过敏性鼻炎-哮喘共病联合治疗指南2025

过敏性鼻炎-哮喘共病联合治疗指南2025一、定义与流行病学过敏性鼻炎（AllergicRhinitis,AR）是特应性个体接触变应原后，由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，主要临床表现为鼻痒、阵发性喷嚏、清水样涕、鼻塞；支气管哮喘（BronchialAsthma,BA）是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎性疾病，以可逆性气流受限及气道高反应性为特征，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽。过敏性鼻炎-哮喘共病（AllergicRhinitisandAsthmaComorbidity,ARAC）指同一患者同时符合AR和哮喘的诊断标准，二者遵循“同一气道，同一疾病”的发病机制，共同暴露于变应原后呈现上下气道连续炎性反应。根据全球变态反应与哮喘欧洲协作网（GA²LEN）2023年全球流行病学调查数据，AR患者中合并哮喘的比例为30%~40%，哮喘患者中合并AR的比例高达70%~80%，且10%~30%的初发AR患者会在5年内进展为哮喘，儿童AR患者进展为哮喘的风险是非AR儿童的3.5倍（95%CI：2.8~4.4，P<0.001）。我国2024年成人过敏疾病监测数据显示，我国AR患病率为18.6%，其中ARAC占AR患者总数的33.2%，哮喘患者合并AR的比例为72.3%，相较于2015年分别升高了4.8个百分点和6.1个百分点，呈现低龄化、患病率上升趋势。二、发病机制与病理特征ARAC的核心发病机制为：上下气道同源的炎性反应，共同的变应原暴露驱动IgE介导的I型变态反应，炎性介质通过血行扩散、鼻后滴漏、神经反射等途径累及双侧气道，具体机制如下：1.共同炎性通路：特应性个体接触变应原后，鼻黏膜和支气管黏膜的抗原呈递细胞（树突状细胞）将变应原呈递给Th2细胞，Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-13等炎性细胞因子，诱导B细胞产生特异性IgE，IgE结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的FcεRI受体，当变应原再次进入体内，可交联IgE使细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、前列腺素D2等炎性介质，引发鼻黏膜血管扩张、通透性增加、腺体分泌亢进，同时诱发支气管平滑肌收缩、气道黏液分泌增加、气道壁炎性细胞浸润，最终同时出现上下气道症状。最新2024年单细胞测序研究显示，ARAC患者的鼻黏膜和支气管黏膜中，克隆性扩增的Th2细胞同源性高达68%，证实上下气道炎性反应来源于同一抗原驱动的免疫应答。2.鼻-支气管反射：鼻黏膜受炎性刺激后，可通过三叉神经-迷走神经反射引起支气管平滑肌收缩，导致气道阻力升高，即使无直接变应原暴露于下气道，也可诱发哮喘症状。研究证实，AR患者鼻腔激发变应原后，46%的患者会出现FEV1下降超过15%，气道阻力升高超过20%。3.炎性物质移位：AR产生的大量炎性分泌物经后鼻孔流入下咽部，误吸入支气管后可直接引发下气道炎性反应；同时鼻黏膜中的炎性介质、炎性细胞可经血液循环扩散至下气道，加重支气管炎性反应。4.鼻腔-鼻窦解剖结构影响：AR引发的持续鼻塞可导致患者经口呼吸，未经鼻腔加温湿化过滤的空气直接进入下气道，加重下气道刺激，同时鼻塞引发的胸内负压升高，也会增加支气管平滑肌张力，诱发气道高反应。ARAC的病理特征为：上下气道均存在以嗜酸性粒细胞浸润为主的慢性炎性改变，同时伴随气道上皮屏障损伤、杯状细胞增生、黏液分泌亢进、气道重塑。相较于单纯AR或单纯哮喘，ARAC患者的气道嗜酸性粒细胞计数升高幅度增加30%~40%，气道重塑进展速度是单纯哮喘的1.6倍，因此更易出现难治性哮喘、急性发作。三、诊断与评估规范（一）诊断流程1.