小时；（2）术前预防性抗生素：切开类微创操作术前30分钟-1小时预防性给予一代头孢菌素，经皮穿刺操作可酌情省略。5各部位OPF微创治疗操作规范5.1骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）OVCF是OPF最常见类型，占所有OPF的40%以上，主流微创技术包括经皮椎体成形术（PVP）、经皮后凸成形术（PKP）、可扩张椎体支架椎体增强术（VBS）。5.1.1操作规范（1）体位：常规采用俯卧位，胸部与双侧髂部垫枕，使脊柱保持过伸位，利用体位复位压缩椎体，复位率可达到30%-50%；（2）穿刺路径：颈椎OVCF采用前外侧入路，避开气管、食管与颈总动脉；胸椎OVCF可选择经椎弓根入路或肋椎关节入路；腰椎OVCF首选经双侧椎弓根入路，单侧穿刺骨水泥分布超过椎体中线、满意覆盖骨折区也可单侧操作；（3）影像引导：推荐常规使用C形臂X线机实时监测，有条件的单位推荐使用O形臂CT或机器人导航引导，文献报道导航引导下骨水泥渗漏率为2.1%-3.2%，较传统C形臂引导的8.5%-10.2%降低约60%；（4）骨水泥注射：聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥为临床首选，拉丝期开始低压分次注射，严格控制注射量：胸椎单节段注射量2-4ml，腰椎单节段注射量3-6ml，不追求骨水泥完全充盈椎体，研究显示注射量＞6ml时，骨水泥渗漏风险升高3.1倍，而疼痛缓解率无显著提升；（5）技术选择：PVP适合轻中度压缩（椎体高度丢失＜1/3）、无明显后凸畸形的新鲜OVCF，操作时间短、费用低；PKP适合中度压缩（1/3＜椎体高度丢失＜2/3）合并轻中度后凸畸形的OVCF，复位效果优于PVP；VBS适合椎体高度丢失＞1/2、预期需要更好恢复椎体高度的患者，其后凸畸形矫正率较PKP高10%-15%，适用于骨密度T值＜-3.0的严重骨质疏松患者。5.1.2注意事项：新鲜OVCF建议发病72小时内完成手术，可显著缩短疼痛缓解时间，降低卧床肺炎、压疮等并发症发生率；一次手术推荐不超过3个节段，避免骨水泥单体大量吸收诱发毒性反应；MRI证实顽固性疼痛伴骨髓水肿的陈旧性OVCF也可手术治疗。5.2骨质疏松性髋部骨折髋部OPF包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折，是OPF中死亡率最高的类型，术后1年死亡率为18%-33%，微创治疗为首选方案。5.2.1股骨颈骨折（1）适应证：GardenⅠ、Ⅱ型稳定型股骨颈骨折，年龄≤75岁预期生存期较长的患者，选择经皮闭合复位空心钉内固定；GardenⅢ、Ⅳ型不稳定骨折，年龄＞75岁患者，选择微创半髋/全髋关节置换。（2）操作规范：经皮空心钉内固定采用仰卧位牵引闭合复位，C形臂引导下经皮穿入3枚直径7.3mm空心螺钉，呈倒三角形分布，螺钉尖端距离股骨头软骨下骨5-10mm，对于骨密度T值＜-3.0的患者，推荐钉道注射1-2ml骨水泥强化，降低螺钉松动退出风险，可将内固定失败率从12.5%降至3.2%；微创直接前入路（DAA）髋关节置换切口长度6-8cm，不切断肌肉，术中出血平均约100-150ml，较传统后入路减少60%，术后脱位率降低约50%，适合老年患者早期下地活动。5.2.2股骨转子间骨折（1）适应证：所有稳定型、不稳定型转子间骨折，无绝对开放手术禁忌者均首选微创经皮髓内钉固定。（2）操作规范：牵引床闭合复位，难复性骨折采用经皮克氏针撬拨复位，避免开放剥离破坏骨折端血运；进针点选择大转子顶点内侧0.5-1.0cm，避免进针点偏外导致大转子劈裂；主钉插入后经皮置入远端锁钉，所有操作均经皮完成，切口总长度不超过5cm；对于不稳定型骨折（AO/OTAA2.3、A3型）、骨密度T值＜-3.0的患者，推荐对头钉钉道进行骨水泥强化，文献报道未强化组内固定切出率为10.2%，强化组降至2.1%，显著降低翻修率；推荐术后24小时内下地部分负重活动，早期活动可降低术后1年死亡率约4.7%。5.3骨质疏松性肱骨近端骨折肱骨近端OPF占所有OPF的10%左右，好发于老年女性摔倒手掌撑地损伤。（1）适应证：NeerⅠ、Ⅱ型骨折，部分无明显肱骨头脱位的三部分骨折，适合微创治疗；全身情况差的高龄四部分骨折也可选择微创经皮固定姑息治疗。