国家基层糖尿病防治管理指南2025

国家基层糖尿病防治管理指南20251指南定位与适用范围本指南基于《国家基层糖尿病防治管理指南（2020）》更新，结合我国近5年基层糖尿病防控实践进展与最新循证医学证据制定，核心目标为规范基层医疗卫生机构糖尿病防治流程，提升基层防控能力，降低糖尿病发病率与并发症致死致残率，满足基层糖尿病患者长期连续的健康管理需求。根据2024年中国慢性病及营养监测发布的官方数据，我国18岁及以上人群糖尿病患病率已达12.8%，糖尿病前期患病率为35.7%，糖尿病患者总规模约1.41亿，其中90%以上的患者在基层医疗卫生机构接受首诊与长期管理，基层已成为我国糖尿病防治的绝对主战场。本指南适用于各级基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室），以及在基层执业的全科医师、公共卫生医师、乡村医生、护士等相关医务人员，所有参与基层糖尿病防控的人员均应遵循本指南规范开展工作。2糖尿病高危人群识别与筛查2.1高危人群判定标准相较于2020版指南，本指南结合糖尿病年轻化发病趋势，将糖尿病筛查起始年龄从40岁提前至35岁，符合以下任意一项条件即可判定为糖尿病高危人群：①年龄≥35岁；②超重与肥胖（BMI≥24kg/㎡），或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；③一级亲属中有2型糖尿病病史；④有妊娠期糖尿病病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史；⑤高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗；⑥血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇≤0.9mmol/L和/或甘油三酯≥2.3mmol/L），或正在接受调脂治疗；⑦动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、脑梗死、外周动脉疾病等）病史；⑧多囊卵巢综合征（PCOS）；⑨长期接受糖皮质激素、抗精神病药物、抗抑郁药物治疗；⑩长期静坐生活方式。2.2筛查频率与方法针对高危人群，建议每年至少开展1次血糖筛查，优先检测空腹毛细血管血糖；若空腹血糖≥6.1mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）≥5.7%，需进一步完善口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测餐后2小时血糖，避免漏诊仅表现为餐后高血糖的人群。针对无高危因素的普通人群，建议每3年开展1次糖尿病筛查。基层医疗卫生机构可依托基本公共卫生服务、健康体检、门诊接诊、公益义诊等多种渠道开展机会性筛查，条件允许的机构可将HbA1c作为常规筛查项目，提升筛查准确性。对于暂不具备OGTT检测条件的村卫生室，发现血糖异常者需及时转诊至上级医疗卫生机构明确诊断。本指南明确，当前我国糖尿病未诊断率仍高达43.4%，近半数患者确诊时已出现不可逆并发症，基层强化主动筛查是降低糖尿病整体危害的核心前提。3诊断与分型3.1诊断标准本指南采用世界卫生组织（WHO）1999年发布的糖尿病诊断标准，经国内近20年临床验证，适用性良好，具体诊断标准如下：存在典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）者，满足以下任意一项即可诊断：①空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L；②OGTT餐后2小时静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；③随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；④HbA1c≥6.5%。无典型糖尿病症状者，需改日重复检测血糖确认诊断，单次血糖升高不能直接诊断，排除应激状态导致的一过性高血糖。