病史采集：所有确诊AR或哮喘的患者，均需常规询问对侧气道症状：AR患者需询问是否存在反复发作的喘息、胸闷、咳嗽、夜间憋醒，哮喘患者需常规询问是否存在鼻痒、喷嚏、清水涕、鼻塞，同时需详细记录过敏史、家族过敏史、变应原接触史、症状发作时间规律、既往治疗史与应答情况。2.体格检查：常规检查鼻腔黏膜，AR患者多表现为黏膜苍白水肿、下鼻甲肿大、鼻腔清水样分泌物；哮喘患者发作期可闻及双肺呼气相哮鸣音，严重发作可出现沉默肺、发绀、三凹征。3.辅助检查变应原检测：ARAC患者均需完成变应原检测，包括皮肤点刺试验（SPT）和血清特异性IgE（sIgE）检测，明确变应原类型，为免疫治疗提供依据。我国ARAC最常见的变应原为尘螨（阳性率72.8%）、花粉（32.1%）、猫毛狗毛（18.7%）、霉菌（12.3%）。鼻功能检查：可完善鼻内镜检查明确鼻黏膜病变，排除鼻息肉、鼻中隔偏曲等合并疾病；必要时行鼻阻力检查、鼻呼出气一氧化氮（nNO）检测，ARAC患者nNO水平通常显著高于单纯哮喘，nNO>50ppb提示合并AR的可能性为82%。肺功能检查：所有ARAC患者均需完善支气管舒张试验或支气管激发试验、FEV1/FVC、PEF日变异率检测，明确哮喘诊断与气流受限程度。对于无症状AR，若肺功能提示气道高反应性，提示隐匿性哮喘，需按ARAC管理。炎症标志物检测：推荐常规检测外周血嗜酸性粒细胞计数（EOS）、呼出气一氧化氮（FeNO），FeNO>25ppb提示Th2型气道炎性反应，EOS≥300/μl提示全身嗜酸性粒细胞性炎症，二者均可作为生物制剂选择的依据。研究证实，ARAC患者中Th2型炎性比例为81%，显著高于单纯哮喘的62%。胸部影像学检查：常规不作为首选，当怀疑合并肺部感染、支气管扩张、肺癌等其他疾病时完善，鉴别诊断。（二）病情严重程度分级基于AR和哮喘各自的分级标准，建立ARAC联合分级：1.轻度间歇性ARAC：轻度间歇性AR（症状发作<4天/周，或<4周/年，不影响睡眠、日常活动）合并轻度间歇哮喘（哮喘发作≤2次/周，夜间发作≤2次/月，发作间期肺功能正常，FEV1占预计值%≥80%，PEF变异率<20%）。2.轻度持续性ARAC：轻度持续性AR（症状发作≥4天/周，持续≥4周，轻度影响日常活动、睡眠）合并轻度持续哮喘，或轻度间歇性AR合并轻度持续哮喘，整体病情轻，不影响日常活动。3.中度持续性ARAC：中度AR（症状明显影响日常活动、睡眠）合并中度持续哮喘，哮喘发作>2次/周，夜间发作≥1次/周，FEV1占预计值%60%~79%，PEF变异率20%~30%，日常活动轻度受限。4.重度持续性ARAC：重度AR（症状持续，严重影响睡眠与日常活动）合并重度持续哮喘，哮喘频繁发作，症状持续，FEV1占预计值%<60%，PEF变异率>30%，日常活动明显受限。（三）控制状态评估ARAC治疗过程中需每1~3个月评估一次控制状态，调整治疗方案：1.完全控制：AR症状消失，鼻部症状总评分（TNSS）≤1分；哮喘无日间、夜间症状，无需使用急救药物，FEV1或PEF≥80%预计值，无急性发作。2.部分控制：ARTNSS2~4分；哮喘每周症状发作≤2次，夜间发作≤1次，偶尔需要急救药物，FEV1或PEF≥80%预计值，每年急性发作≤1次。3.未控制：ARTNSS≥5分；哮喘每周症状发作>2次，夜间发作≥1次，FEV1或PEF<80%预计值，每年急性发作≥2次，符合任意一项即可判定为未控制。四、治疗原则与目标ARAC的核心治疗原则为：上下气道联合管理，抗炎治疗优先，针对病因干预，兼顾合并疾病，遵循分层治疗、长期管理的原则。ARAC的治疗目标为：达到AR和哮喘的长期完全控制，改善生活质量，降低急性发作风险，延缓气道重塑进展，减少哮喘远期不良预后，降低药物不良反应发生率。相较于单一疾病治疗，ARAC联合治疗可使哮喘急性发作风险降低40%~50%，AR控制率提高35%，患者医疗支出降低20%以上，2022年GA²LEN的Meta分析证实，联合治疗较单一治疗可降低ARAC患者全因住院风险32%（RR=0.68，95%CI0.57~0.81，P<0.001）。五、阶梯分层治疗方案（一）变应原回避与患者教育所有ARAC患者均需贯穿始终的基础干预：1.