骨质疏松性椎体骨折微创治疗指南2025

骨质疏松性椎体骨折微创治疗指南2025一、概述骨质疏松性椎体压缩骨折（OsteoporoticVertebralCompressionFracture,OVCF）是骨质疏松症最严重的并发症之一，好发于绝经后女性及老年男性，50岁以上人群OVCF年发病率约为1.48‰，80岁以上人群发病率上升至13.3‰，约1/3的患者会遗留慢性腰背痛、脊柱畸形，会显著增加1年内死亡风险（相对死亡风险较无骨折人群升高1.37倍）。近年来随着人口老龄化加剧，我国OVCF每年新发病例已突破180万，微创治疗凭借创伤小、止痛快、早期活动的优势，已经成为OVCF的首选治疗方案。本指南基于2023-2024年全球多中心循证医学证据，结合我国临床实践，对OVCF微创治疗的适应证、禁忌证、操作规范、并发症防治、术后管理进行标准化推荐，为临床医师提供规范诊疗依据。二、诊断与术前评估（一）临床诊断标准1.典型临床表现：轻微外伤（如弯腰、咳嗽、抱重物）后出现胸腰段局限性疼痛，查体可见病变椎体棘突叩击痛、压痛，部分患者可出现胸腰椎活动受限，脊柱后凸畸形；老年患者可无明确外伤史，仅表现为慢性腰背痛，易漏诊，漏诊率可达46.7%。2.影像学诊断：X线片：首选初筛手段，可见椎体高度丢失、楔形变，可观察脊柱整体序列，对于隐匿性骨折敏感度仅为35%~50%。CT：可清晰显示椎体骨皮质完整性、骨折块移位情况，检出椎管狭窄的敏感度达92%，可发现X线片隐匿的骨折线。MRI：诊断急性期OVCF的金标准，敏感度94%、特异度91%，典型表现为T1加权像低信号、T2加权像/压脂像高信号，可区分新鲜与陈旧骨折，同时排除肿瘤、感染等病理性骨折。骨扫描：对于无法耐受MRI检查的患者可选，诊断OVCF的敏感度约88%。3.骨密度诊断：双能X线骨密度检查（DXA）提示腰椎或股骨颈T值≤-2.5即可诊断骨质疏松，T值在-1.0~-2.5之间伴随1处及以上OVCF即可诊断严重骨质疏松。4.鉴别诊断：需排除转移性肿瘤骨破坏、多发性骨髓瘤、结核性脊柱炎、化脓性脊柱炎、先天椎体发育畸形等病变，对于无外伤史、多发椎体病变、疼痛夜间加重、合并全身消耗症状的患者，术前需完善肿瘤标志物、全身骨显像、PET-CT等检查明确诊断。（二）术前风险分层评估推荐基于症状、影像学表现、患者基础状态进行风险分层，指导治疗方案选择：1.低风险：疼痛视觉模拟评分（VAS）≤4分，椎体压缩程度<1/3，无椎管占位，无神经损伤，患者全身状态可耐受保守治疗。2.中风险：VAS5~7分，椎体压缩程度1/3~1/2，无明显神经损伤，患者不耐受长期卧床保守治疗，存在中等手术风险。3.高风险：VAS≥8分，椎体压缩程度>1/2，存在后壁骨折块移位、后凸畸形>20°，或合并轻度神经刺激症状，患者高龄、合并多种内科基础疾病，无法耐受开放手术。三、微创治疗适应证与禁忌证（一）常用微创术式目前临床主流术式包括经皮椎体成形术（PercutaneousVertebroplasty,PVP）、经皮椎体后凸成形术（PercutaneousKyphoplasty,PKP）、经皮椎体支架成形术（PercutaneousVertebralStenting,PVS）、弯角椎体成形术（Contra-lateralCurveVertebroplasty,CCVP）四种，不同术式适配不同骨折类型。（二）适应证1.