骨质疏松性骨折预防实践指南

骨质疏松性骨折预防实践指南一、风险分层与基础筛查骨质疏松性骨折的预防核心在于早识别、早干预，基于个体风险分层制定针对性方案是预防实践的核心原则。目前国际通用FRAX®（骨折风险评估工具）作为基础风险评估工具，该工具整合年龄、性别、体重指数、既往骨折史、父母髋部骨折史、吸烟史、糖皮质激素使用史、类风湿关节炎病史、继发性骨质疏松病因、饮酒量（每日≥3个单位酒精）10项临床危险因素，可直接计算未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋部、肱骨近端）的发生概率。根据我国人群流行病学数据调整后的风险分层标准为：FRAX计算髋部骨折概率≥3%，或主要骨质疏松性骨折概率≥20%，即为高风险人群，需立即启动药物干预；存在以下任意一项情况直接判定为极高风险：确诊骨质疏松症（骨密度T值≤-2.5）伴一处或多处脆性骨折，或T值≤-1.0伴两处及以上脆性骨折，需立即启动强化抗骨质疏松治疗。基础筛查需覆盖全年龄段高危人群，筛查频率符合以下标准：①年龄≥65岁女性、≥70岁男性，无论是否存在危险因素，每1~2年完成1次双能X线吸收法（DXA）骨密度检测；②年龄50~64岁女性、65~69岁男性，存在一项及以上骨质疏松危险因素（低体重、过早绝经、吸烟、过量饮酒、长期制动、糖皮质激素使用≥3个月），每2年检测1次骨密度；③年龄<50岁存在脆性骨折史、或长期使用影响骨代谢药物（如糖皮质激素、促性腺激素释放激素激动剂、芳香化酶抑制剂等）、或存在影响骨健康的基础疾病（甲状旁腺功能亢进、类风湿关节炎、糖尿病、慢性肾病3~5期），需每1~2年筛查。筛查除DXA检测腰椎、股骨颈、全髋骨密度外，需同时完善以下实验室检查明确病因：血钙、血磷、碱性磷酸酶、25羟维生素D[25(OH)D]、血清蛋白电泳、肝肾功能、甲状旁腺素，女性需加测性激素六项，男性加测血清睾酮，排除继发性骨质疏松因素。我国50岁以上人群骨质疏松症患病率已达36%，其中男性23%，女性49%，约一半以上骨质疏松患者会发生骨质疏松性骨折，因此筛查覆盖率需逐步提升至高危人群的80%以上，基层医疗机构可通过定量超声（QUS）检测跟骨骨密度作为初筛工具，QUS结果异常者再转诊行DXA确诊。二、生活方式干预：核心干预要点生活方式干预是所有人群预防骨质疏松性骨折的基础，需长期坚持，核心内容包括以下五个方面：（一）膳食营养与钙、蛋白质摄入我国居民日均膳食钙摄入量约为365mg，仅达到推荐摄入量的50%左右，因此补足钙缺口是营养干预的核心。针对不同人群的钙摄入推荐：年龄50岁以上人群，每日元素钙总摄入量需达到1000mg，儿童、妊娠哺乳期女性为1000~1200mg，青少年为1300mg。膳食补钙优先，建议每日摄入300ml以上鲜牛奶或相当于同等钙含量的奶制品（约100g酸奶相当于80ml鲜牛奶，15g奶酪相当于100ml鲜牛奶），同时增加深绿色叶菜（菠菜、油菜、西蓝花等）、豆制品（北豆腐、豆腐干）、坚果、带骨小鱼等高钙食物摄入；当膳食钙摄入不足时，需补充钙剂，钙剂选择优先推荐碳酸钙（元素钙含量40%，适合大多数人群，餐时服用吸收效率更高），胃酸缺乏或服用质子泵抑制剂的人群推荐枸橼酸钙（元素钙含量21%，对胃酸依赖小，胃肠道刺激更小）。需要注意的是，每日元素钙总摄入量（膳食+补充剂）不超过2000mg，避免增加肾结石、心血管事件潜在风险。蛋白质是骨基质的重要组成成分，长期低蛋白摄入会降低骨量，增加骨折风险，同时也会影响肌肉质量，增加跌倒风险。推荐每日蛋白质摄入量为0.8~1.0g/kg体重，50岁以上人群可提升至1.0~1.2g/kg体重，存在肾功能不全非透析人群需遵医嘱调整，优质蛋白质需占总蛋白摄入量的一半以上，优先选择瘦肉、鱼虾、鸡蛋、奶制品、大豆制品等来源。多项队列研究显示，每日蛋白质摄入低于0.8g/kg体重的人群，髋骨骨密度比摄入充足者低4%~6%，髋部骨折风险升高25%~30%。