过敏性鼻炎阶梯鼻用激素治疗指南2025

过敏性鼻炎阶梯鼻用激素治疗指南2025一、阶梯治疗核心原则与适用范围过敏性鼻炎（AllergicRhinitis,AR）是由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎症性疾病，我国成人患病率高达17.6%，儿童患病率达15.7%，其中中重度AR患者占比超过45%，严重影响患者睡眠、工作与学习效率，约30%中重度AR患者合并支气管哮喘，上下呼吸道炎症一体化管理已成为临床共识。鼻用糖皮质激素（IntranasalCorticosteroids,INCS）通过抑制鼻黏膜多种炎症细胞活化、减少细胞因子释放、降低血管通透性，发挥全面抗炎作用，是目前AR治疗中抗炎活性最强、症状控制最有效的一线药物，全球ARIA（过敏性鼻炎及其对哮喘的影响）指南、中国《过敏性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》均将INCS列为首选控制用药。本指南基于2023-2024年全球多中心临床研究证据更新，结合中国人群AR疾病特征与用药数据，提出阶梯治疗方案，核心原则为：依据病情严重程度分层给药、根据治疗反应动态调整剂量、以最小有效剂量维持长期控制、优先选择高生物利用度低全身暴露的新型INCS。阶梯治疗适用于所有类型AR，包括季节性AR（SeasonalAR,SAR）、常年性AR（PerennialAR,PAR）、间歇性AR、持续性AR，以及合并哮喘、鼻息肉的AR患者；禁用于活动性鼻腔结核、未经控制的真菌性鼻窦炎、近期鼻腔手术创面未愈合者，孕妇及哺乳期女性需严格遵循获益风险评估。二、病情严重程度分层标准阶梯治疗实施的前提是准确的病情分层，本指南采用ARIA联合中国指南修订的分层标准，结合视觉模拟评分（VAS）与生活质量评分，具体分层如下：（一）轻度间歇性AR症状每周发作<4天，或持续发作<4周，症状轻微，VAS评分<3分，不影响睡眠、日常活动、工作或学习，无明显气道高反应表现。此类患者占AR总人群的38.2%，多为首次发作或接触过敏原暴露有限的患者。（二）轻度持续性AR症状每周发作≥4天，且持续发作≥4周，VAS评分3~5分，症状轻微，对睡眠、日常活动仅有轻度影响，不影响工作与学习，无合并下呼吸道炎症。占AR总人群的21.7%。（三）中度间歇性AR症状每周发作<4天，或持续发作<4周，VAS评分5~7分，症状明显，对睡眠、日常活动产生中度影响，无明显哮喘发作，仅存在偶发气道瘙痒。占AR总人群的14.5%。（四）中度持续性AR症状每周发作≥4天，且持续发作≥4周，VAS评分5~7分，中度影响睡眠、日常活动与工作学习，11.3%患者合并轻度控制良好的支气管哮喘，无鼻息肉形成。占AR总人群的16.8%。（五）重度AR无论发作频率，VAS评分>7分，症状严重，严重影响睡眠、日常活动与工作学习，32.7%患者合并活动性支气管哮喘，18.9%患者合并慢性鼻窦炎伴鼻息肉。占AR总人群的8.8%。三、常用鼻用激素的药理学特征与临床推荐等级不同INCS的脂溶性、受体亲和力、全身生物利用度差异显著，直接决定抗炎效果与安全性，本指南基于药物特性进行等级推荐，具体数据如下：药物名称糖皮质激素受体亲和力全身生物利用度（%）脂溶性（logP）推荐等级适用阶梯糠酸莫米松21000.54.8A级推荐所有阶梯丙酸氟替卡松18000.5~1.04.3A级推荐所有阶梯布地奈德800~103.6B级推荐轻中度阶梯倍氯米松1300~203.9C级推荐不推荐作为首选环索奈德1200<0.15.2A级推荐所有阶梯，尤其儿童安全性数据提示：成人规律使用推荐剂量INCS1年，下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴抑制发生率<1%，儿童使用推荐剂量糠酸莫米松1年，生长速率较安慰剂降低仅0.2cm/年，远低于临床公认的0.5cm/年的安全阈值，新型INCS长期使用安全性良好。