变应原回避：明确变应原后，针对性采取回避措施：尘螨过敏患者需保持室内湿度<50%，定期清洗床上用品，使用高密度防螨床罩，避免使用毛绒织物；花粉过敏患者在花粉季节减少外出，外出佩戴口罩、防护眼镜，关闭门窗，回家后清洁鼻腔、衣物；宠物皮屑过敏患者建议避免饲养宠物，若无法避免需将宠物隔离于生活区域外，定期清洁环境；霉菌过敏患者需避免接触潮湿环境，及时清理霉变物品。现有证据显示，规范的变应原回避可使ARAC症状评分降低20%~25%，减少药物用量30%。2.患者教育：需向患者明确ARAC的疾病本质，告知AR控制不佳会增加哮喘急性发作风险，提高患者长期规范治疗的依从性，指导患者掌握正确的药物吸入方法、鼻腔冲洗方法、峰流速使用方法，识别哮喘急性发作的先兆症状，掌握自救方案。（二）药物治疗根据ARAC分级，采用阶梯式药物治疗方案：1.第一阶梯：轻度间歇性ARAC治疗方案：按需使用对症药物。AR发作期可口服第二代非镇静抗组胺药，或按需使用鼻用糖皮质激素（INCS）；哮喘发作时按需吸入短效β2受体激动剂（SABA）缓解症状。常用药物：第二代非镇静抗组胺药包括氯雷他定10mgqd、西替利嗪10mgqd、地氯雷他定5mgqd等，无中枢镇静不良反应，适合长期使用，口服抗组胺药可有效缓解AR的鼻痒、喷嚏、清水涕症状，对轻度哮喘的气道症状也有一定改善作用。INCS包括布地奈德鼻喷雾剂（64μg/喷，1~2喷/侧qd）、糠酸莫米松鼻喷雾剂（50μg/喷，1~2喷/侧qd）等，是AR控制炎性反应的一线用药。SABA包括沙丁胺醇、特布他林，按需使用可快速缓解支气管痉挛，无需维持用药。注意事项：避免使用第一代镇静抗组胺药，避免长期大剂量口服激素。2.第二阶梯：轻度持续性ARAC治疗方案：常规维持低剂量上下气道抗炎治疗，联合对症药物。推荐方案：低剂量INCS持续控制鼻部炎性反应，联合低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）控制下气道炎性反应；症状控制不佳时加用口服第二代抗组胺药。方案证据：低剂量INCS联合低剂量ICS治疗，可使80%以上的轻度持续性ARAC达到完全控制，相较于仅治疗哮喘，AR控制率从42%升高至79%，哮喘控制率从65%升高至82%。备选方案：对于以鼻塞为主要症状的AR，可联合鼻用减充血剂（连续使用不超过7天），或联合口服白三烯受体拮抗剂（LTRA）；对于合并轻度鼻塞的哮喘，LTRA可同时改善上下气道症状，适合不能耐受ICS的患者。3.第三阶梯：中度持续性ARAC治疗方案：中等剂量上下气道抗炎联合治疗，根据炎性表型加用靶向或辅助药物。推荐方案：常规剂量INCS联合中剂量ICS，或低剂量ICS联合长效β2受体激动剂（ICS-LABA复合制剂），同时维持口服第二代抗组胺药。方案选择：对于Th2型炎性ARAC（FeNO>25ppb，EOS≥300/μl），加用口服LTRA（孟鲁司特钠10mgqd），LTRA可阻断白三烯介导的炎性通路，同时改善上下气道炎性反应，研究证实，在INCS+ICS基础上加用孟鲁司特钠，可使ARAC未控制风险降低28%，哮喘急性发作风险降低22%。对于鼻塞症状严重，INCS控制不佳的患者，可加用鼻用抗组胺药（氮卓斯汀鼻喷雾剂），局部用药起效更快，全身不良反应更低。备选方案：对于无法耐受吸入激素的患者，可选择中剂量INCS联合口服LTRA，控制病情。4.第四阶梯：重度持续性ARAC治疗方案：高剂量抗炎联合治疗，根据病情选择生物制剂，必要时全身激素控制急性加重。推荐方案：常规剂量INCS联合高剂量ICS-LABA复合制剂，维持抗组胺治疗，对于Th2型高炎性ARAC，直接启动生物制剂治疗。生物制剂选择：抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）：适用于sIgE阳性的中重度过敏性ARAC，给药剂量根据体重和基线总IgE水平计算，每2~4周皮下注射一次，2023年我国III期临床研究显示，奥马珠单抗治疗12个月可使78%的重度ARAC达到完全控制，哮喘急性发作率降低58%，鼻部症状评分降低62%，同时可减少口服激素和ICS用量，适合合并高IgE的重度ARAC。