此外，需限制高钠摄入，每日食盐摄入量不超过5g，高钠会增加尿钙排泄，每日额外摄入2.3g钠（相当于6g食盐），会增加尿钙丢失约40mg/d；同时避免过量饮用咖啡（每日不超过4杯，每杯150ml），禁止过量饮酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，过量酒精会抑制成骨细胞活性，增加骨吸收，同时增加跌倒风险。（二）维生素D补充与充足日照维生素D的核心作用是促进肠道钙吸收，维持肌肉神经功能，降低跌倒风险，我国约80%以上的中老年人存在维生素D缺乏，血清25(OH)D水平低于20ng/ml（50nmol/L）即为维生素D缺乏，低于10ng/ml即为严重缺乏。针对不同人群的维生素D推荐：普通健康中老年人：每日补充维生素D800~1000IU，维持血清25(OH)D水平在20~30ng/ml之间，可满足骨健康需求；骨质疏松高风险、老年人、肝肾功能异常人群：每日补充维生素D1000~2000IU，可耐受者可维持目标水平在25~30ng/ml，进一步降低跌倒和骨折风险；严重维生素D缺乏者：可先予冲击治疗，每日5000~10000IU，连用4~6周，后改为维持剂量，避免长期大剂量（每日超过4000IU）补充，以防维生素D中毒。对于活性维生素D，仅推荐存在维生素D活化障碍的人群使用，包括老年肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、甲状旁腺功能减退患者，常用药物为骨化三醇（0.25~0.5μg/d）、阿法骨化醇（0.25~1μg/d），使用期间需监测血钙、尿钙水平。充足日照是获得内源性维生素D最安全经济的方式，推荐在春、夏、秋三季，选择上午10点至下午3点之间，暴露面部、双上肢、小腿皮肤，日晒15~30分钟，每周2~3次即可满足维生素D合成需求，避免暴晒以防皮肤损伤，冬季日照不足时需额外补充维生素D补充剂。（三）运动干预：提升骨量与平衡能力规律运动可通过机械应力刺激成骨细胞活性，提升骨密度，同时改善肌肉力量、平衡功能，降低跌倒风险，是预防骨质疏松性骨折的核心措施。运动干预需遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则，不同人群推荐方案如下：健康中青年人：每周至少150分钟中等强度有氧运动，同时每周2次以上负重抗阻运动，中等强度有氧运动包括快走、慢跑、骑车、游泳等，负重抗阻运动包括深蹲、硬拉、哑铃训练、举重等，负重运动可直接刺激承重骨（腰椎、髋部）骨形成，提升骨密度。有研究显示，坚持1年每周3次30分钟快走的绝经后女性，腰椎骨密度比不运动者高2%~3%，跌倒风险降低15%。中老年人、骨质疏松低风险人群：推荐每周完成3次，每次30分钟以上的中等强度承重有氧运动，如快走、太极拳、健步走、广场舞，同时每周2次以上抗阻训练（可利用弹力带、轻哑铃），加1~2次平衡训练，平衡训练包括单腿站立、脚跟脚尖走、八段锦等，每次10~15分钟。2019年一项纳入12项随机对照研究的Meta分析显示，坚持太极拳锻炼12个月以上，可降低43%的跌倒风险，改善髋部骨密度1.2%左右。骨质疏松高风险、已经发生过椎体骨折的人群：需避免弯腰、负重、扭转躯干、碰撞类运动，如仰卧起坐、举重、快跑、打篮球等，防止椎体压缩骨折风险，推荐选择平地快走、游泳、坐姿抗阻训练，运动以不引起骨骼疼痛、疲劳为度，避免过度运动。所有人群运动都需要做好防护，运动前充分热身，避免在湿滑、不平坦的场地运动，降低损伤风险。（四）跌倒预防：降低骨折发生的直接诱因约90%的骨质疏松性骨折由跌倒诱发，因此跌倒预防是降低骨折发生率的关键环节，针对中老年人跌倒风险的分层干预要点如下：1.