此外，将血糖水平介于正常与糖尿病之间的状态定义为糖尿病前期，具体分类为：空腹血糖受损（IFG：6.1mmol/L≤空腹静脉血糖<7.0mmol/L，OGTT餐后2小时血糖<7.8mmol/L），糖耐量异常（IGT：空腹静脉血糖<7.0mmol/L，7.8mmol/L≤OGTT餐后2小时血糖<11.1mmol/L）。3.2分型与基层初步鉴别糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病4类，基层接诊的糖尿病患者中90%以上为2型糖尿病，基层医务人员需掌握初步分型鉴别要点：①1型糖尿病：多青少年起病，三多一少症状典型，疾病早期即可出现胰岛功能绝对缺乏，易自发发生酮症酸中毒，需终身依赖胰岛素治疗，多数患者体型消瘦；②2型糖尿病：多35岁以上起病，疾病早期多无明显症状，常合并高血压、血脂异常、肥胖等代谢异常，疾病进展缓慢，早中期可通过口服降糖药物控制血糖；③特殊类型糖尿病：病因明确，包括胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学物质诱导、遗传综合征等，临床少见，基层怀疑特殊类型糖尿病者需及时转诊上级明确诊断；④妊娠期糖尿病：指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，不包括孕前已诊断的糖尿病，分娩后6周需重新检测血糖，明确糖代谢状态分类。4糖尿病一级预防一级预防针对糖尿病高危人群，核心目标是延缓或预防糖尿病发生，降低群体发病率。我国大庆研究30年长期随访结果证实，对糖尿病前期人群开展6年生活方式干预，可使2型糖尿病累积发病风险降低43%，心血管事件死亡风险降低30%，平均发病时间推迟6.2年，充分证明糖尿病一级预防具备极高的成本效益，是基层防控的核心工作之一。4.1生活方式干预生活方式干预是一级预防的核心措施，所有高危人群均需长期坚持，具体要求如下：①饮食干预：每日总热量较基线减少300-500kcal，碳水化合物占总热量的50%-65%，严格限制添加糖摄入，每日添加糖摄入量不超过25g，食盐摄入量每日不超过5g，饱和脂肪酸占总热量比例不超过10%，尽量避免摄入反式脂肪酸，每日膳食纤维摄入量达到25-30g，增加全谷物、新鲜绿叶蔬菜、低脂奶制品的摄入，减少红肉、加工肉制品、高盐食品的摄入；②运动干预：每周累计至少150分钟中等强度有氧运动，中等强度运动判定标准为运动时心率达到（170-年龄）次/分，常见运动包括快走、慢跑、游泳、骑自行车等，每次运动不少于30分钟，每周至少运动5次，同时每周增加2-3次抗阻运动，累计抗阻运动时间不少于60分钟，锻炼四肢、核心等主要肌群，日常需减少静坐时间，每静坐1小时起身活动至少5分钟；③体重管理：超重或肥胖者要求3-6个月内体重减轻5%-10%，逐步将BMI控制在24kg/㎡以下，男性腰围降至90cm以下，女性腰围降至85cm以下，维持体重长期稳定。4.2药物干预针对生活方式干预6个月后血糖仍未改善，且存在多个心血管危险因素的糖尿病前期人群，可考虑给予药物干预，可选择的安全有效药物包括二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂，用药期间需每3个月监测一次血糖，评估干预效果，血糖恢复正常后可停用药物，继续坚持生活方式干预。本指南不推荐常规使用降糖药物预防糖尿病，药物预防仅作为生活方式干预的补充手段。52型糖尿病基层治疗管理5.1分层控制目标本指南遵循个体化分层原则制定控制目标，避免一刀切管理，平衡降糖获益与低血糖风险，具体分层如下：①一般成人患者：无严重并发症、病程较短者，控制目标为HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，血压<130/80mmHg，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，合并ASCVD者LDL-C<1.8mmol/L，BMI<24kg/㎡；②年轻、病程短、无并发症、无低血糖风险的患者，可适当收紧控制目标至HbA1c<6.5%，进一步降低长期并发症发生风险；③老年患者、长病程、有严重并发症、低血糖高风险、合并多种慢性疾病的患者，适当放宽目标：一般状态尚可的患者HbA1c<7.5%，一般状态较差、预期寿命<10年的患者HbA1c<8.0%，存在严重基础疾病、预期寿命较短的脆弱患者可放宽至HbA1c<8.5%，核心管理目标为避免低血糖与急性高血糖并发症，过度降糖的危害远大于获益。