药品临床综合评价指南(试行)

药品临床综合评价指南(试行)一、总则为规范药品临床综合评价工作，充分发挥药品临床价值导向作用，提升药品供应保障、医保管理、临床合理用药科学化水平，依据《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国家基本药物目录管理办法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》等法律法规和政策文件，制定本指南（试行）。本指南适用于各级卫生健康行政部门、医疗保障部门、药品采购机构、医疗机构开展药品准入调整、采购供应、临床用药管理等场景下的药品临床综合评价工作，各类第三方专业评价机构开展药品临床综合评价服务应当遵循本指南规范。开展药品临床综合评价应当遵循以下基本原则：1.坚持以临床价值为核心：以患者为中心，将药品对患者的健康获益作为评价核心依据，重点评价药品相较于现有标准治疗的净临床获益，避免单纯以价格、企业属性等非临床因素作为评价依据。2.坚持循证决策：基于当前可得最佳研究证据，采用统一规范的方法学对证据质量进行分级，减少主观判断偏差，保证评价结果科学可重复。3.坚持分类评价：根据药品创新程度、治疗领域、评价目的不同，设置差异化评价指标和证据权重，不搞“一刀切”。4.坚持公开透明：除依法应当保密的商业秘密、个人隐私外，评价过程、证据来源、评价结论全部公开，接受利益相关方和社会监督。5.坚持多方参与：吸纳临床医学、临床药学、药物经济学、卫生技术评估、医保管理、药品供应保障等多领域专家参与评价，充分保障不同主体的话语权。二、评价分类与基本工作流程（一）评价分类1.按评价目的划分（1）准入类评价：用于国家基本药物目录、医保药品目录、医疗机构用药目录、药品集中采购目录的新准入评审，核心评价药品的准入必要性和综合价值。（2）优化类评价：用于已纳入上述目录的药品定期调整，核心评价药品上市后的实际安全性、有效性，对比新出现替代品种的综合价值，明确调出或调整使用范围的必要性。（3）临床管理类评价：用于医疗机构处方点评、重点药品监控、合理用药干预，核心评价药品临床使用的适宜性和合理性。2.按药品类型划分分为化学药、生物制品（含生物类似药、细胞基因治疗产品）、中成药（含中药注射剂、中药配方颗粒）三大类，针对不同类型药品设置差异化评价权重：中成药增加安全性评价中过敏反应风险、适宜性评价中辨证用药要求的权重；细胞基因治疗等新型药物增加长期安全性、经济性和可及性评价的权重。（二）基本工作流程1.确定评价任务：由委托方（行政部门、采购机构、医疗机构）明确评价药品范围、评价目的、完成时限和结果应用要求。2.组建评价团队：分别组建工作组和专家委员会，工作组由具备卫生技术评估资质的专业人员承担，负责证据收集、整理、分析；专家委员会由多领域外单位专家组成，负责审议评价方案、证据质量、评价结论，严格执行利益冲突回避制度。3.制定评价方案：明确评价维度、指标权重、证据检索范围、方法学标准，经专家委员会三分之二以上成员审议通过后实施。4.证据收集与整合：系统检索多来源证据，按照统一标准提取数据，整合不同来源的研究结果，剔除不符合质量要求的证据。5.证据质量分级与偏倚评估：采用统一方法对证据质量分级，评估偏倚风险，低质量证据不作为核心结论依据。6.形成评价结论：工作组基于证据提出初步结论，专家委员会审议投票形成最终评价结论。7.结果公示与报送：评价结果向社会公示不少于7个工作日，无异议后报送委托方。8.动态跟踪与反馈：委托方跟踪评价结果应用情况，及时收集新出现的临床证据，按需启动动态调整。三、评价维度与指标体系本指南设置安全性、有效性、经济性、适宜性、可及性、创新性六个核心评价维度，各维度可根据评价目的调整权重：准入类评价权重占比为：有效性30%、安全性25%、经济性20%、可及性10%、适宜性10%、创新性5%；优化类评价权重占比为：安全性30%、有效性25%、经济性20%、可及性10%、适宜性10%、创新性5%。（一）安全性安全性是药品评价的前提，存在明确不可接受安全隐患的药品直接判定为不推荐。1.核心指标：①总体不良反应发生率、严重不良反应发生率、致死不良反应发生率；②特殊人群（老年人、儿童、妊娠哺乳期妇女、肝肾功能损伤患者）的安全性数据；③用药错误发生率、严重药物相互作用不良反应发生率；④监管警示情况：是否存在黑框警告、药监部门召回/暂停使用记录、因安全性撤市历史；⑤过敏反应风险，重点考核中药注射剂、生物制品的过敏性休克发生率。