肺动脉高压诊疗指南（2025版）

肺动脉高压诊疗指南（2025版）一、定义与分类1.1定义肺动脉高压（PH）是指多种病因导致肺血管阻力进行性升高，肺动脉平均压（mPAP）静息状态下≥25mmHg的血流动力学异常，属于进行性进展的肺血管疾病，可继发右心室负荷增加、右心功能不全甚至死亡。修正第六次世界卫生组织（WHO）肺动脉高压会议标准，本指南明确：毛细血管前PH定义为mPAP≥25mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg，肺血管阻力（PVR）≥3Wood单位（WU）；毛细血管后PH定义为mPAP≥25mmHg，PCWP＞15mmHg，进一步根据PVR分为孤立性毛细血管后PH（PVR＜3WU）和混合性毛细血管后PH（PVR≥3WU）。1.2临床分类本指南在2022年ESC/ERS指南分类基础上优化调整，分为5大类：1.第一大类：动脉性肺动脉高压（PAH）：包括特发性PAH（IPAH）、遗传性PAH（BMPR2、ALK1等基因突变致病）、药物和毒素诱导PAH、相关因素相关PAH（结缔组织病、HIV感染、先天性门脉高压、血吸虫病等），新增儿童期PAH单独亚组区分成人诊疗路径。2.第二大类：左心疾病相关性肺动脉高压（PH-LHD）：占PH人群的65%~75%，为临床最常见PH类型，包括心力衰竭（射血分数降低、保留、轻度降低心力衰竭）、瓣膜性心脏病、先天性/获得性左心流出道/流入道梗阻。3.第三大类：肺部疾病和/或低氧相关性肺动脉高压（PH-LD）：占PH人群的10%~15%，包括慢性阻塞性肺疾病（COPD，发生率约10%~30%，重度COPD可达40%）、间质性肺疾病（ILD，特发性肺纤维化合并PH发生率约30%~50%）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA，中重度OSA合并PH发生率约15%~20%）、慢性高原病、肺发育异常疾病。4.第四大类：慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：为急性肺栓塞后血栓未完全溶解、机化阻塞肺动脉导致的PH，急性肺栓塞后2年CTEPH累积发生率约0.1%~5.8%，无抗凝禁忌者可通过肺动脉内膜剥脱术根治。5.第五大类：病因未明多因素机制PH：包括血液系统疾病（慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病）、系统性疾病（结节病、血管炎）、代谢性疾病（糖原贮积病、甲状腺疾病）、其他（肿瘤压迫、纵隔纤维化、慢性肾功能不全）。二、流行病学全球PH整体患病率约为15~50/100万人口，其中PAH患病率约为5~15/100万人口，PH-LHD、PH-LD因基础疾病发病率升高，近年患病率呈逐年上升趋势，我国60岁以上人群PH患病率约为1.2%，其中70%为PH-LHD。CTEPH在我国急性肺栓塞幸存者中发病率约3.2%，高于欧美国家平均水平，可能与筛查意识不足有关。PAH中位发病年龄从2010年的36岁升高至2025年的52岁，老龄化趋势明显，女性IPAH发病率约为男性的2.1倍，遗传性PAH女性占比可达70%以上。三、诊断与风险分层3.1诊断流程PH早期症状缺乏特异性，约75%患者确诊时已属WHO功能分级（WHO-FC）Ⅲ~Ⅳ级，本指南推荐“疑诊-筛查-确诊-分类-风险分层”五步诊断流程：1.疑诊：存在以下表现者需高度疑诊PH：①活动后呼吸困难、乏力、胸痛、晕厥；②体征提示右心负荷增加：颈静脉怒张、肺动脉瓣第二心音亢进分裂、三尖瓣反流杂音、下肢水肿；③危险因素暴露：结缔组织病病史、家族PH史、先天性心脏病、溶血性疾病、减肥药/中枢兴奋剂服用史、慢性肺部疾病、左心疾病、静脉血栓栓塞史。2.筛查：疑诊患者首选经胸多普勒超声心动图（TTE）检查，基于三尖瓣反流峰值流速（TRV）结合其他超声征象估测肺动脉收缩压（sPAP）：①TRV≤2.8m/s，无其他PH相关超声征象，PH概率低（＜5%），暂不进一步检查；②TRV2.9~3.3m/s，或TRV≤2.8m/s但合并右心室扩大、室间隔移位等PH征象，PH概率中等（25%~50%），需进一步检查；③TRV＞3.4m/s，PH概率高（＞80%），直接转入右心导管（RHC）确诊。本指南推荐对于PAH高危人群（系统性硬化症患者、有PAH家族史者、BMPR2突变携带者）每年行TTE筛查联合NT-proBNP检测，系统性硬化症患者每1~2年行RHC筛查，可提前3~5年检出早期PAH，5年生存率提升18%。3.