国家基层糖尿病患者血脂管理指南（2025版）

国家基层糖尿病患者血脂管理指南（2025版）一、指南制定背景与目的基层医疗卫生机构是糖尿病患者长期管理的核心阵地，我国成人糖尿病患病率达11.9%，患者总数约1.4亿，其中85%以上的患者诊疗随访在基层完成。血脂异常是糖尿病患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的首要可控危险因素，我国糖尿病患者合并血脂异常的比例高达67.1%，但基层患者血脂知晓率仅32.5%、治疗率23.1%、达标率不足15%，远低于《健康中国行动（2019-2030年）》设定的2030年糖尿病患者血脂达标率≥40%的目标。本指南基于2020年《中国2型糖尿病防治指南》、2023年《中国成人血脂异常防治指南》及近5年基层糖尿病血脂管理领域的大样本临床研究证据，结合基层医疗卫生机构服务能力制定，旨在明确基层糖尿病患者血脂管理的标准化流程、干预阈值、治疗方案及随访要求，为村卫生室、社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院的医务人员提供可直接落地的操作依据，降低糖尿病患者ASCVD发病及死亡风险。二、管理对象与筛查要求（一）管理对象所有在基层医疗卫生机构建档管理的18岁及以上1型、2型糖尿病患者，不含终末期肾病透析、恶性肿瘤晚期、预期生存期不足1年的患者。（二）筛查频率1.首次建档或新确诊的糖尿病患者：需在就诊72小时内完成完整血脂谱检测，包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），禁止仅检测单项血脂指标。2.血脂达标且病情稳定的患者：每年至少检测1次血脂谱，纳入国家基本公共卫生服务糖尿病患者健康体检项目统一开展。3.血脂未达标、调整降脂治疗方案或更换药物种类的患者：调整后4-6周复查血脂谱，直至达标；达标后每6个月检测1次。4.合并急性心肌梗死、脑梗死、急性冠脉综合征等新发ASCVD事件的患者：出院后2周内首次复查血脂，后续按上述要求随访。（三）检测要求血脂检测需空腹12小时以上，采血前24小时避免剧烈运动、高脂饮食、饮酒，采血前静坐5分钟以上。基层实验室需通过室间质评，血脂检测偏差控制在±5%以内，血脂参考值统一采用：TC＜5.2mmol/L、TG＜1.7mmol/L、LDL-C＜3.4mmol/L、HDL-C≥1.0mmol/L（男性）/≥1.3mmol/L（女性），无单独“糖尿病患者血脂参考值”，血脂水平需结合危险分层判定干预价值。三、ASCVD危险分层与血脂控制目标所有糖尿病患者均属于ASCVD高危或极高危人群，无需进行传统10年ASCVD风险评估，直接按以下标准分层并设定血脂控制目标：（一）极高危人群（符合以下任意1项）1.糖尿病合并已确诊的ASCVD：包括既往心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建术（支架/搭桥）、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉粥样硬化性疾病（下肢动脉狭窄≥50%、颈动脉狭窄≥50%）。2.糖尿病合并≥3项其他ASCVD危险因素：危险因素包括年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）、吸烟（包括二手烟）、高血压、低HDL-C（男性＜1.0mmol/L、女性＜1.3mmol/L）、体重指数（BMI）≥28kg/㎡、早发ASCVD家族史（一级亲属男性＜55岁、女性＜65岁患ASCVD）。3.糖尿病合并靶器官损害：包括微量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）、估算肾小球滤过率（eGFR）30-60ml/（min·1.73㎡）、左心室肥厚、视网膜病变（≥Ⅱ期）。控制目标：LDL-C＜1.4mmol/L，且较基线水平降低≥50%；非HDL-C＜2.2mmol/L；TG＜1.7mmol/L。（二）高危人群（不符合极高危判定标准的所有成年糖尿病患者）控制目标：LDL-C＜1.8mmol/L，且较基线水平降低≥50%；非HDL-C＜2.6mmol/L；TG＜1.7mmol/L。（三）特殊人群控制目标1.年龄≥75岁的老年糖尿病患者：极高危者LDL-C＜1.8mmol/L，高危者LDL-C＜2.6mmol/L，避免过度降脂，不要求LDL-C＜1.0mmol/L。2.1型糖尿病患者：无论是否合并其他危险因素，均按极高危人群管理，LDL-C＜1.4mmol/L。3.妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠患者：禁用所有降脂药物，以生活方式干预为主，产后6周重新评估血脂水平及危险分层。