过敏性休克抢救流程操作指南

过敏性休克抢救流程操作指南一、过敏性休克即刻识别标准（1分钟内完成）过敏性休克是Ⅰ型超敏反应介导的全身速发型严重过敏反应，通常在接触过敏原后数分钟至数小时内发作，满足以下任意一项即可确诊：1.急性发作（数分钟至数小时）且存在皮肤/黏膜受累表现：全身泛发性荨麻疹、血管性水肿（眼睑、口唇、咽喉水肿最常见）、瘙痒、潮红，同时合并以下任意一项：呼吸系统症状：声音嘶哑、剧烈咳嗽、胸闷、气促、喘息、发绀、血氧饱和度＜95%、喉鸣音、呼吸频率＞30次/分或＜12次/分；循环系统症状：血压下降（成人收缩压＜90mmHg或较基础值下降≥30%；儿童收缩压低于年龄对应阈值：1月龄~1岁＜70mmHg，1~10岁＜70mmHg+（2×年龄），11~17岁＜90mmHg）、心动过速（成人＞120次/分，儿童＞年龄对应正常上限20次/分）、头晕、黑矇、四肢湿冷、意识改变（烦躁、淡漠、嗜睡、昏迷）。2.接触可疑过敏原后数分钟至数小时内出现以下任意系统表现：单独出现严重呼吸系统受累：呼吸窘迫、低氧血症、呼吸骤停；单独出现循环系统受累：低血压、循环衰竭、心跳骤停；胃肠道症状（剧烈腹痛、反复呕吐、大便失禁）合并皮肤/黏膜受累或呼吸系统/循环系统异常。3.高危人群识别：既往有过敏性休克史、支气管哮喘病史、长期使用β受体阻滞剂/ACEI类药物患者、食物过敏史、蜂毒过敏史、抗生素/造影剂过敏史患者，接触可疑过敏原后出现任何全身不适症状均需首先排除过敏性休克。二、第一时间处置（0~5分钟，黄金处置窗）（一）立即脱离并阻断过敏原1.若为静脉输注药物诱发，需立即停止输注可疑药物，更换一次性输液器，保留静脉通路，不得拔除原有留置针，以便后续快速给药；2.若为口服药物/食物摄入诱发，意识清楚者可立即予催吐，意识障碍者需做好气道保护，避免误吸；3.若为皮肤接触过敏原，需立即脱去沾染衣物，用常温清水反复冲洗接触部位至少3分钟；4.若为蜂蜇伤，需用无菌镊子沿毒刺刺入方向平行拔除毒刺，不得挤压毒囊，避免毒素加速释放，局部用0.1%肾上腺素注射液0.1~0.3ml封闭注射；5.若为雾化吸入/气道接触过敏原，需立即将患者转移至新鲜空气环境，予高流量吸氧。（二）肾上腺素首剂给药（过敏性休克首选一线用药，无绝对禁忌证）1.给药途径与剂量：成人：0.1%肾上腺素注射液0.3~0.5mg（即0.3~0.5ml），大腿前外侧中部肌肉注射，左右侧交替注射，无需稀释；儿童：0.01mg/kg，最大剂量不超过0.3mg（＜6岁最大0.15mg，6~12岁最大0.3mg），大腿前外侧中部肌肉注射。2.给药注意事项：大腿前外侧肌注为首选给药方式，该部位肌肉层厚、血运丰富，药物吸收速度是上臂三角肌肌注的2倍，3~5分钟即可达到血药峰浓度，起效速度仅慢于静脉推注，但严重不良反应发生率仅为静脉给药的1/5；若患者已出现心跳骤停，立即按心肺复苏剂量给药：1mg肾上腺素静脉推注，每3~5分钟可重复1次；禁止无心跳骤停患者直接静脉推注未稀释的肾上腺素，避免诱发恶性心律失常、急性心肌梗死。3.疗效评估与重复给药：首剂给药后每2分钟评估1次患者生命体征，若症状无缓解、血压未回升、呼吸系统症状未改善，可按上述剂量重复肌注肾上腺素，间隔时间≥5分钟，多数患者2~3次给药后症状可明显缓解。（三）体位与氧疗支持1.体位摆放：存在低血压/意识障碍患者：立即取平卧位，下肢抬高15°~30°，增加回心血量，改善重要脏器灌注；存在呼吸困难/喉水肿患者：取半卧位或端坐位，头偏向一侧，避免呕吐物误吸；意识丧失、无自主呼吸患者：取复苏体位，开放气道，准备气管插管。2.氧疗方案：立即予高流量面罩吸氧，氧浓度40%~60%，氧流量8~10L/min，维持血氧饱和度≥95%；合并严重低氧血症、血氧饱和度＜90%且持续不升者，可予储氧面罩吸氧，氧流量15L/min，若仍无法纠正低氧，立即准备无创通气或有创机械通气。