过敏性鼻炎诊疗指南2025

过敏性鼻炎诊疗指南2025一、定义与流行病学过敏性鼻炎（AllergicRhinitis,AR）是特应性个体接触变应原后，由IgE介导的鼻粘膜非感染性慢性炎性疾病，核心临床表现为反复发作的鼻痒、阵发性喷嚏、清水样涕、鼻塞四大主征，可伴随眼痒、流泪、咽痒、咳嗽等邻近器官过敏症状，是全球范围内常见的慢性呼吸道疾病。根据2024年国际变态反应与临床免疫学会（WAO）最新全球变态反应流行病学调查报告，全球AR患病率约为10%~40%，其中儿童患病率约为14.8%，成人患病率约为19.3%，近10年全球患病率上升幅度达27%，工业化国家患病率显著高于发展中国家，我国2023年多中心流调数据显示，国内18~75岁常住居民AR患病率为24.1%，较2018年的17.6%上升36.9%，其中城市患病率为28.3%，农村为18.6%，青少年（12~18岁）患病率达29.7%，为所有年龄组最高。AR根据发作特征分为间歇性AR（症状发作每周<4天，或连续发作<4周）、持续性AR（症状发作每周≥4天，且连续发作≥4周）；根据疾病严重程度分为轻度AR（症状轻微，不影响睡眠、日常生活、工作学习，无明显不适）、中重度AR（症状持续或加重，显著影响日常活动与生活质量）。该分型为临床治疗方案选择提供核心依据。二、病因与发病机制（一）病因AR发病为遗传因素与环境因素共同作用的结果：1.遗传因素：AR属于多基因遗传性疾病，全基因组关联研究（GWAS）已明确20余个AR易感基因位点，其中以HLA-DQB1、IL-4Rα、FLG、TNFA基因多态性最为关键；父母一方患AR，子女发病风险为20%~30%，父母双方均患AR，子女发病风险升高至40%~60%。2.环境变应原：是AR发作的核心诱因，我国常见变应原类型及致敏比例如下：（1）吸入性变应原：尘螨为国内最主要致敏原，致敏率达59.8%，其中屋尘螨、粉尘螨占比超过90%，适宜生存温度为22~26℃，湿度60%~80%，广泛分布于床上用品、地毯、布艺家具、空调滤网中；花粉致敏率为21.5%，春季致敏花粉以柏树、杨树、梧桐树花粉为主，秋季以蒿草、豚草、葎草花粉为主，我国花粉季南北差异显著，北方花粉季为3~5月、8~10月，南方为2~4月、7~9月；真菌致敏率为12.3%，以交链孢霉、烟曲霉为主，在潮湿、阴雨环境中大量繁殖；动物皮屑致敏率为10.7%，以猫、狗皮屑最为常见，皮屑颗粒小，可长期悬浮于空气中，难以彻底清除；蟑螂致敏率为8.9%，多见于南方潮湿城市与餐饮场所。（2）食入性变应原：多见于儿童AR患者，常见致敏原包括牛奶、鸡蛋、海鲜、坚果、芒果等，约30%儿童AR合并食物过敏，成人AR合并食物过敏比例仅为5%左右。（二）发病机制AR核心发病机制为IgE介导的I型变态反应：特应性个体首次接触变应原后，抗原呈递细胞将变应原呈递给T辅助细胞，Th0细胞向Th2细胞分化，Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-13等炎性细胞因子，诱导B细胞产生特异性IgE，IgE结合于鼻粘膜肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的FcεRI受体，使机体进入致敏状态；当机体再次接触相同变应原时，变应原与肥大细胞表面的IgE交联，诱导肥大细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯等预形成炎性介质，同时合成释放多种新炎性介质与细胞因子，导致鼻粘膜血管扩张、通透性增加、腺体分泌亢进、神经末梢兴奋性增高，即刻出现鼻痒、喷嚏、流涕等症状；随后炎性细胞进一步趋化浸润，导致炎症持续存在，症状维持数小时至数天，即迟发相反应。除IgE介导机制外，神经免疫调节异常、鼻粘膜屏障功能损伤、菌群失调也参与AR的发生发展。三、诊断（一）诊断标准AR诊断需结合病史、临床表现、变应原检查结果综合判定，诊断标准如下：①具有典型的AR临床表现；②变应原检测至少1项特异性IgE阳性，或皮肤点刺试验阳性；排除血管运动性鼻炎、非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征、药物性鼻炎、感染性鼻炎、结构性鼻腔异常（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大）等疾病。