*注：非HDL-C计算方式为TC减去HDL-C，无需额外检测，适用于TG轻中度升高（2.3-5.6mmol/L）的患者，作为LDL-C的补充控制指标。*四、生活方式干预核心措施生活方式干预是糖尿病患者血脂管理的基础，需贯穿治疗全程，所有患者无论是否启动药物治疗，均需严格落实以下可量化的干预措施：（一）膳食干预1.总脂肪摄入占每日总能量的20%-30%，其中饱和脂肪酸摄入占比＜10%，反式脂肪酸摄入占比＜1%，优先选择不饱和脂肪酸（橄榄油、鱼油、坚果等）替代动物脂肪。2.每日膳食胆固醇摄入＜300mg，避免食用动物内脏、蟹黄、鱼子等高胆固醇食物。3.每日添加糖摄入＜25g，减少精制碳水化合物（白米白面、甜点、含糖饮料）摄入，增加全谷物、杂豆类摄入占主食的1/3以上。4.每日膳食纤维摄入≥25g，优先选择绿叶菜、菌菇类、海藻类等富含可溶性膳食纤维的食物。5.高TG患者需严格限制饮酒，男性每日酒精摄入＜25g（相当于白酒50ml、葡萄酒150ml、啤酒450ml），女性＜15g，TG≥5.6mmol/L者需完全戒酒。（二）运动干预1.每周累计≥150分钟中等强度有氧运动，包括快走、慢跑、骑自行车、太极拳等，运动时心率达到（220-年龄）×60%-70%，每次运动持续≥30分钟，每周至少运动5天。2.无禁忌证的患者每周增加2-3次抗阻运动（哑铃、弹力带、靠墙深蹲等），每次20-30分钟，锻炼肌肉力量。3.避免久坐，每坐30分钟起身活动5分钟，餐后1小时进行轻度活动，减少血糖及TG波动。4.合并严重冠心病、脑梗死急性期的患者，需经医师评估运动风险后制定个体化运动方案，避免诱发急性心血管事件。（三）体重管理1.超重/肥胖患者（BMI≥24kg/㎡）需在3-6个月内减轻体重5%-10%，最终将BMI控制在18.5-23.9kg/㎡，男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm。2.体重下降的核心逻辑为每日能量摄入较消耗少300-500kcal，可通过“每餐减少1/3主食、增加1/2蔬菜”的简易方式实现，无需严格计算卡路里。（四）戒烟管理所有吸烟患者需完全戒烟，避免接触二手烟，基层医务人员需提供戒烟咨询，必要时转诊至戒烟门诊，戒烟后1年可降低ASCVD风险约30%。*生活方式干预4-6周后需复查血脂，如仍未达标需及时启动药物治疗，禁止仅依靠生活方式干预而延迟用药。*五、降脂药物治疗方案（一）降脂药物选择原则优先选择降低LDL-C效果明确、心血管获益证据充分、安全性良好的药物，基层可及的常用降脂药物按优先级分为以下类别：1.他汀类药物（首选一线用药）他汀类是降低LDL-C的核心药物，所有无禁忌证的糖尿病患者均需首先启动他汀治疗，基层常用他汀类药物的剂量及降脂幅度如下：药物名称低剂量（降低LDL-C25%-30%）中等剂量（降低LDL-C30%-50%）注意事项阿托伐他汀10mg/日20mg/日不受进食影响，可在每日任意时间服用，安全性良好瑞舒伐他汀5mg/日10mg/日轻度肾功能不全患者无需调整剂量，eGFR＜30ml/（min·1.73㎡）禁用辛伐他汀20mg/日40mg/日晚间服用效果更好，避免与葡萄柚汁同服普伐他汀20mg/日40mg/日不经过肝脏CYP450酶代谢，药物相互作用少，适用于合并多种用药的老年患者*禁忌证：活动性肝病、转氨酶升高超过正常上限3倍、肌病、妊娠及哺乳期女性禁用。**不良反应监测：启动他汀治疗后4-6周复查转氨酶、肌酸激酶（CK），如转氨酶升高＜3倍且无乏力、纳差、黄疸等症状，可继续用药并2周后复查；转氨酶升高≥3倍或CK升高≥5倍伴肌肉酸痛、无力，需暂停用药并排查原因。他汀相关肌肉不良反应发生率仅0.1%-0.5%，禁止因顾虑不良反应而拒绝使用他汀。*2.胆固醇吸收抑制剂（二线联合用药）常用药物为依折麦布10mg/日，单独使用可降低LDL-C15%-20%，与中等剂量他汀联用可额外降低LDL-C15%-20%，安全性良好，无明显不良反应。*适用场景：中等剂量他汀治疗4-6周后LDL-C仍未达标者，直接联用依折麦布，无需调整他汀剂量；不能耐受任意剂量他汀的患者，可单独使用依折麦布控制LDL-C。*3.前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK9）抑制剂（三线补充用药）目前基层可及的PCSK9抑制剂包括依洛尤单抗、阿利西尤单抗，每2周皮下注射1次，每次140mg，或每月注射1次，每次420mg，可降低LDL-C50%-60%。*适用场景：他汀联合依折麦布治疗4-6周后LDL-C仍未达标者，尤其是极高危患者，可加用PCSK9抑制剂；他汀完全不耐受的患者，可采用依折麦布联合PCSK9抑制剂治疗。**报销政策：目前PCSK9抑制剂已纳入国家医保目录，适应证为ASCVD极高危人群他汀联合依折麦布治疗不达标者，基层医师需协助符合条件的患者办理医保报销手续，降低用药负担。