三、第二阶段处置（5~30分钟，器官功能支持期）（一）快速液体复苏1.液体选择：首选晶体液（0.9%氯化钠注射液、复方氯化钠注射液），次选胶体液（羟乙基淀粉130/0.4、白蛋白），避免使用葡萄糖注射液，避免加重低血压。2.补液剂量与速度：成人：首剂1000~2000ml晶体液，10~20分钟内快速输注，后续根据血压、心率、尿量调整补液速度，第1小时补液量通常为30~50ml/kg；儿童：首剂20ml/kg晶体液，10~15分钟内快速输注，若血压仍低，可重复给予10~20ml/kg，第1小时补液量不超过60ml/kg。3.补液评估指标：补液过程中每5分钟评估1次血压、心率、四肢末梢温度、尿量，若出现颈静脉怒张、肺部湿啰音、咳粉红色泡沫痰，提示容量负荷过重，立即减慢补液速度，予利尿剂治疗。（二）肾上腺素静脉维持输注若肌注2~3次肾上腺素+快速液体复苏后，患者血压仍低于90/60mmHg、循环灌注不足，立即启动肾上腺素静脉维持输注：1.配置方法：0.1%肾上腺素注射液1mg（1ml）加入0.9%氯化钠注射液250ml中，配置为4μg/ml的肾上腺素溶液；2.输注速度：成人初始输注速度0.05~0.1μg/(kg·min)，即体重60kg患者初始速度为3~6ml/h，根据血压调整，每2~3分钟可上调1~2ml/h，维持收缩压≥90mmHg，最高速度不超过1μg/(kg·min)；儿童初始输注速度0.02~0.05μg/(kg·min)，根据血压调整，最高速度不超过0.5μg/(kg·min)；3.输注注意事项：需通过中心静脉通路或单独外周静脉通路输注，不得与其他药物混合输注，输注过程中密切监测心率、血压，若出现心率＞140次/分、胸痛、室性早搏，立即减慢输注速度或暂停给药。（三）二线药物辅助治疗二线药物为肾上腺素的辅助用药，不得替代肾上腺素作为首选用药，需在肾上腺素给药后使用：1.糖皮质激素：减轻过敏反应炎症渗出、预防双相过敏反应：成人：甲泼尼龙琥珀酸钠40~80mg静脉推注，每6~12小时可重复1次；或氢化可的松琥珀酸钠100~200mg静脉滴注，每6小时1次；儿童：甲泼尼龙1~2mg/（kg·次），或氢化可的松5~10mg/（kg·次），静脉给药，每日2~3次；注意：糖皮质激素起效时间为4~6小时，无即刻抗过敏休克作用，不得在肾上腺素给药前使用，避免延误抢救时机。2.抗组胺药物：缓解皮肤黏膜症状、减轻瘙痒、荨麻疹：成人：氯雷他定10mg口服，或异丙嗪25~50mg肌肉注射；儿童：西替利嗪滴剂0.25~0.5mg/kg口服，或异丙嗪0.5~1mg/kg肌肉注射；注意：异丙嗪不得静脉推注，避免诱发严重低血压、组织坏死，2岁以下儿童禁用异丙嗪，避免呼吸抑制。3.支气管扩张剂：缓解支气管痉挛、改善喘息症状：沙丁胺醇雾化溶液5mg+异丙托溴铵雾化溶液0.5mg+生理盐水2ml，氧气驱动雾化吸入，氧流量6~8L/min，每20分钟可重复1次，共3次，后续按需给药；若仍有持续喘息，可予氨茶碱5mg/kg缓慢静脉推注（推注时间＞20分钟），后续按0.5~0.8mg/（kg·h）维持输注。4.血管活性药物联合使用：若肾上腺素联合液体复苏后血压仍难以维持，可加用去甲肾上腺素：成人8~12μg/min静脉输注，维持收缩压≥90mmHg；或多巴胺5~10μg/（kg·min）静脉输注，若使用β受体阻滞剂的患者出现肾上腺素无效的顽固性低血压，可予胰高血糖素1~2mg静脉推注，每5分钟可重复1次，后续1~2mg/h维持输注，胰高血糖素不受β受体阻滞剂影响，可直接升高血压、改善心肌收缩力。（四）气道管理与呼吸支持1.