绝对适应证：急性/亚急性（发病3个月以内）OVCF，经保守治疗1周以上疼痛无缓解，VAS≥5分；椎体肿瘤（转移瘤、血管瘤）导致的病理性椎体骨折伴疼痛；陈旧性OVCF伴椎体不愈合、假关节形成，反复腰背痛。循证医学证据显示，发病1周内接受微创治疗的患者，术后1年疼痛缓解率可达82.3%，显著高于发病2周后手术的71.5%，推荐符合指征患者尽早手术。2.相对适应证：慢性OVCF（病程超过3个月）伴椎体进行性高度丢失、顽固性疼痛；无神经损伤的OVCF合并椎体后壁破损、轻度椎管占位；Kummell病（缺血性椎体骨坏死）Ⅰ~Ⅱ期，无严重脊髓压迫；多节段OVCF合并脊柱后凸畸形，需要矫正序列改善功能。（三）禁忌证1.绝对禁忌证：无症状的稳定型陈旧性OVCF；无疼痛的椎体骨质疏松性改变，仅X线提示楔形变；严重凝血功能障碍，INR>2.5，血小板<50×10^9/L，无法纠正；穿刺部位或全身活动性感染；OVCF合并严重脊髓、神经根压迫，出现进行性神经功能损伤，需要椎管减压；对骨水泥、手术器械材料过敏无法替代。2.相对禁忌证：椎体压缩程度>75%的严重压缩骨折，需经验丰富医师操作；无症状的稳定型椎体后壁骨折；全身基础疾病不稳定，心功能Ⅲ~Ⅳ级、严重呼吸衰竭，未调整至可耐受手术状态；严重认知障碍无法配合手术操作。四、术前准备1.一般准备：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病筛查、心电图、胸部X线/CT，评估患者全身状态，调整血压至140/90mmHg以下，血糖控制在8mmol/L以下，停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物至少5~7天，停用华法林至少3天，新型口服抗凝药停用1~2天，必要时用低分子肝素桥接。2.影像学定位：术前常规完善病变椎体正侧位X线、CT、MRI，标记穿刺进针点，测量穿刺角度、深度，评估椎体壁完整性，明确骨折区域范围，计划骨水泥注射剂量。3.患者沟通：告知手术目的、流程、风险、预后，签署知情同意书，术前指导患者进行俯卧位耐受训练，术前30分钟可预防性给予非甾体类抗炎药，不推荐常规预防性使用抗生素，对于糖尿病、免疫低下患者可术前30分钟预防性给予一代头孢菌素。五、操作规范（一）麻醉与体位推荐采用局部浸润麻醉，可保留患者术中意识，及时观察神经症状，降低心肺并发症风险，对于无法配合的患者可采用监护下麻醉管理（MAC）。体位采用俯卧位，胸髂部垫高，使腹部悬空，利用体位复位矫正椎体后凸畸形，术中监测生命体征、血氧饱和度。（二）穿刺路径选择1.经椎弓根入路：最常用入路，适用于大多数胸腰段OVCF，胸椎进针点位于横突根部与椎弓根外侧缘交点，腰椎进针点位于椎弓根影外上缘，胸椎穿刺角度为内倾10°~15°，腰椎为内倾15°~25°，优势为穿刺路径经过骨组织，降低骨水泥椎旁渗漏风险，安全性高。2.经椎弓根旁入路：适用于椎弓根较细、椎弓根发育畸形，或者单侧穿刺无法到达对侧半椎体的患者，进针点位于椎弓根外侧1~2cm，穿刺角度内倾20°~30°，不破坏椎弓根皮质，可减少穿刺损伤。3.单侧与双侧穿刺选择：推荐优先选择单侧穿刺，循证医学显示单侧穿刺与双侧穿刺术后疼痛缓解率、椎体高度恢复无统计学差异，且单侧穿刺手术时间缩短30%~40%，辐射暴露降低，骨水泥渗漏率无显著升高；当单侧穿刺骨水泥弥散范围未超过椎体中线、无法覆盖骨折区域时，补充双侧穿刺。