5.2治疗路径与药物规范生活方式干预是所有糖尿病患者治疗的基础，需贯穿治疗全程，无论是否启动药物治疗，均需坚持生活方式干预。具体治疗路径如下：（1）初诊2型糖尿病患者，先给予1个月生活方式干预，干预后复查HbA1c，若HbA1c≥7.0%，启动药物治疗。（2）一线首选用药为二甲双胍，无禁忌症的患者均应起始二甲双胍治疗。二甲双胍给药方案为小剂量起始，起始剂量500mg/d，1-2周内逐步加量至最佳有效剂量1500-2000mg/d，每日最大剂量不超过2550mg/d，缓释剂型可显著改善胃肠道耐受性，更适合初治患者。二甲双胍禁忌症为估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml/(min·1.73㎡)，eGFR在30-45ml/(min·1.73㎡)之间需减量使用，严重肝功能不全、酮症酸中毒、严重感染患者需暂停使用。（3）二甲双胍单药治疗3个月后HbA1c仍不达标，启动二联治疗，根据患者合并症情况优先选择联合用药：①合并ASCVD、ASCVD高风险、慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭的患者，无论HbA1c是否达标，均应联合胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），该两类药物已被多项大型循证研究证实可显著降低心血管不良事件风险，延缓慢性肾脏病进展，降低心力衰竭住院风险与全因死亡率，基层具备用药条件的应优先选择；②无上述合并症的患者，可根据患者血糖特点与耐受性，联合磺脲类药物、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）等不同作用机制的药物。（4）二联治疗3个月HbA1c仍不达标，启动三联治疗，即三种不同机制的降糖药物联合使用；三联治疗仍不达标者，启动胰岛素治疗，基层优先推荐基础胰岛素联合口服降糖药物方案，起始剂量为0.1-0.2U/(kg·d)，每日睡前注射1次，每3天根据空腹血糖调整一次剂量，每次调整2-4U，直至空腹血糖达标。对于餐后血糖升高明显、血糖波动大的患者，也可选择每日2次预混胰岛素方案，起始剂量为0.2-0.3U/(kg·d)，早餐前注射总量的2/3，晚餐前注射总量的1/3，根据空腹血糖调整早餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整晚餐前剂量。5.3低血糖防治低血糖是糖尿病药物治疗最常见的严重不良反应，基层需重点防控，糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L即可诊断为低血糖，无论是否出现症状均需干预。轻度低血糖表现为心慌、手抖、出汗、饥饿感、乏力，严重低血糖可出现意识障碍、昏迷甚至死亡，反复发作的低血糖还会增加认知障碍发生风险。处理原则：对于清醒的低血糖患者，立即给予15g可快速吸收的碳水化合物（如半杯白糖水、3块方糖、4块苏打饼干），15分钟后复测血糖，若血糖仍≤3.9mmol/L，再次给予15g碳水化合物，血糖纠正后，若距离下一餐进餐时间超过1小时，需额外给予1份含碳水化合物与蛋白质的食物（如1片面包加1个鸡蛋），预防低血糖再次发生。对于长效磺脲类药物或长效胰岛素导致的低血糖，需持续监测血糖24-48小时，避免低血糖再次发作。出现严重低血糖伴意识障碍的患者，需立即转诊上级医院急救。基层医师在制定治疗方案时，需优先选择低血糖风险低的药物，避免大剂量使用胰岛素促泌剂，指导患者规律饮食运动，避免空腹饮酒，指导患者自我识别低血糖。