冠心病心脏康复临床实践指南（2024版）

冠心病心脏康复临床实践指南（2024版）一、冠心病心脏康复定义与适用人群（一）定义冠心病心脏康复是基于患者整体评估，通过运动处方、药物优化、生活方式干预、危险因素管控、健康教育与心理干预等多维度措施，改善冠心病患者心血管功能、降低再发心血管事件风险、提高生活质量、延长生存期的综合性医疗干预体系，为贯穿冠心病全病程的标准治疗组成部分，而非单纯的临床后期辅助治疗。（二）适用人群2024版指南扩大心脏康复覆盖范围，明确所有确诊冠心病的患者均为心脏康复适宜人群，具体包括：1.急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死）患者；2.接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）后的患者；3.慢性稳定型冠心病、缺血性心力衰竭患者；4.心脏移植、冠状动脉旁路移植术后桥血管病变、支架内再病变患者。禁忌证：未控制的不稳定型心绞痛、未控制的严重高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）、恶性心律失常、急性心力衰竭发作、重度主动脉瓣狭窄、活动性心内膜炎、近期血栓栓塞事件、严重未控制的糖尿病，上述禁忌证经临床干预病情稳定后，可重新评估后启动低强度心脏康复。二、心脏康复分期与各阶段干预方案临床将冠心病心脏康复分为Ⅰ~Ⅴ期，覆盖发病后即刻至长期全病程管理：（一）Ⅰ期（院内急性期康复，住院1~7天）1.评估内容入院24小时内完成初始评估，包括：生命体征监测（静息心率、血压、血氧饱和度）、12导联心电图、肌钙蛋白、肝肾功能、血糖血脂、经胸超声心动图评估左心室射血分数（LVEF），危险分层按照中国心血管病学会标准：低危：无明显静息或运动诱发心肌缺血、LVEF≥50%、无心力衰竭、无恶性心律失常，无心功能不全症状；中危：轻度静息或运动诱发心肌缺血、LVEF40%~49%、无症状性心力衰竭，偶发房性早搏/室性早搏；高危：大面积心肌梗死、LVEF<40%、恶性心律失常、未血运重建的多支病变、心力衰竭发作史。2.干预方案低危与中危患者：发病后24~48小时启动被动运动，卧床期间进行四肢关节被动活动，10~15分钟/次，2次/天；术后第2~3天过渡到床上主动活动，逐步进行坐位训练，每次坐位时间从5分钟逐步增加至20分钟，同时进行踝泵运动预防深静脉血栓；术后第4~5天下床站立、室内短距离步行，从50米逐步增加至100米，运动过程中心率控制在静息心率+20次/分以内，收缩压升高不超过20mmHg、下降不超过10mmHg，若出现胸痛、呼吸困难、头晕、心律失常立即停止运动。高危患者：卧床时间可延长至48~72小时，生命体征稳定后逐步启动被动关节活动，根据耐受情况调整运动进度，避免加重心脏负荷。同时启动健康教育：戒烟告知、疾病基础知识讲解、诱发因素管控，为患者及家属解答治疗疑问，缓解焦虑情绪。（二）Ⅱ期（院后早期康复，出院后1~6周）1.评估内容出院后1~2周完成首次随访评估，完善6分钟步行试验（6MWT）评估运动耐量，低危患者可完成症状限制性心肺运动试验（CPET）获取精准运动强度参数，评估静息心率变异性、心理状态（采用PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表筛查），制定个体化干预方案。2.干预方案运动训练以中等强度低负荷有氧运动为主，每周3~5次，每次总时长30~45分钟，分为热身（5~10分钟，拉伸、慢走）、训练（15~25分钟）、放松（5~10分钟）三个阶段：低危患者：运动强度可设定为心率储备法的40%~60%，即目标心率=（最大心率-静息心率）×(40%~60%)+静息心率，或采用CPET测得无氧阈对应的心率设定目标值；可选择步行、太极，步行速度从3~4km/h逐步提升；中高危患者：运动强度设定为心率储备法的30%~50%，每次训练可分2~3次完成，中间穿插休息，步行距离从100米逐步增加至500米。联合抗阻运动：从出院后第3周开始，低危患者可进行上肢、下肢轻负荷抗阻运动，采用1kg哑铃或弹力带，每个动作10~15次，2组/次，每周2次，避免屏气动作。此阶段需每周随访1次，监测血压、心率，记录运动后不良反应，调整运动方案，同时强化药物依从性管理，明确冠心病二级预防药物的服用必要性。（三）Ⅲ期（院后中期康复，出院后6~24周）1.评估内容每4周完成一次随访评估，出院后12周必须完成CPET或6MWT重新评估运动耐量，复测超声心动图评估心功能，复查血脂、血糖、肝肾功能，评估危险因素控制情况，更新危险分层，调整康复方案。2.