*4.降TG药物当TG≥5.6mmol/L时，需首先启动降TG治疗，预防急性胰腺炎，首选高纯度鱼油（二十碳五烯酸乙酯，1-2g/次，每日2次）或贝特类药物（非诺贝特200mg/日，餐中服用）；当TG＜5.6mmol/L时，仍以降低LDL-C为首要目标，LDL-C达标后TG仍≥1.7mmol/L者，可在他汀治疗基础上加用高纯度鱼油或非诺贝特。*注意事项：贝特类与他汀联用时需优先选择非诺贝特，避免使用吉非贝齐，用药后需重点监测CK及转氨酶，老年、肾功能不全患者需减少非诺贝特剂量。*（二）不同分层人群标准化治疗路径1.极高危人群：第一步：启动中等剂量他汀治疗，4-6周复查LDL-C；第二步：如LDL-C未达标，加用依折麦布10mg/日，4-6周复查；第三步：如仍未达标，加用PCSK9抑制剂，4-6周复查至达标。2.高危人群：第一步：启动低剂量他汀治疗，4-6周复查LDL-C；第二步：如未达标，升级为中等剂量他汀，4-6周复查；第三步：如仍未达标，加用依折麦布10mg/日，4-6周复查至达标。3.他汀不耐受人群：第一步：更换另一种他汀，降低剂量服用，4-6周复查；第二步：仍不耐受者，单独使用依折麦布10mg/日，4-6周复查；第三步：如未达标，加用PCSK9抑制剂，极高危患者可直接采用依折麦布联合PCSK9抑制剂治疗。六、合并疾病的血脂管理注意事项（一）糖尿病合并高血压1.优先选择同时具有血脂改善作用的降压药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利、贝那普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦、厄贝沙坦），避免长期大剂量使用氢氯噻嗪、β受体阻滞剂（如普萘洛尔），此类药物可能轻度升高TG、降低HDL-C。2.血压需控制在130/80mmHg以下，同时控制血脂、血压可降低ASCVD风险约60%。（二）糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）1.CKD1-3期（eGFR≥30ml/（min·1.73㎡））患者，他汀类药物无需调整剂量；CKD4-5期（eGFR＜30ml/（min·1.73㎡））患者，禁止使用瑞舒伐他汀，阿托伐他汀无需调整剂量，其他他汀需减半剂量使用。2.CKD患者血脂管理目标同危险分层要求，无需降低控制标准，降脂治疗可延缓肾功能下降速度。（三）糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病1.轻中度非酒精性脂肪性肝病、转氨酶升高＜3倍的患者，可正常使用他汀类药物，他汀治疗可改善肝脏脂肪变性，不会加重肝损伤。2.合并肝硬化、活动性肝炎的患者，禁用他汀类药物，可使用依折麦布、PCSK9抑制剂控制血脂。（四）老年糖尿病患者1.年龄≥65岁的患者启动他汀治疗时优先选择低剂量，逐渐加量，避免使用大剂量他汀，减少不良反应发生风险。2.合并多重用药的患者，优先选择普伐他汀、阿托伐他汀等药物相互作用少的他汀，避免与克拉霉素、伊曲康唑、环孢素等肝药酶抑制剂联用，如需联用需暂停他汀或调整剂量。七、基层管理流程与转诊指征（一）基层标准化管理流程1.患者建档：糖尿病患者首次就诊时完成血脂谱检测、ASCVD危险分层评估，制定个性化血脂控制目标及干预方案，将血脂管理纳入患者健康档案，与血糖、血压管理同步开展。2.随访管理：结合国家基本公共卫生服务糖尿病患者季度随访，每次随访需询问降脂药物服用情况、不良反应发生情况，每年至少1次血脂检测，未达标患者增加检测频率。3.健康教育：每季度为患者开展1次血脂管理相关健康讲座，告知患者血脂控制的重要性，纠正“降脂药伤肝、血脂正常就停药”等错误认知，提高用药依从性。4.效果评估：每年对管理的糖尿病患者血脂达标率进行统计，达标率＜40%的基层机构需分析原因，优化管理流程，加强医务人员培训。（二）转诊指征出现以下情况需及时转诊至二级及以上医院内分泌科或心血管科：1.他汀联合依折麦布及PCSK9抑制剂治疗后LDL-C仍未达标，需要进一步调整治疗方案者；2.服用降脂药物后出现转氨酶≥3倍、CK≥5倍升高，停药后仍未恢复正常，或出现严重肌肉疼痛、横纹肌溶解表现者；3.血脂水平显著异常（TC≥7.2mmol/L、TG≥11.3mmol/L），怀疑家族性高胆固醇血症或高甘油三酯血症者；4.合并新发ASCVD事件（急性胸痛、言语不清、肢体活动障碍等），需紧急转诊救治。*转诊后需跟踪患者诊疗结果，待治疗方案确定后转回基层继续长期管理，保持治疗连续性。*八、管理质量控制指标1.糖尿病患者血脂检测率：≥90%（建档患者年度内至少完成1次血脂谱检测的比例）；2.降脂药物治疗率：≥80%（符合降脂治疗指征的患者规范服用降脂药物的比例）；3.血脂达标率：≥40%（管理患者LDL-C达到控制目标的比例）；4.他汀类药物不良反应发生