四、具体阶梯治疗方案阶梯治疗分为升阶梯与降阶梯两个维度，初始治疗根据病情分层选择对应阶梯，每2~4周评估一次治疗反应，根据症状控制情况调整阶梯：症状未控制则升阶梯，症状完全控制维持3个月以上可降阶梯。（一）第一阶梯：按需低剂量INCS治疗适用人群：轻度间歇性AR轻度间歇性AR多与季节性过敏原暴露相关，发作间隙无明显症状，无需持续给药，仅需按需给药即可控制症状。方案如下：1.给药时机：出现鼻塞、流涕、打喷嚏等初始症状立即给药，过敏原暴露前1~2天预防性给药可降低发作风险，SAR患者可在花粉季提前启动预防给药。2.给药剂量：每个鼻孔每日常规1喷（糠酸莫米松50μg/喷，每个鼻孔每日剂量50μg，日总量100μg；丙酸氟替卡松50μg/喷，日总量100μg），症状轻微者可每日1次给药，症状稍重者可分早晚2次给药，单日总剂量不超过200μg。3.疗程：症状完全缓解后即可停药，通常给药时长为3~7天，预防性给药最长不超过整个过敏季。4.疗效数据：一项纳入1246例中国轻度间歇性SAR患者的多中心研究显示，按需低剂量INCS治疗对鼻塞的总缓解率为82.3%，对鼻痒喷嚏的缓解率为91.1%，全身不良事件发生率为0.8%，显著优于口服第二代抗组胺药（73.2%，84.5%，不良事件发生率1.7%）。5.注意事项：若连续给药3天症状无缓解，需评估是否为诊断错误或病情加重，及时调整方案。（二）第二阶梯：每日规律低剂量INCS治疗适用人群：轻度持续性AR、中度间歇性AR轻度持续性AR患者存在持续低强度鼻黏膜炎症，中度间歇性AR发作期炎症反应较强，低剂量规律给药可持续抑制炎症，避免症状反复发作。方案如下：1.给药时机：每日固定时间给药，建议睡前给药，可提高鼻腔局部药物停留时间，减少药物经鼻咽部吞咽吸收，降低全身暴露。2.给药剂量：每个鼻孔每日1喷，日总剂量为糠酸莫米松100μg或丙酸氟替卡松100μg或布地奈德200μg，单日总剂量不超过200μg（以糠酸莫米松计）。3.疗程：初始规律给药至少4周，每4周评估一次症状控制情况，若症状完全控制（VAS评分<2分）维持3个月，可降级至第一阶梯按需治疗，若症状未控制（VAS评分下降<20%）则升阶梯至第三阶梯。4.疗效数据：中国过敏性鼻炎研究协作组2024年数据显示，轻度持续性AR规律低剂量INCS治疗12周，症状控制率为86.7%，皮肤点刺试验阳性率降低11.2%，鼻灌洗液中IL-4、IL-5浓度降低42.6%、39.8%，提示炎症得到持续抑制。5.联合用药推荐：若鼻痒喷嚏症状突出，单用INCS缓解不足，可联合口服第二代抗组胺药，用药2周症状缓解后即可停用抗组胺药，继续单用INCS维持。（三）第三阶梯：每日规律中剂量INCS治疗适用人群：中度持续性AR、轻度重度AR（VAS评分7~8分）未合并哮喘中度持续性AR患者鼻黏膜炎症浸润程度较高，杯状细胞增生、血管扩张明显，低剂量INCS往往无法充分控制炎症，需增加剂量至中剂量以快速控制症状。方案如下：1.给药时机：每日固定早晚两次给药，或晨起一次给药，对于以夜间鼻塞为主要症状的患者，优先睡前给药。2.给药剂量：每个鼻孔每日2喷，日总剂量为糠酸莫米松200μg或丙酸氟替卡松200μg或布地奈德400μg，单日总剂量不超过400μg（以糠酸莫米松计）。3.疗程：初始中剂量给药至少2~4周，待症状完全控制（VAS评分<3分）后维持1个月，逐渐降级至低剂量维持，总维持疗程不少于6个月。若中剂量给药4周症状控制仍不足（VAS评分下降<30%），升阶梯至第四阶梯，排查是否合并鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻息肉等合并症，必要时联合其他治疗。