（三）不同术式操作要点1.PVP：穿刺针到达椎体前1/3后，拔除针芯，依次连接骨水泥注射器，在侧位透视监测下，于骨水泥拉丝期缓慢注射，单次注射量：胸椎一般为2~4ml，腰椎为3~6ml，避免追求椎体完全充盈盲目增加注射量，研究显示骨水泥注射量超过椎体容积25%后，疼痛缓解率无提升，渗漏风险升高2.1倍。骨水泥满意弥散标准：正位透视骨水泥达到或接近椎体中线，侧位覆盖骨折区域，无明显椎管渗漏。2.PKP：穿刺到位后，建立工作通道，置入球囊，侧位透视下缓慢扩张球囊，扩张压力一般不超过300psi，当球囊恢复椎体高度满意或者球囊接近椎体皮质时停止扩张，抽出球囊，调制骨水泥后注入空腔，注射压力低于PVP，渗漏风险低于PVP，后凸矫正效果优于PVP，尤其适用于椎体压缩程度>1/3、需要恢复椎体高度的患者。Meta分析显示，PKP术后后凸畸形矫正角度平均为8.2°，显著优于PVP的3.6°。3.PVS：通过工作通道置入可扩张椎体支架，扩张支架撑开椎体，维持撑开高度后在支架内注入骨水泥，优势为撑开后可保留支架支撑，避免骨水泥注入后复位丢失，对于严重压缩骨折、Kummell病的复位维持效果优于PKP，2024年多中心研究显示，PVS术后1年椎体高度丢失率为4.2%，显著低于PKP的11.7%。4.CCVP：采用弯角输送装置，单侧穿刺即可实现骨水泥对侧弥散，无需双侧穿刺，尤其适用于中线附近骨折、单侧穿刺难以实现对侧弥散的患者，研究显示CCVP骨水泥跨越中线比例达93.5%，显著高于传统单侧PVP的67.2%，手术时间缩短12分钟，渗漏率无差异。（四）术中监测要求全程采用C臂机透视监测，每注射1ml骨水泥需透视一次，观察骨水泥弥散方向，一旦发现骨水泥渗漏至椎管、椎间孔、椎旁静脉丛，立即停止注射，待骨水泥凝固后再评估，若患者出现下肢麻木、疼痛、血压下降等症状，立即终止手术，对应处理。六、特殊类型OVCF的微创处理（一）严重压缩性OVCF（椎体压缩>50%）该类型占OVCF的18%左右，既往为微创相对禁忌，随着技术进步，推荐经验丰富医师开展微创治疗，操作要点：①术前体位复位，胸腰部垫高，过伸体位停留10~15分钟；②优先选择PKP或PVS，通过扩张装置逐步撑开；③穿刺进针点适当外移，增大内倾角度，确保穿刺到位；④若撑开后椎体复位满意，再注入骨水泥，若复位困难不强求完全恢复高度，避免过度撑开增加渗漏风险。2023年我国队列研究显示，严重压缩OVCF微创治疗术后1年VAS评分从7.8分降至2.1分，优良率达79.4%。（二）椎体后壁破损OVCF占OVCF的22%~35%，该类型骨水泥渗漏风险升高，处理要点：①术前CT明确后壁破损位置、大小；②推荐使用粘度较高的骨水泥，于拉丝中期注射，注射压力降低；③优先选择PKP/PVS，球囊/支架扩张可在椎体内形成空腔，降低注射压力；④操作中全程密切透视，若破损位于后壁偏一侧，穿刺从对侧进针，避开破损区；对于后壁破损>1/3、骨折块移位明显的，可联合经皮椎弓根螺钉固定，或者选择开放手术。研究显示，规范操作下后壁破损OVCF的有症状渗漏率仅为2.3%，与完整后壁患者无差异。（三）多节段OVCF同时存在2处及以上OVCF的患者占OVCF的25%~30%，处理原则：①优先处理有症状、MRI提示信号异常的新鲜骨折，不推荐常规处理所有无症状的陈旧骨折；②单次手术节段建议不超过3个，对于全身状态良好的患者可放宽至4个，单次手术骨水泥总剂量一般不超过12ml，减少骨水泥单体中毒、栓塞风险；③手术顺序从症状最重的椎体开始，每完成一个椎体注射再操作下一个，全程监测生命体征。