确诊：右心导管检查（RHC）是PH确诊的金标准，必须完成以下参数测量：右心房压（RAP）、右心室压、肺动脉收缩压、肺动脉舒张压、mPAP、PCWP、心输出量（CO）、心指数（CI），计算PVR、混合静脉血氧饱和度（SvO2），本指南推荐所有疑似PH患者均需行RHC确诊，无创检查不能替代RHC。4.分类诊断：确诊PH后根据PCWP区分毛细血管前/后PH，PCWP＞15mmHg进入PH-LHD评估，完善超声心动图、左心导管检查明确左心疾病类型；PCWP≤15mmHg进一步完成肺功能检查、胸部CT、肺通气灌注显像、CT肺动脉造影（CTPA），排除CTEPH后完善自身抗体、HIV检测、肝功能、腹部超声、基因检测完成第一类PAH分类诊断。对于不明原因肺动脉阻塞，本指南推荐肺动脉造影联合血管内超声检查，区分CTEPH与肺动脉肉瘤、主动脉炎压迫等疾病，诊断敏感度可达98%。5.风险分层：风险分层是指导治疗决策的核心依据，本指南基于多参数评分体系将PH患者分为低危、中危、高危三个层级，推荐治疗后每3~6个月重新评估：评估指标低危中危高危WHO-FCⅠ~Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级6分钟步行距离（6MWD）＞440m165~440m＜165mNT-proBNP（ng/L）＜300300~1500＞1500RHC：RAP（mmHg）＜88~14＞14RHC：CI（L/min·m²）＞2.51.8~2.5＜1.8RHC：SvO2（%）＞6555~65＜55右心功能影像学评估无右心功能不全轻度右心功能不全中重度右心功能不全3.2特殊人群诊断要点儿童PH患者约50%为先天性心脏病相关性PH，其次为特发性PAH，儿童超声心动图估测PH准确性高于成人，但仍需RHC确诊，6MWD评估适用于5岁以上儿童，婴儿需通过心肺运动试验评估功能状态。育龄期女性PAH患者需常规评估妊娠风险，确诊后需严格避孕，意外妊娠需尽早医学干预。四、治疗本指南PH治疗原则为：针对病因治疗，靶向药物降低肺血管阻力，改善右心功能，提高生活质量，延长生存时间，根据风险分层制定个体化方案，治疗目标为维持低危状态。4.1一般支持治疗1.生活管理：推荐PH患者进行低强度规律运动（如步行、太极），避免剧烈运动和无氧运动，静息血氧饱和度＜90%者建议长期氧疗，OSA相关性PH推荐持续气道正压通气（CPAP）治疗，可降低mPAP约4~6mmHg。避免前往高海拔（＞1500m）地区，避免低压低氧环境，育龄期女性必须严格避孕，推荐使用孕激素宫内节育器，避免口服雌激素类避孕药。2.基础药物治疗：PAH患者推荐抗凝治疗，IPAH、遗传性PAH患者无抗凝禁忌者长期口服华法林，维持INR2.0~3.0；新型口服抗凝药（NOAC）可用于无右心衰竭、肾功能正常的PAH患者，出血风险低于华法林。右心衰竭合并水肿患者使用利尿剂，监测电解质和肾功能，避免容量不足导致心输出量下降；合并右心低输出量者可短期使用正性肌力药物（多巴胺、米力农），维持体循环灌注。钙通道阻滞剂（CCB）仅用于急性血管反应试验阳性的IPAH患者，阳性标准为RHC下吸入伊洛前列素后mPAP下降≥10mmHg，绝对值下降至≤40mmHg，同时心输出量不变或升高，阳性率约10%~15%，推荐使用大剂量氨氯地平（5~20mg/d）或硝苯地平（30~120mg/d），1年后重新评估，仅持续低危患者继续CCB治疗。4.2PAH靶向药物治疗目前靶向药物分为四类：内皮素受体拮抗剂（ERA）、5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE-5i）、可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（sGC）、前列环素通路激动剂。初始治疗策略本指南推荐基于风险分层制定初始治疗方案：1.低危PAH：推荐初始单药治疗，首选ERA（安立生坦、马昔腾坦）或PDE-5i（西地那非、他达拉非），马昔腾坦可降低PAH患者住院/死亡风险19%，优于其他ERA类药物。2.中危PAH：推荐初始联合治疗，优先选择ERA联合PDE-5i或sGC，一项纳入18个临床研究的Meta分析显示，初始联合治疗较序贯联合可降低全因死亡风险25%，改善1年临床缓解率12%。对于中高危患者，可起始三联合治疗（ERA+PDE-5i+前列环素类似物）。3.高危PAH：推荐起始三联合治疗，其中静脉前列环素（依前列醇）为基础用药，依前列醇可降低重症PAH患者30天死亡率31%，病情稳定后可过渡至口服三联合方案，符合移植指征者优先登记等待肺移植。