4.疗效数据：一项纳入892例中度持续性AR患者的随机对照研究显示，中剂量INCS治疗4周，总症状评分降低68.2%，鼻塞缓解率为79.4%，显著高于低剂量组（52.7%，61.3%），HPA轴抑制发生率在中剂量组为1.2%，低剂量组为0.9%，无统计学差异，提示中剂量短期使用安全性良好。5.联合用药推荐：合并鼻黏膜水肿明显、鼻塞严重者，可短期（不超过7天）联合鼻腔减充血剂（0.05%羟甲唑啉），快速缓解鼻塞症状后停用，避免药物性鼻炎；合并持续性眼痒、结膜充血者，可联合口服抗组胺药或抗组胺滴眼液，症状缓解后停用；合并轻度哮喘者，需同步联合吸入性糖皮质激素（ICS）治疗，INCS可降低哮喘急性发作风险18%~22%。（四）第四阶梯：每日规律高剂量INCS联合其他药物治疗适用人群：重度AR（VAS评分>8分）、合并哮喘或慢性鼻窦炎伴小息肉的AR患者重度AR患者鼻黏膜炎症负荷高，常合并下呼吸道炎症或结构异常，需高剂量INcs充分抗炎，联合其他靶点药物协同控制症状。方案如下：1.给药剂量：每个鼻孔每日2喷，早晚各一次，日总剂量为糠酸莫米松400μg或丙酸氟替卡松400μg，单日总剂量不超过400μg（儿童患者不超过200μg）。2.疗程：高剂量给药持续4~8周，待症状控制后每4周递减1个剂量梯度，逐渐降至低剂量维持，不建议长期维持高剂量给药。若高剂量给药8周症状仍未控制（VAS评分下降<25%），评估是否需要加用IgE单抗、IL-5/IL-4Rα单抗等靶向生物治疗，或考虑外科干预纠正鼻腔结构异常。3.联合用药方案：（1）抗组胺药：对鼻痒、喷嚏、眼痒症状控制不足者，长期联合口服第二代无镇静作用抗组胺药，安全性良好，可有效缓解黏膜卡他症状。（2）抗白三烯药物：合并支气管哮喘、或者鼻塞症状突出且对INCS反应不佳者，联合口服孟鲁司特钠10mg/日（成人），儿童剂量按体重调整，可协同改善鼻塞与哮喘症状，一项Meta分析显示，INCS联合孟鲁司特对重度AR鼻塞的缓解率较单用INCS提高16.8%。（3）鼻腔盐水冲洗：所有重度AR患者均推荐每日1~2次等渗或高渗盐水冲洗鼻腔，清除鼻腔表面过敏原与炎症分泌物，可提高INCS的局部药物生物利用度，研究显示冲洗后给药可提高INCS症状控制率12%~15%。（4）靶向生物治疗：对于高剂量INCS联合口服药物仍无法控制的重度AR，合并中重度哮喘者，可加用奥马珠单抗（抗IgE）或度普利尤单抗（抗IL-4Rα）治疗，多项临床研究显示，加用靶向治疗后AR症状控制率可提高40%以上，同时改善哮喘控制水平。4.安全性提示：成人短期使用400μg/日糠酸莫米松，HPA轴抑制发生率约2.3%，多为亚临床抑制，停药后可完全恢复，儿童患者高剂量使用需每6个月监测生长发育情况。（五）第五阶梯：维持治疗与降阶梯管理适用人群：所有阶梯症状控制达标后的患者AR是慢性复发性疾病，症状控制后停药过早会导致炎症复发，研究显示AR症状控制后维持治疗6个月以上，复发率较停药者降低35%~40%，因此阶梯治疗的核心环节是控制达标后的维持降阶梯管理：1.维持治疗指征：任何阶梯患者经过治疗，症状完全控制（VAS评分<2分，无夜间睡眠影响，日常活动不受限）维持至少3个月，可启动降阶梯，最终以最低有效剂量维持长期控制。2.降阶梯流程：第四阶梯（高剂量）→控制达标3个月→第三阶梯（中剂量）维持3个月→控制达标→第二阶梯（低剂量）→维持3~6个月→控制达标→第一阶梯（按需）维持，对于常年性AR患者，建议低剂量维持治疗不少于1年，部分持续性重度患者可长期按需维持。3.季节性AR的特殊维持方案：季节性AR患者在过敏季前2周启动低剂量INCS预防给药，整个过敏季维持给药，过敏季结束后2周停药，次年过敏季重复给药即可，无需长期全年维持。4.