（二）临床评估1.病史采集：详细询问症状发作的时间、频率、严重程度、诱因，过敏史、家族过敏史，既往治疗史与疗效，生活工作环境，是否合并哮喘、特应性皮炎、慢性鼻窦炎等疾病，重点关注症状与变应原接触的相关性，如接触花粉后症状加重提示花粉症AR，更换床上用品后症状缓解提示尘螨过敏。2.鼻部检查：前鼻镜或鼻内镜检查可见鼻粘膜苍白水肿，以下鼻甲最为明显，鼻腔内可见大量清水样分泌物，部分患者可合并鼻息肉、鼻中隔偏曲，中重度AR患者鼻息肉发生率约为15%~20%。3.变应原检测：变应原检测是AR病因诊断的核心依据，分为体内检测与体外检测两类：（1）皮肤点刺试验（SkinPrickTest,SPT）：是变应原检测的一线首选方法，操作简便，15~20分钟即可出结果，敏感性约85%~90%，特异性约70%~80%，检测前需停用抗组胺药物至少7天，停用口服糖皮质激素至少14天，避免出现假阴性结果；结果判定以风团直径≥3mm，且大于阴性对照判定为阳性。（2）血清特异性IgE检测（sIgE）：属于体外检测，不受药物影响，适合服用抗组胺药物、糖皮质激素无法停药，或存在严重皮肤疾病、皮肤划痕症无法行SPT的患者，敏感性约70%~80%，特异性约80%~90%，结果按照分级判定：0级<0.35IU/ml，1级0.35~0.69IU/ml，2级0.70~3.49IU/ml，3级3.50~17.49IU/ml，4级17.5~52.4IU/ml，5级≥52.5IU/ml，≥2级判定为阳性，级别越高提示致敏程度越高。（3）变应原鼻激发试验：是AR诊断的金标准，特异性接近100%，但操作复杂，有诱发严重过敏反应的风险，仅用于诊断不明确的疑难病例。4.辅助检查：对于合并鼻塞、头痛、流脓涕的患者，可行鼻窦CT检查排除鼻窦炎、鼻腔结构异常；对于怀疑合并哮喘的患者，需行肺功能检查、支气管激发试验评估气道功能；对于持续性鼻塞、药物治疗效果不佳的患者，可行鼻内镜检查明确是否存在鼻息肉、鼻腔肿物。5.症状与生活质量评估：推荐采用视觉模拟评分法（VAS）评估整体症状严重程度，0分为无症状，10分为最严重症状；推荐采用鼻炎症状总评分（TotalNasalSymptomScore,TNSS）评估四大主征：鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞每项0~3分，总分为0~12分，≤3分为轻度，4~7分为中度，≥8分为重度；生活质量评估推荐使用鼻结膜炎生活质量问卷（RQLQ），用于评估疾病对日常活动、睡眠、情绪的影响，也可用于治疗效果的对比。（三）鉴别诊断1.血管运动性鼻炎：症状与AR类似，多以鼻塞、流涕为主，鼻痒喷嚏较轻，变应原检测阴性，发病多与温度变化、情绪激动、刺激性气味刺激有关；2.非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征（NARES）：无明确变应原致敏，外周血与鼻腔分泌物嗜酸性粒细胞显著升高，对糖皮质激素治疗敏感，约三分之一患者可进展为哮喘；3.感染性鼻炎：急性感染性鼻炎多由病毒感染引起，病程多在7~10天，伴随发热、乏力等全身症状，慢性感染性鼻炎多流脓涕，变应原检测阴性；4.药物性鼻炎：多因长期使用鼻腔减充血剂导致，表现为持续性鼻塞，鼻粘膜充血肥厚，停药后可逐渐缓解；5.结构性鼻炎：如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大，表现为单侧或双侧持续性鼻塞，无鼻痒、喷嚏等过敏症状，变应原阴性，影像学检查可明确。四、治疗AR治疗原则为“防治结合，四位一体”，包括环境控制、药物治疗、变应原特异性免疫治疗、患者教育，治疗方案根据疾病分型与严重程度分层选择：轻度间歇性AR以按需药物治疗为主，中重度持续性AR以规范阶梯治疗结合变应原特异性免疫治疗为主。（一）环境控制环境控制是AR治疗的基础措施，目的是减少或避免接触变应原，降低发作频率与严重程度：1.尘螨过敏：保持室内湿度≤50%，定期清洗床上用品，水温≥60℃可杀死尘螨，避免使用地毯、毛绒玩具、布艺沙发，定期清理空调滤网，可使用高密度防螨床罩、枕套包裹床垫枕头，必要时使用杀螨剂；2.