2.证据来源：上市前Ⅰ-Ⅲ期临床试验数据、上市后Ⅳ期临床试验、大样本真实世界研究、系统性综述与Meta分析、国家药品不良反应监测中心全国不良反应监测数据库、医疗机构HIS系统不良反应自发上报数据、公开发表的安全性研究文献。3.评价规则：近5年累计严重不良反应报告率超过同类药品平均水平2倍的，安全性评价降级；发生过因严重安全性问题被药监部门一级警示的，安全性直接评为不合格；无目标特殊人群安全性数据的，标注不适用于该人群，明确使用限制。（二）有效性有效性是临床价值的核心，重点评价药品相较于现有指南推荐标准治疗的净临床获益。1.核心指标：①硬终点指标：总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）、治愈率、病死率、并发症发生率、生活质量评分；②替代终点指标：仅纳入经监管部门认可的生物学标志物、影像学终点；③相对疗效指标：相较于标准治疗，有效率提升幅度、终点事件发生风险降低幅度；④临床需求满足度：药品适应症与未满足临床需求的匹配程度，如罕见病、耐药菌感染等无有效治疗领域的需求满足情况。2.证据来源：已发表的多中心随机对照试验（RCT）、RCT的系统评价/Meta分析、头对头对照研究、大样本真实世界研究、国内外权威临床指南（NCCN、CSCO、中华医学会指南等）的推荐等级、药品监管机构的临床评价结论。3.评价规则：头对头RCT证据优先级高于间接比较研究，样本量≥10000例、混杂控制良好的大样本真实世界证据，等级等同于中等样本RCT；获得权威指南最高级别推荐的药品，有效性证据等级直接升级；相对于标准治疗，硬终点获益同时满足统计学和临床意义（如肿瘤药OS延长≥3个月，慢性病不良反应发生率降低≥10%）的，认定为具有明确净临床获益；仅获得替代终点获益，无硬终点临床证据的，标注证据局限性，限制用于非特定人群。（三）经济性聚焦药品成本-效果平衡，保障医保基金可持续和患者负担合理。1.核心指标：①增量成本效果比（ICER）：以质量调整生命年（QALY）为核心产出指标，参照世界卫生组织推荐标准，结合我国经济发展水平，以3倍上一年度全国人均GDP作为判断是否具有成本效果的阈值：ICER小于1倍人均GDP，判定为极具经济性；ICER在1-3倍人均GDP之间，判定为具有经济性；ICER大于3倍人均GDP，判定为经济性不足。2023年我国人均GDP约8.5万元，对应阈值约为25.5万元/QALY，后续随国家统计局发布数据逐年调整；②预算影响分析（BIA）：测算药品纳入医保目录后未来3-5年对医保基金支出的影响，年支出增幅超过统筹地区医保基金年度可支配增幅10%的，认定为预算影响较大；③患者自付负担：报销后患者年自付费用占居民年度可支配收入的比例，超过30%的认定为负担较重；④直接医疗成本：包括药品本身费用、不良反应处理费用、检查监测费用、住院费用等。2.证据来源：已发表的药物经济学研究、生产企业提交的药物经济学评价报告、医保部门历年基金支出数据、全国公立医院集中采购价格数据、医疗机构真实诊疗成本数据、患者疾病负担调查数据。3.评价规则：对于解决未满足临床需求的罕见病用药、救命救急药，适当放宽经济性阈值要求，重点评估预算影响；通过一致性评价的仿制药，经济性显著优于原研药，评价升级；同通用名药品价格超过全国平均集中采购价格2倍且无合理理由的，经济性评价降级。（四）适宜性评价药品在临床实际应用中的适配程度。1.核心指标：①药品自身属性：给药途径、给药频次、剂型规格合理性，是否有儿童、老年人等特殊人群适宜剂型，储存运输条件要求是否符合基层医疗机构能力，配伍禁忌数量；②临床使用适宜性：是否符合权威指南适应症推荐，无依据超适应症用药占比，是否需要特殊基因检测或特殊设备支持，对医护人员培训要求，患者用药依从性，是否存在药物滥用风险，中成药是否符合辨证用药要求；③医疗体系适配性：是否符合分级诊疗要求，基层医疗机构是否具备常规使用条件。2.证据来源：药品说明书、临床指南、医疗机构用药监测数据、患者依从性调查、基层药品使用能力调研数据。3.评价规则：无儿童适宜剂型，需要人工拆分给药的，儿童用药适宜性评为不合格；无依据超适应症用药占比超过30%的，适宜性评价降级；基层不具备使用条件，需要特殊技术支持的，标注仅限二级及以上医疗机构使用，限制准入基层。