环境改造：家庭是中老年人跌倒发生最多的场所，需完成针对性改造：去除地面杂物，铺设防滑地砖/防滑垫，卫生间安装扶手、防滑浴垫，过道、卧室安装夜灯，家具摆放固定，避免经常更换位置，台阶设置明显警示标识，升高马桶坐高至适合中老年人起身的高度，条件允许可安装一键报警装置。据统计，完成家庭环境改造可降低30%以上的居家跌倒发生率。2.风险管控：每年定期筛查跌倒风险，对于存在步态异常、平衡障碍、体位性低血压、视力下降（白内障、黄斑变性）、听力下降的人群，及时干预基础疾病：定期更换眼镜矫正视力，佩戴合适的助听器，调整降压药物避免体位性低血压，存在认知障碍的人群需专人陪护。避免快速转头、快速起身，起身遵循“三部曲”：平躺30秒、坐起30秒、站立30秒再行走，避免体位性低血压诱发跌倒。3.器具辅助：平衡功能下降、步态不稳的人群，日常活动需使用合适的助行器、四脚拐杖，避免穿拖鞋、鞋底过于光滑的鞋子，选择合脚、鞋底摩擦力大的防滑鞋，雨雪天气避免外出，降低跌倒风险。（五）不良生活习惯纠正戒烟：吸烟会增加雌激素分解，抑制肠道钙吸收，促进骨吸收，吸烟者骨量丢失率比不吸烟者高2倍，髋部骨折风险升高30%~40%，因此无论任何年龄都需要戒烟，同时避免二手烟暴露。避免长期大量饮用碳酸饮料、含糖饮料，高糖、磷酸会影响钙吸收，促进骨量丢失，每日碳酸饮料摄入量超过1L的青少年，骨峰值比不饮用者低3%~5%，骨折风险升高19%。长期制动、卧床会快速导致骨量丢失，卧床1周骨量丢失约相当于正常活动下1年的骨量丢失，因此需要因病卧床的患者，在病情允许的情况下，尽早开始床上被动、主动活动，逐步下床活动，减少骨量丢失。三、药物干预：规范分层治疗药物干预的适应症为：①确诊骨质疏松症（T值≤-2.5），无论是否发生过骨折；②骨量减少（-2.5<T值<-1.0）合并FRAX评估高风险，或存在一处脆性骨折，需要启动药物治疗。目前抗骨质疏松药物按照作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物三大类，不同人群用药方案如下：（一）骨吸收抑制剂：一线基础用药1.双膦酸盐类：目前应用最广泛的一线抗骨质疏松药物，可显著降低椎体、非椎体、髋部骨折风险，meta分析显示，阿仑膦酸钠治疗3年，可降低椎体骨折风险约50%，降低髋部骨折风险约51%。常用药物及用法：阿仑膦酸钠：每周1次，每次70mg，晨起空腹服用，饮用200ml以上温水，服药后保持站立/坐位30分钟以上，避免平卧，减少食管刺激；唑来膦酸：每年1次，每次5mg，静脉滴注，适合不能耐受口服双膦酸盐胃肠道刺激的人群，静脉输注后约30%患者会出现一过性发热、肌肉酸痛等流感样症状，多在3天内自行缓解，可提前服用对乙酰氨基酚预防。双膦酸盐类用药安全性需关注：活动性胃十二指肠溃疡、反流性食管炎、食管狭窄患者慎用口服制剂；eGFR<35ml/min/1.73m²不推荐使用；用药5年后需要进行风险评估，低风险人群可停药1~2年，高风险人群继续用药，用药期间每年监测骨密度和骨转换标志物，关注下颌骨坏死、非典型股骨骨折风险，该不良反应发生率极低，低于1/10万，无需过度恐慌。2.降钙素类：可抑制破骨细胞活性，缓解骨痛，适合骨质疏松伴骨痛、急性椎体骨折期患者，常用药物为鲑降钙素鼻喷剂，每日200IU，或注射用鲑降钙素，每周2次，每次50IU，连续用药不超过3个月，避免长期用药潜在风险。3.雌激素类/选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：适合绝经后女性骨质疏松预防和治疗，激素补充治疗可降低绝经后女性骨质疏松性骨折风险，同时改善绝经症状，推荐年龄<60岁、绝经10年以内，无雌激素禁忌症（乳腺癌病史、活动性血栓、子宫内膜癌病史等）的人群使用，需在妇科医生指导下制定个体化方案，最低有效剂量使用，每年定期随访乳腺、子宫内膜。雷洛昔芬属于SERMs类药物，可降低骨吸收，维持骨密度，不增加子宫内膜癌风险，还可降低乳腺癌发生风险，适合有椎体骨折风险的绝经后女性，每日60mg口服，静脉血栓病史人群禁用。