花粉过敏：花粉季减少户外活动，关闭门窗，如需外出佩戴口罩、防护眼镜，回家后及时清洗鼻腔、面部，更换衣物，避免在室外晾晒衣物，症状严重者可在花粉季前1~2周提前用药预防；3.动物皮屑过敏：建议避免饲养宠物，如无法避免，需将宠物放置在室外活动，定期清洁宠物毛发，避免宠物进入卧室，使用高过滤效率的空气净化器；4.真菌过敏：保持室内干燥通风，及时清理发霉物品，避免进入地下室、仓库等潮湿阴暗场所。（二）药物治疗当前AR治疗药物以控制症状为核心，根据疗效与安全性分为一线药物与二线药物：1.一线药物（1）鼻用糖皮质激素（IntranasalCorticosteroids,INCS）：是目前治疗AR最有效的抗炎药物，指南推荐为中重度AR首选治疗药物，可显著改善所有AR主征，包括鼻塞，对鼻塞的改善效果优于其他药物。临床常用药物包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德、曲安奈德等，给药方式为每日1~2次鼻腔喷入，起效时间为12~24小时，最大疗效在连续用药2~4周后获得。安全性良好，局部不良反应主要为鼻腔干燥、鼻出血、咽部刺激，发生率约为5%~10%，正确掌握喷药方法（喷头朝向鼻腔外侧壁，避免朝向鼻中隔）可显著降低不良反应发生率；全身不良反应罕见，仅在超大剂量长期使用时可能出现，现有临床数据显示，规范使用推荐剂量的INCS对儿童生长发育无显著影响，孕妇使用INCS未增加胎儿致畸风险。（2）第二代口服抗组胺药（Second-generationOralAntihistamines,SGAH）：是轻度AR首选药物，也可用于中重度AR的联合治疗，可快速改善鼻痒、喷嚏、流涕、眼痒等症状，对鼻塞改善作用较弱，起效快，用药后1~2小时起效，作用持续24小时，每日给药1次即可。临床常用药物包括氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、左西替利嗪、地氯雷他定等，无明显中枢抑制作用，安全性良好，罕见不良反应为轻度嗜睡、口干，对于从事高空作业、驾驶的患者需谨慎选择；第二代抗组胺药心脏毒性罕见，肝肾功能不全患者需调整剂量。（3）鼻用抗组胺药：起效快，15~30分钟即可起效，可快速改善症状，适合用于轻度间歇性AR的按需治疗，常用药物为盐酸氮卓斯汀、盐酸左卡巴斯汀，局部不良反应为口苦、鼻腔刺激，全身不良反应轻微。（4）口服白三烯受体拮抗剂（LeukotrieneReceptorAntagonists,LTRA）：对于AR合并哮喘的患者，LTRA为首选联合用药，可同时改善鼻部症状与气道炎症，也可用于单用抗组胺药效果不佳，或对INCS不耐受的中重度AR患者，尤其适用于以鼻塞为主要症状的AR患者。临床常用药物为孟鲁司特钠，安全性良好，不良反应轻微，2020年FDA黑框警告提示孟鲁司特钠可能诱发神经精神不良反应，包括兴奋、焦虑、抑郁、睡眠障碍，罕见自杀倾向，用药过程中需监测，出现不良反应及时停药，对于有精神疾病史的患者需谨慎使用。2.二线药物（1）鼻腔减充血剂：可快速收缩鼻腔血管，改善鼻塞，起效快，常用药物为羟甲唑啉、萘甲唑啉，连续用药不能超过7天，长期使用可导致药物性鼻炎，不良反应包括反跳性鼻塞、鼻粘膜损伤，仅用于严重鼻塞临时缓解症状，不推荐长期使用。（2）口服糖皮质激素：仅用于重度、常规药物治疗无效的AR患者，短期使用，一般疗程不超过10天，不推荐长期使用，不良反应包括胃肠道刺激、血糖升高、骨质疏松，儿童、老年人、糖尿病患者、消化道溃疡患者需谨慎使用。（3）肥大细胞膜稳定剂：如色甘酸钠，起效慢，作用较弱，安全性好，仅用于轻症患者或预防用药，适合花粉季提前预防使用。（4）抗胆碱能药物：鼻用异丙托溴铵，可减少鼻腔分泌物，对鼻痒、喷嚏、鼻塞无明显改善作用，仅用于以大量清水样流涕为主要症状的患者。（5）中药与中成药：部分中成药可改善AR症状，如鼻渊通窍颗粒、香菊胶囊等，但缺乏高质量循证医学证据，可作为辅助治疗选择。（三）变应原特异性免疫治疗（AllergenSpecificImmunotherapy,AIT）AIT是目前唯一可以改变AR自然病程的病因治疗方法，通过逐步增加变应原提取物的剂量，使患者对变应原产生免疫耐受，停止治疗后仍可长期维持疗效，可预防AR进展为哮喘，减少新的变应原致敏。1.