（四）Kummell病Ⅰ期（椎体无塌陷，骨坏死区域局限）、Ⅱ期（椎体塌陷，无脊髓压迫）推荐微创治疗，Ⅲ期（合并严重脊髓压迫）推荐开放手术。操作要点：Kummell病存在骨坏死空腔，优先选择PKP或PVS，骨水泥注射时需先填充空腔，控制注射压力，避免骨水泥通过坏死区破损皮质渗漏，对于空腔较大的可采用拉丝早期与中期骨水泥分次注射，先封堵边缘再填充中心，可降低渗漏率。（五）复发OVCF（术后再发相邻/远隔椎体骨折）OVCF微创术后5年再骨折发生率约为20%~30%，其中相邻椎体再骨折占55%，对于再发骨折符合适应证的，可再次行微创治疗，操作要点：避开原骨水泥区域，选择合适穿刺路径，避免穿刺针穿过原骨水泥，注射剂量适当减少，术后强化抗骨质疏松治疗，降低再次骨折风险。七、并发症防治（一）骨水泥渗漏是最常见的并发症，总体发生率为5%~20%，其中有症状渗漏率约为1%~3%，根据渗漏部位分类处理：1.椎旁软组织渗漏：多数无症状，无需特殊处理，随访观察即可。2.椎间盘渗漏：无症状无需处理，长期随访约1%患者会出现椎间盘退变疼痛，保守治疗无效可对症处理。3.静脉丛渗漏：少量渗漏无症状，若大量骨水泥进入腔静脉可导致肺栓塞，发生率约为0.01%~0.05%，表现为术中突发呼吸困难、低血压、低氧血症，需立即停止手术，给予吸氧、抗凝、循环支持，严重者需要介入取栓。4.椎管/椎间孔渗漏：若压迫神经出现疼痛、肌力下降，需要立即停止手术，骨水泥凝固后尽早行开放手术减压取出骨水泥。预防措施：术前明确骨折位置、椎体壁完整性，术中全程透视，控制注射压力，选用合适粘度骨水泥，避免过量注射。（二）相邻椎体再骨折术后1年发生率约为7%~15%，危险因素包括骨密度T值<-3.0、术前糖皮质激素使用、未规范抗骨质疏松治疗、骨水泥渗漏至椎间盘。防治措施：术后规范坚持抗骨质疏松治疗，避免过早弯腰负重，对于合并椎间盘渗漏的患者需密切随访，出现疼痛及时排查。（三）感染术后感染发生率约为0.4%~1.2%，包括穿刺部位感染、椎间隙感染、椎体感染。预防：严格无菌操作，对于免疫低下、糖尿病患者预防性使用抗生素。处理：穿刺部位浅表感染给予抗生素换药即可，椎间隙/椎体感染，若保守治疗无效，需要微创清创或者开放清创引流。（四）骨水泥相关低血压术中一过性低血压发生率约为2%~5%，与骨水泥单体毒性、血管扩张、脂肪栓塞进入循环有关，多数为一过性，给予补液、升压药物可缓解，严重者需要终止手术对症处理。预防措施：控制骨水泥注射总量，分次缓慢注射，术中密切监测血压。（五）肋骨骨折发生率约为1.2%，多见于严重骨质疏松患者，因俯卧位胸部垫高压迫导致，表现为术后侧胸疼痛，对症止痛、胸带固定即可恢复，预防措施为胸部垫枕柔软合适，避免过度加压。八、术后管理与康复1.术后一般处理：术后平卧2~6小时，监测生命体征、下肢感觉运动，术后6小时可佩戴腰围下地活动，对于高龄、全身状态较差的患者可延长卧床时间至1~2天，不推荐长期卧床。2.疼痛管理：术后VAS评分≥3分的患者，给予非甾体类抗炎药镇痛，不推荐长期使用阿片类镇痛药物。3.康复训练：术后1周内以室内活动为主，佩戴腰围保护4~6周，术后2周开始进行腰背肌功能锻炼（五点支撑、小燕飞等），循序渐进增加活动量，术后3个月内避免弯腰、搬重物、久坐久站，避免剧烈活动。4.抗骨质疏松治疗：这是OVCF治疗的核心环节，可降低再骨折风险50%以上，推荐所有