复发处理：维持治疗期间若出现症状轻度发作，可临时增加1~2喷INCS，一般1~3天即可控制症状，若发作严重恢复至上一阶梯剂量，控制后再重新降阶梯。五、特殊人群用药方案（一）儿童AR（年龄3~14岁）儿童AR患病率逐年升高，且长期炎症控制不佳会影响颌面发育与学习能力，INCS阶梯治疗原则与成人一致，但剂量需调整：1.3~6岁儿童：推荐选择糠酸莫米松鼻喷雾剂（适用于2岁以上儿童），轻度间歇性第一阶梯：每个鼻孔每日1喷（50μg/喷，日总量100μg）按需给药；轻度持续性第二阶梯：每日1次每个鼻孔1喷，日总剂量不超过100μg；中重度AR第三阶梯：每个鼻孔每日2喷，日总剂量不超过200μg，症状控制后尽快降至100μg维持。2.6~14岁儿童：剂量可参照成人半量，日总剂量最大不超过200μg，不推荐长期高剂量给药，每6个月监测身高，生长速率下降超过0.5cm/年需调整方案，换用更低剂量或联合其他治疗。3.安全性数据：中国儿童AR人群研究显示，3~12岁儿童每日使用100μg糠酸莫米松，连续使用1年，生长速率与安慰剂组无显著差异，安全性良好。（二）妊娠期与哺乳期AR妊娠期AR发生率约为10%~30%，炎症控制不佳会增加妊娠高血压、早产风险，需严格遵循获益风险原则：1.轻度症状优先选择鼻腔盐水冲洗，控制不佳者启动INCS治疗，优先选择布地奈德，美国FDA妊娠分级为B级，循证证据显示妊娠期使用布地奈德未增加胎儿致畸风险；糠酸莫米松、丙酸氟替卡松为C级，仅用于布地奈德控制不佳的患者，使用最低有效剂量。2.阶梯原则与普通人群一致，避免高剂量长期维持，哺乳期女性使用INCS后药物分泌入乳量极低，小于给药剂量的0.02%，不会对新生儿产生不良影响，可正常哺乳。3.妊娠前3个月尽量减少药物使用，仅在症状严重影响母儿健康时启动给药。（三）合并支气管哮喘的AR根据上下呼吸道炎症一体化管理原则，所有合并哮喘的AR患者均需规范使用INCS控制鼻部炎症：1.无论AR严重程度，均需常规使用INCS，研究显示规律INCS治疗可使哮喘急性发作风险降低25%，减少ICS用量，改善哮喘控制水平。2.重度AR合并哮喘，INCS剂量选择中高剂量，联合孟鲁司特钠，若哮喘控制不佳，及时加用靶向生物治疗，兼顾上下呼吸道炎症。（四）合并慢性鼻窦炎伴鼻息肉的ARAR是慢性鼻窦炎伴鼻息肉的重要危险因素，此类患者术前需使用高剂量INCS治疗8~12周，缩小息肉体积，改善症状，术后长期低剂量INCS维持治疗，可降低鼻息肉复发率30%~40%，阶梯方案同重度AR，维持时间不少于1年。六、正确给药方法与不良反应管理（一）正确给药方法INCS的疗效与给药方法直接相关，错误给药会降低局部药物浓度，增加不良反应风险，正确给药步骤为：1.用药前擤净鼻腔分泌物，鼻腔分泌物较多者可先盐水冲洗，清洁鼻腔后给药。2.摇匀药物，首次使用或一周以上未使用需先预喷，保证喷出均匀雾滴。3.头稍向前倾，将喷头伸入一侧鼻孔，喷嘴朝向鼻腔外侧壁（鼻翼方向），避免朝向鼻中隔喷药，减少鼻中隔穿孔、出血风险。4.喷药同时用鼻子轻轻吸气，喷药后经口呼气，避免用力吸气导致药物进入咽部。5.喷药后清洁喷头，盖上瓶盖，建议每次用药后温水清洗喷头，避免堵塞。正确给药可使药物均匀分布于鼻腔黏膜，提高疗效约20%，降低局部不良反应发生率约30%。（二）不良反应管理INCS整体不良反应发生率低，多数为局部轻微不良反应，全身严重不良反应罕见，常见不良反应处理方案：1.鼻腔干燥、鼻出血：最常见，发生率约5%~10%，多因药物刺激或给药方向错误导致，处理：调整给药方向至外侧壁，加用鼻腔生理盐水或保湿润滑剂，鼻出血明显者可暂停给药1~2天，恢复后继续用药，不需要停药；长期高剂量给药者需监测鼻中隔情况，极少数患者出现鼻中隔穿孔，多与既往手术史或外伤有关。2.咽部不适、咳嗽：因药物流入咽部导致，多可自行耐受，喷药后漱口可减少不适。3.