治疗后评估与调整初始治疗后3~6个月重新评估风险分层，若仍未达到低危状态，需调整治疗方案：①单药治疗未达标者，加用另一类药物联合治疗；②两联合治疗未达标者，加用前列环素类药物；③已联合前列环素类药物仍未达标者，评估肺移植指征。新型靶向药物进展：本指南首次推荐前列环素IP受体激动剂司来帕格用于WHO-FCⅡ~Ⅲ级PAH患者，可降低长期不良事件风险18%；对于PDE-5i治疗效果不佳的PAH患者，可换用sGC刺激剂利奥西呱，利奥西呱可较西地那非进一步降低PVR约12%，提升6MWD约23m。4.3不同类型PH的针对性治疗（1）PH-LHDPH-LHD治疗核心为基础左心疾病的规范化治疗，包括抗心力衰竭治疗、瓣膜病的手术/介入干预。对于混合性毛细血管后PH（PVR≥3WU），左心疾病控制后仍持续存在中重度PH、症状明显者，可在严密监测下短期试用利奥西呱，若治疗1个月后血流动力学无改善或出现体循环低血压、肺水肿，立即停药，不推荐常规使用PAH靶向药物，多项大规模临床研究显示常规靶向药物未改善PH-LHD患者长期预后，反而增加不良反应风险。（2）PH-LDPH-LHD治疗核心为基础肺部疾病的规范化控制，COPD患者规范吸入支气管扩张剂+糖皮质激素，戒烟，长期氧疗；ILD患者规范抗纤维化治疗。对于基础疾病控制后仍有严重PH（mPAP＞35mmHg）、右心功能不全的患者，可低剂量起始试用PAH靶向药物，监测呼吸困难症状，若出现氧合下降立即停药。本指南推荐利奥西呱用于ILD合并PH患者，可改善6MWD约21m，不增加急性加重风险。（3）CTEPHCTEPH治疗首选肺动脉内膜剥脱术（PEA），对于手术可及的中心型CTEPH，PEA术后5年生存率可达80%~90%，大部分患者可临床治愈；对于不适合PEA的远端型CTEPH、术后残留PH，推荐行肺动脉球囊扩张成形术（BPA），BPA治疗后6个月mPAP可下降约10~15mmHg，6MWD提升约80~100m，目前BPA技术成熟，手术并发症发生率已降至5%以下，适合多数不能耐受PEA的患者。无论PEA还是BPA治疗后，均推荐长期使用PAH靶向药物，维持血流动力学稳定，无法接受手术/介入治疗的CTEPH患者，推荐终身靶向药物治疗。（4）第五大类PH针对病因治疗，骨髓增殖性疾病合并PH需评估JAK2基因突变，靶向治疗原发血液疾病；结节病合并PH需排除左心功能不全、肺部纤维化后，可试用PAH靶向药物；慢性肾功能不全合并PH以容量控制、透析治疗为主，必要时试用低剂量靶向药物。4.4介入与外科治疗1.肺动脉球囊扩张成形术（BPA）：除CTEPH外，不推荐常规用于其他类型PH，目前仅推荐用于经过优化药物治疗仍持续中高危的特发性PAH，作为辅助治疗改善血流动力学，长期疗效仍需进一步验证。2.房间隔造口术：作为姑息治疗用于药物治疗无效、反复晕厥的重度PAH患者，可降低RAP，改善左心输出量，缓解右心衰竭症状，术前需评估左心功能，左心房压升高者禁忌，围手术期死亡率约5%~10%。3.肺移植/心肺联合移植：经过规范靶向药物联合治疗后仍为高危状态的PAH、CTEPH患者，推荐尽早行肺移植登记，PAH单肺移植后5年生存率约65%，双肺移植约70%，先天性心脏病相关性PAH可行心肺联合移植。4.右心室辅助装置：作为肺移植前的桥接治疗，用于终末期PH合并难治性右心衰竭患者，可维持血流动力学稳定，等待供体。五、随访管理PH为慢性进展性疾病，长期规范化随访是改善预后的关键：1.随访频率：稳定低危患者每6个月随访1次，中危患者每3个月随访1次，高危患者1~2个月随访1次，调整治疗后1~3个月必须重新评估。2.随访内容：每次随访必须完成WHO-FC分级、NT-proBNP检测、6MWD试验、超声心动图，每1~2年完成1次RHC评估血流动力学变化，怀疑病情进展及时行RHC检查。3.患者教育：指导患者自我监测体重、水肿变化，体重3天增加超过2kg提示容量负荷过重，及时调整利尿剂剂量，避免感染，流感季节推荐接种流感疫苗，避免情绪激动和过度劳累。六、特殊人群诊疗管理6.1妊娠合并PAH妊娠合并PAH孕产妇死亡率可达30%~50%，本指南明确推荐所有育龄期PAH患者确诊后立即严格避孕，一旦意外妊娠，需在妊娠早期终止妊娠；对于坚持继续妊娠者，必须多学科（心内科、呼吸科、产科、ICU）联合管理，使用对胎儿影响小的靶向药物（氨氯地平、西地那非、依前列醇），避免使用ERA、司来帕格等致畸药物，妊娠32~34周择期剖宫产终止妊娠，围产期严密监测血流动力学，维持容量平衡，降低右心负荷。6.2先天性心脏病相关性PAH（APAH-CHD）对于左向右分流性先天性心脏病，出现PAH但仍存在左向右分流者，尽早行介入或手术矫治