干预方案运动训练：有氧运动每周3~5次，每次总时长40~60分钟，低危患者运动强度提升至心率储备法的50%~70%，可选择快走、慢跑、游泳、自行车等，中高危患者维持35%~55%心率储备强度，逐步延长运动时间，不追求过快提升强度。抗阻运动：每周2~3次，间隔至少48小时，负荷调整为1次能完成10~15次动作的最大负荷（10~15RM），涵盖上肢、胸背、核心、下肢肌群，每个动作完成2~3组，抗阻运动过程中要求患者保持呼吸平稳，禁止闭气发力。柔韧性训练：每次运动后完成5~10分钟的全身拉伸，维持每个拉伸动作15~30秒，改善关节活动度，降低运动后肌肉酸痛风险。（四）Ⅳ期（维持期康复，出院后6个月至1年）1.评估内容每3个月完成一次门诊评估，完善血压、心率、血脂、血糖检测，每6个月完成一次6MWT或CPET评估运动耐量，每年完成一次超声心动图检查，必要时行冠脉CT造影评估冠脉血管情况，根据评估结果调整康复方案和药物治疗。2.干预方案维持规律运动习惯：有氧运动每周≥150分钟中等强度运动，或每周≥75分钟高强度有氧运动（仅适用于低危稳定患者），抗阻运动每周2次，覆盖全肌群，柔韧性训练每周2~3次。鼓励患者融入日常生活运动：减少久坐时间，每静坐1小时起身活动2~3分钟，日常出行优先选择步行、骑行，每周进行2~3次家务活动，逐步回归正常工作与社会生活，低危患者可恢复轻中度工作，避免长期脱离社会加重心理负担。（五）Ⅴ期（长期管理康复，发病1年后终身维持）核心为长期维持健康生活方式与规律运动，每年完成一次全面心血管评估，监测心血管危险因素，及时调整干预方案，降低远期主要不良心血管事件（MACE）发生风险。研究数据显示，坚持5年以上规范心脏康复的冠心病患者，MACE发生率降低30%~45%，全因死亡率降低28%。三、核心干预内容规范（一）运动处方制定推荐以CPET为金标准制定个体化运动处方，无法完成CPET的患者采用6MWT或心率储备法推算。1.运动强度：中等强度：主观用力评分（RPE）11~13分（轻度费力，说话连贯不喘气），对应心率储备的40%~60%；较高强度：RPE14~15分，对应心率储备的60%~80%，仅用于低危稳定患者；静息心率≥70次/分的患者，可在β受体阻滞剂治疗基础上调整运动目标心率，不建议盲目提升强度。2.运动频率：有氧运动每周3~5次，抗阻运动每周2~3次，间隔≥48小时，日常生活中鼓励每日进行轻体力活动。3.运动类型：优先选择大肌群参与的有氧运动，联合抗阻运动、柔韧性训练、平衡训练，合并周围神经病变或老年患者增加平衡训练降低跌倒风险。（二）药物优化治疗心脏康复团队需全程参与冠心病患者药物管理，落实指南推荐的二级预防方案：1.抗血小板治疗：ACS及PCI术后患者，阿司匹林（100mg/d）联合P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mgbid）双抗治疗12个月，稳定型冠心病患者长期维持阿司匹林100mg/d，高出血风险患者可缩短双抗疗程至6个月，根据CHA2DS2-VASc评分调整抗栓方案；2.β受体阻滞剂：所有冠心病合并LVEF<50%、高血压、心绞痛患者，若无禁忌证均应使用，目标静息心率控制在55~60次/分；3.他汀类药物：所有冠心病患者均需启动中等强度他汀治疗，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值：极高危患者<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；2年内复发MACE的患者LDL-C目标值<1.0mmol/L，他汀不达标者联合依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂；4.ACEI/ARB/ARNI：合并高血压、糖尿病、LVEF<40%、心力衰竭患者，若无禁忌证应使用，优先选择ARNI用于合并心力衰竭的患者；5.血糖管理：合并糖尿病的冠心病患者，推荐糖化血红蛋白（HbA1c）目标值<7%，老年、低血糖高风险患者可放宽至7.0%~8.0%，优先选择GLP-1RA或SGLT2i类药物，可降低心血管事件风险。指南要求：I期康复阶段即确认患者用药方案，II~V期每次随访评估用药依从性，监测药物不良反应，督促患者按时服药，数据显示心脏康复管理下患者药物依从性可从45%提升至82%，MACE风险降低22%。（三）危险因素管控1.戒烟：所有冠心病患者必须完全戒烟，同时避免二手烟暴露，调查显示吸烟可使冠心病MACE风险升高2倍，戒烟1年后冠心病患者再发心肌梗死风险降低50%。