抗IL-5/IL-5R单克隆抗体（美泊利单抗、瑞利珠单抗）：适用于外周血EOS≥300/μl的重度嗜酸性粒细胞性ARAC，可显著降低外周血和气道EOS水平，减少哮喘急性发作，改善AR症状，研究显示，治疗6个月可使EOS计数降低80%以上，重度ARAC急性发作率降低50%~60%。抗IL-4Rα单克隆抗体（度普利尤单抗）：适用于合并特应性皮炎的Th2型重度ARAC，可同时阻断IL-4和IL-13信号，2024年获批AR适应症，研究显示，度普利尤单抗治疗可使重度ARAC的鼻部症状评分降低55%，哮喘控制率提高45%，对于合并鼻息肉的ARAC患者疗效更显著。急性加重处理：重度ARAC出现急性加重时，可短期（3~5天）口服糖皮质激素（泼尼松0.5~1mg/kg/d）快速控制炎性反应，避免长期大剂量使用，同时可雾化吸入SABA联合异丙托溴铵缓解支气管痉挛，严重发作需住院治疗，静脉给予激素、支气管扩张剂，必要时机械通气。（三）变应原特异性免疫治疗（AIT）AIT是目前唯一可以改变ARAC自然进程的病因治疗方法，适用于变应原明确、药物控制不佳的ARAC患者，尤其适用于儿童青少年患者，可降低AR进展为哮喘的风险，减少远期药物用量。1.适应症：尘螨、花粉、宠物皮屑等吸入变应原过敏的ARAC患者，药物治疗症状控制不佳，或不愿意长期药物治疗的患者，年龄≥5岁均可接受AIT。2023年WHO立场文件指出，AR早期启动AIT可预防AR进展为哮喘，已经诊断ARAC的患者启动AIT可改善长期预后，减少哮喘急性发作。2.给药途径与疗程：目前临床常用的给药途径为皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT），SCIT推荐每周注射1次，剂量递增至维持剂量后每4~8周注射1次；SLIT为每日舌下含服，居家给药。AIT总疗程推荐为3~5年，疗程不足3年复发率升高2~3倍。Meta分析显示，AIT治疗ARAC可使5年哮喘控制率达到65%，停药后长期缓解率达到50%以上，显著优于单纯药物治疗。3.安全性：AIT总体安全性良好，局部不良反应发生率约5%~10%，主要为局部红肿、瘙痒，全身严重不良反应发生率<0.1%，在有抢救条件的医疗机构开展SCIT，规范给药可保障安全。（四）鼻腔冲洗与物理治疗鼻腔冲洗是ARAC安全有效的辅助治疗方法，推荐所有ARAC患者常规使用，可清除鼻腔内变应原、炎性分泌物，减轻鼻黏膜水肿，改善鼻黏膜纤毛功能。推荐使用生理盐水或2.3%高渗盐水冲洗，每日1~2次，高渗盐水适合鼻塞、水肿明显的患者，连续使用不超过4周。研究证实，规范鼻腔冲洗可使INCS用量减少30%，AR症状评分降低20%~25%。（五）外科治疗外科治疗仅作为ARAC的辅助治疗手段，用于药物和AIT治疗无效，合并明显鼻腔解剖结构异常（鼻中隔偏曲、慢性鼻窦炎伴鼻息肉）的患者，可选择鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术、鼻息肉切除术、翼管神经切断术等，外科治疗仅改善鼻腔通气和AR症状，无法改变气道炎性反应本质，术后仍需维持哮喘的规范抗炎治疗。研究显示，合并重度鼻塞的ARAC患者，术后鼻腔通气改善后，哮喘控制率可提高15%~20%。不推荐对单纯ARAC进行常规外科手术治疗。六、特殊人群治疗管理（一）儿童ARAC儿童ARAC患病率约为12%~15%，是儿童哮喘的主要危险因素，治疗需兼顾疗效与生长发育影响，原则为：优先选择不良反应低的药物，尽早启动AIT改善自然进程。轻度间歇性ARAC可按需口服第二代抗组胺药，按需使用SABA；轻度持续性ARAC推荐低剂量INCS联合低剂量ICS，INCS和低剂量ICS对儿童生长发育无显著影响，安全性良好；中重度ARAC推荐INCS联合ICS-LABA，根据病情选择生物制剂；对于5岁以上明确变应原过敏的儿童ARAC，推荐尽早启动AIT，可预防哮喘进展，改善长期预后。避免长期大剂量全身使用激素，避免使用第一代抗组胺药。（二）妊娠期ARAC妊娠期ARAC治疗需兼顾母体和胎儿安全，治疗原则：尽可能通过非药物干预（变应原回避、鼻腔冲洗）控制症状，必要时选择妊娠分级B类药物。AR症状控制不佳会增加妊娠高血压、先兆子痫、