4.地舒单抗：是新型人源化单克隆抗体，通过抑制RANKL通路减少骨吸收，起效快，可显著降低椎体、髋部、非椎体骨折风险，适合中老年人、肾功能不全不能耐受双膦酸盐的人群、高骨转换骨质疏松人群，剂量为每6个月皮下注射一次，每次60mg，长期应用安全性良好，停药后骨量会快速丢失，因此需要持续用药，用药期间需定期监测血钙，低钙血症患者需要纠正后再用药。临床试验显示，地舒单抗治疗3年，可降低椎体骨折风险68%，降低髋部骨折风险40%，疗效优于口服双膦酸盐。（二）骨形成促进剂：适合极高骨折风险人群特立帕肽是人工合成甲状旁腺激素类似物，是目前国内唯一获批的骨形成促进剂，可直接促进成骨细胞活性，增加骨量，改善骨微结构，显著降低椎体和非椎体骨折风险，适合极高骨折风险人群，包括多发椎体骨折、严重骨质疏松伴骨量快速丢失，双膦酸盐治疗无效的患者。用法为每日皮下注射一次，每次20μg，疗程最长不超过2年，停药后需序贯使用骨吸收抑制剂维持骨量，用药期间需监测血钙，避免高钙血症，骨肉瘤高发风险人群（骨骺未闭合、骨肿瘤病史、放疗史）禁用。另一种新型骨形成促进剂罗莫佐单抗，同时具有促进骨形成、抑制骨吸收的双重作用，国内已经获批上市，每周一次皮下注射，疗程12个月，可快速提升骨密度，降低骨折风险，适合极高骨折风险人群使用，疗程结束后序贯骨吸收抑制剂维持。（三）中医药干预中医将骨质疏松症归为“骨痿”“骨痹”范畴，核心病机为肾虚髓亏，瘀血阻络，多个中成药获批用于骨质疏松症治疗，可改善骨痛症状，一定程度提升骨密度，常用药物包括仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊、骨疏康胶囊等，需在中医师指导下辨证使用，定期监测肝肾功能。（四）用药监测与随访规范所有启动药物干预的人群，需每6~12个月监测1次腰椎、髋部DXA骨密度，评估骨量变化；每3~6个月监测1次血清Ⅰ型原胶原N端前肽（P1NP，骨形成标志物）和血清Ⅰ型胶原C端交联肽（CTX，骨吸收标志物），评估药物疗效：抗骨吸收治疗后，CTX下降超过30%~40%提示治疗有效；促进骨形成治疗后，P1NP升高超过10~20ng/ml提示治疗有效，调整治疗方案的依据为：规范治疗1年以上骨量持续下降、或发生新的脆性骨折，提示当前治疗无效，需要更换药物。四、特殊人群预防要点（一）糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）长期使用糖皮质激素（每日泼尼松剂量≥5mg，疗程超过3个月）人群，骨质疏松性骨折风险比普通人群升高2~3倍，属于最高危人群，预防要点：尽可能将糖皮质激素减到最低有效剂量，启动糖皮质激素治疗同时，所有年龄≥40岁的人群，无论基础骨密度如何，都需要补充钙剂和维生素D，钙每日1000mg，维生素D每日800~1000IU；FRAX评估为中高风险的人群，启动双膦酸盐治疗，极高风险人群可直接选择特立帕肽或地舒单抗，每6个月监测一次骨密度。（二）绝经后早期女性过早绝经（年龄<45岁绝经）或手术切除双侧卵巢的女性，雌激素快速下降会导致骨量快速丢失，骨折风险升高，无禁忌症者推荐尽早启动激素补充治疗，维持至平均绝经年龄，可显著降低骨质疏松性骨折风险，同时改善绝经症状，保护心血管健康。（三）糖尿病性骨质疏松症我国2型糖尿病患者骨质疏松性骨折风险比非糖尿病人群升高2~3倍，即使骨密度正常，也存在较高骨折风险，预防要点：严格控制血糖，避免低血糖发生，减少跌倒风险，优先选择不影响骨代谢的降糖药物（二甲双胍、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂需关注泌尿生殖系感染风险，对骨代谢影响较小），避免长期大剂量使用噻唑烷二酮类药物（罗格列酮、吡格列酮），该类药物会促进骨量丢失，增加骨折风险，定期筛查骨密度，确诊骨质疏松尽早启动抗骨质疏松治疗。（四）慢性肾病性骨质疏松症慢性肾病3