对尼古丁依赖程度高的患者，可联合尼古丁替代制剂、安非他酮或伐尼克兰辅助戒烟，心脏康复团队每一次随访都需询问吸烟情况，强化戒烟意识。2.血压管理：所有冠心病患者血压目标值<130/80mmHg，推荐优先使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂或长效钙通道阻滞剂，联合用药控制血压，避免血压波动，体位性低血压患者调整降压药物剂量，运动后避免立即大量饮水诱发低血压。3.体重管理：推荐体质指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，超重肥胖患者每周通过饮食控制+运动减重0.5~1.0kg，逐步达到目标体重，体重每降低5%~10%，可使LDL-C降低5%~8%，收缩压降低5~8mmHg，心血管风险降低10%~15%。4.饮食干预：推荐DASH饮食模式，每日食盐摄入量<5g，添加糖摄入量<25g，总脂肪占总能量的20%~30%，饱和脂肪<10%，反式脂肪酸<1%，增加全谷物、新鲜蔬菜（每日300~500g）、水果（每日200~350g）、低脂奶制品、深海鱼类（每周2~3次，每次100g）摄入，减少红肉、加工肉制品、油炸食品摄入，不推荐常规补充维生素类保健品用于心血管保护，合并高尿酸血症患者限制嘌呤摄入。5.饮酒管控：建议所有冠心病患者限制饮酒，最好完全戒酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，严禁酗酒。（四）心理干预冠心病患者抑郁发生率约为20%~45%，焦虑发生率约为30%~50%，合并情绪障碍的患者MACE风险升高2~3倍，因此心脏康复必须将心理筛查纳入常规评估。每次随访采用PHQ-9、GAD-7量表筛查，PHQ-9≥10分、GAD-7≥10分的患者，给予认知行为干预，联合心理科会诊，必要时给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物治疗，避免使用诱发心律失常的抗精神病药物。同时鼓励患者参与社交活动，家属给予情感支持，改善患者心理状态，研究显示心理干预可使冠心病患者抑郁评分降低30%，生活质量评分提升25%。（五）健康教育与自我管理从Ⅰ期康复开始分层开展健康教育，内容包括：冠心病发病机制、危险因素管控方法、药物作用与不良反应监测、运动注意事项、心绞痛发作的应急处理方法，提升患者疾病认知水平。指导患者掌握自我监测方法：学会自行测量脉搏、血压，运动中出现胸痛、胸闷、呼吸困难、头晕、黑蒙需立即停止运动，休息后不缓解及时就诊，日常记录运动情况、身体症状，定期复诊，建立自我管理意识，降低不良事件发生风险。四、特殊人群心脏康复推荐（一）老年冠心病患者（≥75岁）老年患者常合并多种基础疾病、肌肉量减少、平衡功能减退，运动处方需个体化调整，优先选择低强度有氧运动，从每日10~15分钟开始逐步增加，联合平衡训练预防跌倒，抗阻运动选择低负荷，注重核心肌群和下肢肌群训练，预防肌少症，运动过程中需更密切监测血压、心率，避免体位性低血压，目标血压可适当放宽至<140/90mmHg，LDL-C目标值<1.8mmol/L，尊重患者意愿调整康复目标，以提高生活质量为核心，不强行追求运动耐量提升。（二）合并心力衰竭的冠心病患者LVEF降低的心力衰竭（HFrEF）患者，病情稳定后1~2周即可启动低强度心脏康复，从被动活动逐步过渡到主动步行训练，运动强度从心率储备的30%开始，逐步提升，中等强度规律运动可改善HFrEF患者运动耐量15%~20%，降低再住院率11%，推荐联合呼吸训练，每日进行腹式呼吸训练10~15分钟，改善肺功能，LVEF保留的心力衰竭（HFpEF）患者，有氧运动也可改善运动耐量，缓解呼吸困难症状，运动过程中需监测体重，若体重3天内增加超过2kg，提示容量负荷过重，需暂停运动调整利尿剂用量。（三）PCI术后支架内再狭窄、CABG后桥血管病变患者此类患者属于心血管高危人群，血运重建病情稳定后2~4周启动心脏康复，严格管控血脂、血糖、血压，坚持规律运动，LDL-C目标值<1.0mmol/L，运动强度以不诱发心肌缺血为前提，可改善心肌供血，延缓病变进展，降低再次血运重建率。（四）合并糖尿病的冠心病患者运动需避开降糖药物作用高峰期，预防低血糖，建议餐后1~2小时运动，运动时随身携带糖果，监测血糖，空腹血糖>16.7mmol/L或<4.4mmol/L时暂停运动，合并糖尿病周围神经病变患者选择步行、游泳等对足部负荷小的运动，穿合适的运动鞋，运动后检查足部有无损伤，合并糖尿病视网膜病变患者避免剧烈运动、闭气动作，预防视网膜出血。五、风险防控与质量管控（一）运动相关风险防控运动诱发严重心血管事件的总体发生率极低，每6万~8万小时运动发生1