（2）操作规范：对于无明显移位的不稳定骨折，可采用经皮克氏针闭合固定，手术创伤小，费用低；对于有移位的骨折，首选微创经皮钢板内固定（MIPO），经三角肌胸大肌间隙入路，做3-5cm小切口，骨膜外放置锁定钢板，不剥离骨折端骨膜，保护肱骨头血运，降低肱骨头坏死风险；对于严重骨质疏松患者，推荐锁定螺钉钉道骨水泥强化，可将螺钉松动率从18.7%降至4.2%，术后优良率提升至88%以上；适合反肩关节置换的四部分骨折，也可选择微创三角肌入路完成置换，创伤较开放手术显著降低，术后功能恢复更快。5.4骨质疏松性桡骨远端骨折桡骨远端OPF是50-70岁人群最常见的OPF，占所有OPF的18%左右。（1）适应证：闭合复位后关节面移位＞2mm、掌倾角改变＞15°的不稳定型桡骨远端骨折，适合微创治疗。（2）操作规范：对于轻度移位的不稳定骨折，可采用经皮克氏针固定联合外固定架治疗，适合全身情况差的高龄患者；对于关节面移位明显的骨折，首选掌侧微创MIPO锁定钢板固定，切口长度2-3cm，不损伤伸肌腱，术后可早期功能锻炼；对于严重骨质疏松患者，推荐采用锚定式锁定钢板或钉道骨水泥强化，可将术后再移位率从12.5%降至3.1%，术后1年腕关节功能优良率达到89%，显著高于保守治疗的64%。5.5其他部位OPF对于骨质疏松性踝部骨折、胫骨平台骨折、髋臼骨折，只要闭合复位可获得满意对位，均可以选择经皮复位内固定、经皮骨水泥增强等微创技术，相较于开放手术可降低感染率40%以上，缩短住院时间2-3天。6并发症防治6.1骨水泥渗漏是椎体增强术最常见的并发症，PVP渗漏率为4%-15%，PKP/VBS渗漏率为1%-8%，90%以上渗漏无临床症状，无需特殊处理；少数渗漏入椎管、椎间孔压迫脊髓神经根出现进行性疼痛、肌力下降者，需急诊行经皮减压或开放减压取出骨水泥。预防要点：穿刺到位后确认未穿破椎体皮质，分次低压注射，实时影像监测，严格控制注射量，避免追求完全充盈。6.2骨水泥反应综合征发生率为0.5%-1%，主要表现为术中注射骨水泥后出现低血压、低氧血症，严重者可出现心搏骤停，高危因素为多节段手术、严重心肺疾病患者。预防：分次注射控制骨水泥入血量，术中持续监测生命体征，备升压药、糖皮质激素；处理：立即给予快速补液、升压、吸氧，严重者行心肺复苏。6.3术后邻椎再骨折OVCF微创术后1年邻椎再骨折发生率为10%-15%，其中约40%为手术相关力学改变导致，60%为骨质疏松本身进展导致，危险因素包括严重骨质疏松（T＜-3.0SD）、骨水泥渗漏入椎间盘、术前多发椎体压缩骨折。预防要点：术后规范抗骨质疏松治疗，避免过早过度弯腰负重，骨水泥注射避免漏入椎间盘。6.4内固定相关并发症包括螺钉松动、切出、骨折再移位，总体发生率为5%-10%，主要危险因素为严重骨质疏松、未行钉道强化。预防要点：对于T＜-2.5SD的患者常规行钉道骨水泥强化，选择锁定固定系统，合适长度与直径的内固定，术后根据骨质情况指导逐步负重。6.5深静脉血栓与肺栓塞DVT发生率约为3%-5%，肺栓塞发生率不到1%，但死亡率高达30%以上，预防：术前评估血栓风险，中高风险患者术前常规穿戴弹力袜，术后12-24小时开始规范抗凝，持续抗凝4-6周，早期下床活动。7术后长期抗骨质疏松治疗OPF患者术后骨折愈合后，再发骨折风险较普通骨质疏松患者升高5倍，规范抗骨质疏松治疗可降低再发骨折风险约60%，是微创治疗不可分割的核心部分，绝非手术结束治疗即完成。7.1基础治疗推荐所有OPF患者每日摄入元素钙1000-1200mg，饮食摄入不足者补充钙剂，推荐优先选择碳酸钙；每日补充维生素D800-1000IU，维持血清25(OH)D水平≥75nmol/L（30ng/ml），不足者可增加剂量至1200-1600IU/天。7.2抗骨质疏松药物治疗（1）抑制骨吸收药物：双膦酸盐，唑来膦酸5mg每年静脉滴注1次，阿仑膦酸钠70mg每周口服1次，eGFR＜35ml/min/1.73m²禁用；可降低椎体再骨折风险约35%，非椎体骨折风险约20%；地舒单抗60mg每6个月皮下注射1次，不受肾功能影响，适合肾功能不全老年患者，可降低椎体骨折风险68%，髋部骨折风险40%。（2）促进骨形成药物：特立帕肽20μg每日皮下注射，总疗程不超过2年，适合严重骨质疏松、多发OPF患者，可降低椎体骨折风险65%，非椎体骨折风险50%；罗莫珠单抗210mg每4周皮下注射1次，疗程1年，之后序贯抑制骨吸收药物，可快速提升骨密度，降低骨折风险，适合极高骨折风险的OPF患者。7.3监测与疗程每3-6个月复查骨转换标志物，抗骨吸收治疗有效者β-CTX下降≥30%，促进骨形成治疗有效者P1NP显著升高；