6慢性并发症筛查与管理糖尿病主要致死致残原因是慢性并发症，基层需每年为所有糖尿病患者开展一次并发症筛查，早期发现早期干预，降低并发症危害。6.1大血管并发症管理糖尿病患者ASCVD发病风险是正常人群的2-4倍，占糖尿病患者死亡原因的50%以上，需综合管理多重危险因素：①高血压管理：糖尿病患者血压≥130/80mmHg即启动干预，生活方式干预基础上给予药物治疗，首选ACEI或ARB类药物（普利类或沙坦类），该类药物兼具降压与降低尿蛋白作用，无禁忌症者优先使用，单药治疗不达标者联合钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂，逐步将血压控制达标；②血脂管理：LDL-C是糖尿病血脂管理的首要靶点，所有糖尿病患者首先给予生活方式干预，未合并ASCVD者给予中等强度他汀治疗，目标LDL-C<2.6mmol/L；合并ASCVD者给予中等-高强度他汀联合依折麦布治疗，目标LDL-C<1.8mmol/L，达标困难者可联合PCSK9抑制剂；③抗血小板治疗：确诊ASCVD的糖尿病患者，给予阿司匹林75-100mg/d进行二级预防，阿司匹林不耐受者换用氯吡格雷75mg/d；年龄≥50岁，合并至少1项心血管危险因素的ASCVD高危患者，无出血风险者可给予小剂量阿司匹林进行一级预防。6.2微血管并发症管理①糖尿病肾病：是我国终末期肾病的第二大病因，每年筛查1次尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）与血清肌酐，计算eGFR进行分期，早期糖尿病肾病表现为UACR升高，控制血糖血压达标，给予ACEI或ARB类药物可延缓肾病进展，当eGFR<30ml/(min·1.73㎡)时，转诊上级医院评估透析或肾移植指征；②糖尿病视网膜病变：是成年人工作年龄失明的首位病因，每年筛查1次眼底，基层可开展免散瞳眼底照相提高筛查覆盖率，发现轻度非增殖期病变每年复查，中度及以上病变转诊上级眼科进一步诊治，增殖期病变需及时激光或手术治疗，避免失明；③糖尿病神经病变：患病率可达60%以上，每年筛查1次，通过10g尼龙丝检查压力觉、踝反射检查、针刺觉检查早期发现，最常见表现为对称性肢体麻木疼痛，控制血糖达标基础上，可给予甲钴胺营养神经，疼痛明显者给予普瑞巴林或加巴喷丁对症止痛；④糖尿病足病：是非创伤性截肢的首位病因，每年筛查1次足部感觉与形态，高危足患者每3个月筛查1次，指导患者日常足部护理：每日用温水洗脚，水温不超过37℃，用柔软毛巾擦干趾缝，避免皮肤破损，剪指甲不要过短，穿宽松软底棉袜与鞋子，避免赤脚行走，发现足部破溃及时处理，严重感染或坏疽及时转诊上级医院。7特殊人群基层管理7.1老年糖尿病我国65岁及以上老年糖尿病患者超过4000万，占糖尿病患者总数的30%以上，需遵循分层管理原则，优先关注低血糖风险，避免过度降糖：①健康状态良好（无严重基础疾病，日常活动能力正常）的老年患者，HbA1c控制目标<7.0%；②健康状态中等（合并2种及以上慢性疾病，日常活动能力轻度受损），HbA1c控制目标<7.5%；③健康状态差（合并严重脏器功能不全，日常活动能力明显受损），预期寿命<10年，HbA1c控制目标<8.0%；存在反复低血糖发作、晚期肿瘤等情况可放宽至<8.5%。治疗方案优先选择低血糖风险低的药物，如二甲双胍、DPP-4i、SGLT2i等，避免大剂量使用磺脲类药物或胰岛素。7.2妊娠期糖尿病产后6-12周需回到基层随访，完善OGTT检查重新评估糖代谢状态，明确是否发展为永久性糖尿病，产后血糖正常者，每1-3年筛查一次血糖，妊娠期糖尿病患者产后10年发生2型糖尿病的风险是正常人群的7倍，长期基层随访可早期发现病变。7.3儿童青少年2型糖尿病近年来我国儿童青少年2型糖尿病发病率快速上升，目前占儿童新发糖尿病的40%以上，主要与儿童肥胖流行相关，基层需对超重肥胖儿童青少年每年开展血糖筛查，早诊断早干预，治疗核心是生活方式干预，需要药物治疗者首选二甲双胍，HbA1c控制目标<7.5%，避免低血糖。8双向转诊与长期随访管理8.1双向转诊指征基层需建立与上级医院的双向转诊机制，以下情况需紧急转诊上级：①新发糖尿病