适应症：诊断明确的吸入性变应原致敏AR患者，变应原单一或主要变应原明确，药物治疗效果不佳，或合并轻度哮喘，年龄≥4岁，无免疫功能异常、严重自身免疫性疾病、恶性肿瘤、严重心血管疾病禁忌证。2.禁忌症：未控制的哮喘（FEV1<70%预计值）、严重免疫功能异常、恶性肿瘤、严重心血管疾病、妊娠（治疗过程中妊娠可继续，但不推荐启动治疗）、心理疾病无法配合治疗、年龄<4岁。3.给药途径：目前临床常用皮下免疫治疗（SubcutaneousImmunotherapy,SCIT）与舌下免疫治疗（SublingualImmunotherapy,SLIT）两种：（1）SCIT：是国内应用时间最长、循证证据最充分的AIT方式，有效率约为80%~90%，给药方式为皮下注射，起始阶段每周注射1~2次，剂量逐步增加，维持阶段每4~8周注射1次，总疗程为3~5年；（2）SLIT：方便患者自行给药，无需注射，安全性更好，严重不良反应发生率显著低于SCIT，适合儿童患者与惧怕注射的患者，有效率约为70%~80%，给药方式为每日舌下含服，总疗程同样为3~5年。4.安全性：AIT不良反应主要为局部红肿、瘙痒，发生率约为10%~30%，多可自行缓解，严重全身过敏反应发生率极低，SCIT严重过敏反应发生率约为1/10000次注射，SLIT几乎无严重过敏反应。5.**疗效评估与疗程：AIT治疗3个月评估疗效，治疗有效者继续坚持，总疗程需达到3~5年，研究显示，疗程不足3年停药后复发风险显著升高，对于治疗12个月无明显疗效者，建议停止治疗，调整方案。（四）手术治疗手术治疗为AR的辅助治疗手段，不能改变AR的自然进程，仅用于药物治疗与AIT无效，合并鼻腔结构异常，严重影响生活质量的患者：常见手术方式包括下鼻甲射频消融术、鼻中隔偏曲矫正术、鼻后神经切断术、翼管神经切断术等，手术可改善鼻塞症状，减少发作频率，术后仍需配合药物治疗控制炎症，手术并发症包括鼻腔干燥、出血、嗅觉减退、干眼等，需严格把握手术适应症。（五）新型治疗近年来生物制剂用于难治性AR的研究取得显著进展，抗IgE单抗（奥马珠单抗）已获批用于中重度AR的治疗，对于多重变应原致敏、AIT效果不佳、合并哮喘的难治性AR患者，抗IgE单抗可显著改善症状，减少药物用量，每2~4周皮下注射一次，安全性良好，未来抗IL-4/IL-13单抗、抗IL-5单抗等生物制剂也将逐步应用于临床。（六）阶梯治疗方案根据AR严重程度制定阶梯治疗方案：1.轻度间歇性AR：按需使用第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药，症状控制后即可停药；2.轻度持续性AR：每日规律使用第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药，治疗4周症状控制后可减量维持，或间断按需用药；3.中度持续性AR：首选鼻用糖皮质激素，联合第二代口服抗组胺药，治疗4周症状控制后，可逐步停用口服抗组胺药，保留最小剂量鼻用糖皮质激素维持；4.重度持续性AR：足量鼻用糖皮质激素联合口服抗组胺药，以鼻塞为主要症状加用白三烯受体拮抗剂，治疗4周评估疗效，症状改善后逐步减量，适合AIT的患者尽早启动AIT；5.合并哮喘的AR：优先使用鼻用糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂，同时按照哮喘指南规范控制气道炎症。五、特殊人群诊疗管理（一）儿童AR儿童AR患病率逐年升高，且容易合并腺样体肥大、哮喘、分泌性中耳炎，影响儿童生长发育与学习能力。儿童AR诊断需注意，婴幼儿症状不典型，可仅表现为鼻塞、揉鼻子、揉眼睛、打鼾，容易误诊为感冒。药物选择优先推荐第二代口服抗组胺药（年龄≥2岁可使用氯雷他定，≥1岁可使用西替利嗪），鼻用糖皮质激素推荐年龄≥3岁使用糠酸莫米松，≥6岁使用丙酸氟替卡松，推荐年龄≥4岁进行变应原特异性免疫治疗，儿童AIT的长期疗效优于成人，可显著降低哮喘发生风险。（二）妊娠期AR妊娠期AR患病率约为20%~30%，部分患者妊娠期症状加重，治疗首先推荐环境控制，生理盐水鼻腔冲洗，症状严重必须用药时，优先选择鼻腔局部用药，推荐使用B类妊娠药物：氯雷他定、糠酸莫米松，避免使用口服糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂，仅在极重度病情获益大于风险时使用。（三）