（五）可及性评价药品的供应保障和可获得性。1.核心指标：①供应稳定性：近3年药品集中采购平台断供次数、供应保障记录，国内生产产能，原材料本土化供应比例，是否纳入国家短缺药品清单；②可获得性：全国医疗机构配送覆盖率，基层医疗机构配送覆盖率，偏远地区可获得率；③可负担性：药品价格水平、医保报销比例、患者自付比例；④目录准入情况：是否已纳入国家基本药物目录、医保目录。2.证据来源：国家药品集中采购平台供应数据、生产企业产能报告、医保部门报销数据、配送企业配送记录、国家短缺药品监测清单。3.评价规则：近3年发生2次及以上无正当理由断供的，可及性评价降级；完全依赖进口、核心原材料全部依赖境外供应的，可及性适当降级，优先鼓励国产替代；纳入短缺药品清单的原品种，可及性降级，优先评价替代品种。（六）创新性评价药品对临床诊疗进步的贡献。1.核心指标：①创新程度：是否为全球首创（First-in-class），是否为同类最优（Best-in-class），是否具有全新作用机制，是否获得国家突破性治疗品种认定；②临床需求满足：是否解决现有治疗未满足的临床需求，是否显著改善诊疗效果，填补领域空白；③技术创新：是否采用新型给药技术、生产技术，推动领域技术进步。2.证据来源：国家药品监督管理局药品审评中心认定文件、国内外监管机构认定文件、临床需求调研数据、同行专家评价。3.评价规则：获得国家突破性治疗品种认定、解决未满足临床需求的，创新性评价为优秀，准入评价中可适当放宽经济性要求；属于改良型新药，相较于原有品种显著改善安全性或有效性的，创新性评为良好；未通过一致性评价的仿制药，创新性评价为差。四、证据质量控制与利益冲突管理（一）证据收集规范评价工作组应当系统检索国内外权威数据库，包括英文数据库：PubMed、Embase、CochraneLibrary、ClinicalT；中文数据库：中国知网、万方医学网、维普网、中国临床试验注册中心；官方数据库：国家药品监督管理局数据库、国家药品不良反应监测数据库、国家医保基金运行数据库、全国药品集中采购平台数据库。证据检索应当全面覆盖已发表和未发表的研究，避免发表偏倚，对企业提交的未公开数据，应当安排独立第三方进行数据核实。（二）证据质量分级采用国际通用的GRADE证据质量分级标准，将证据分为四级：①高级证据：大样本多中心RCT的系统评价、样本量≥10000例混杂控制良好的真实世界研究，进一步研究几乎不可能改变结论判断；②中级证据：中等样本RCT、样本量5000-10000例的高质量真实世界研究，进一步研究可能改变结论，但可能性较小；③低级证据：小样本RCT、观察性研究、样本量1000-5000例的真实世界研究，进一步研究很可能改变结论；④极低级证据：病例报告、专家意见、无偏倚控制的小样本研究，结论具有高度不确定性。评价结论核心依据应当为中级及以上级别证据，低级及极低级证据仅作为参考。（三）偏倚风险控制由被评价药品生产企业全额资助的研究，偏倚风险评估为高，证据等级降一级处理；独立第三方开展的研究偏倚风险低，不降级。对真实世界证据，重点评估混杂因素控制、随访完整性、结局判定客观性，不符合质量要求的降级处理。（四）利益冲突管理所有参与评价的专家、工作人员均应当提前申报利益冲突，近3年内存在下列情形之一的，应当主动回避：①持有被评价药品生产企业的股份或期权；②接受过被评价药品生产企业的咨询费、讲课费、研究资助累计超过10万元；③担任被评价药品生产企业的职务或顾问；④存在其他可能影响公正评价的利益关系。利益冲突申报情况向社会公开，接受监督。五、评价结论分级与动态管理（一）评价结论分级综合各维度评价结果，将药品分为四个推荐等级：①A级（优先推荐）：综合评价优秀，安全性合格，具有明确净临床获益，经济性符合要求，可及性好，适宜临床广泛使用，优先纳入各类目录，优先采购，优先临床使用；②B级（推荐）：综合评价良好，安全性合格，具有明确临床获益，符合经济性和可及性要求，适合纳入各类目录，临床常规使用；③C级（建议限制使用）：综合评价一般，存在一定缺陷，仅在特定人群、特定场景下具有临床价值，建议保留目录资格，但限制使用范围，加强处方监控；④D级（不推荐）：综合评价差，存在严重安全性隐患，无明确净临床获益，经济性严重不足，已有更优替代品种，建议调出各类目录，停止采购和临床使用。（二）结果应用1.国家基本药物目录调整：A级药品优先纳入，D级药