喉水肿评估与处置：若患者出现声音嘶哑、吸气性呼吸困难、三凹征、喉鸣音，提示Ⅲ度以上喉水肿，立即予布地奈德混悬液2mg雾化吸入，每15分钟1次，同时做好紧急气管切开准备；若出现Ⅳ度喉水肿（意识障碍、发绀、呼吸骤停），立即行环甲膜穿刺或紧急气管切开，不得等待喉镜检查结果，避免窒息死亡。2.呼吸衰竭处置：若患者出现呼吸频率＞35次/分、血氧饱和度＜85%、二氧化碳分压＞50mmHg、意识模糊，立即行气管插管有创机械通气，潮气量6~8ml/kg，PEEP5~10cmH₂O，吸入氧浓度40%~100%，根据血气分析调整参数；存在严重支气管痉挛患者，可适当延长呼气时间，避免气压伤。四、第三阶段处置（30分钟~24小时，稳定期与并发症防治）（一）生命体征与病情监测1.常规监测指标：持续心电监护，监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、体温，每15分钟记录1次，生命体征稳定后改为每30分钟记录1次，24小时后改为每1小时记录1次；2.实验室监测指标：抢救后立即完善血常规、血气分析、电解质、肝肾功能、心肌酶、血糖、凝血功能检查，后续每4~6小时复查1次，评估脏器功能损伤情况；3.尿量监测：留置导尿，记录每小时尿量，维持成人尿量≥0.5ml/（kg·h）、儿童≥1ml/（kg·h），若尿量持续减少，提示肾灌注不足或急性肾损伤，需调整补液速度及血管活性药物剂量。（二）双相过敏反应防治双相过敏反应是指过敏性休克症状缓解后，在未再次接触过敏原的情况下，1~72小时内再次出现严重过敏反应，发生率为4%~20%，严重程度与首次发作相当，需采取以下防控措施：1.观察时间要求：轻度过敏性休克患者：症状完全缓解后需留院观察至少6小时；中重度过敏性休克患者：需留院观察至少24小时；既往有双相过敏反应史、使用β受体阻滞剂患者、首剂肾上腺素给药后症状缓解慢的患者，需延长观察时间至48~72小时。2.预防用药方案：糖皮质激素按上述剂量维持使用至少24小时，抗组胺药物维持使用至少48小时，若观察期间再次出现皮疹、胸闷、血压下降，立即按首次发作流程处置，重新给予肾上腺素肌注。（三）并发症处置1.急性心肌损伤：过敏性休克期间低血压、肾上腺素刺激可能诱发心肌缺血、心肌梗死，若出现胸痛、肌钙蛋白升高、心电图ST段改变，立即减慢肾上腺素输注速度，予硝酸甘油扩张冠脉、阿司匹林抗血小板聚集，必要时请心内科会诊行冠脉造影检查。2.急性肺水肿：多由快速大量补液、过敏反应导致肺毛细血管通透性增加诱发，表现为呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、肺部湿啰音，立即减慢补液速度，予呋塞米20~40mg静脉推注，吗啡3~5mg静脉推注，调整机械通气PEEP至10~15cmH₂O。3.急性肾损伤：多由肾灌注不足导致，表现为少尿、肌酐升高，需维持血压≥90/60mmHg，避免使用肾毒性药物，若肌酐进行性升高、血钾＞6.5mmol/L，立即行血液净化治疗。4.神经系统并发症：缺血缺氧性脑病是严重过敏性休克的常见并发症，表现为意识障碍、抽搐，需予亚低温治疗（肛温32~34℃，维持24~72小时）、甘露醇脱水降颅压、营养神经治疗，若出现癫痫发作，予丙泊酚或地西泮止痉。五、特殊人群过敏性休克处置要点（一）孕妇1.肾上腺素为孕妇过敏性休克首选用药，无绝对禁忌证，常规剂量的肾上腺素不会导致子宫血管过度收缩、胎儿缺氧，若延误给药导致孕妇低血压、缺氧，对胎儿的危害远大于肾上腺素的潜在不良反应；2.孕妇发生过敏性休克后，立即取左侧卧位，减轻子宫对下腔静脉的压迫，增加回心血量；3.若孕24周以上患者出现过敏性休克，经积极治疗胎儿仍存在宫内窘迫、孕妇生命体征不稳定，立即请产科会诊评估紧急剖宫产指征，胎儿娩出后需立即复苏。4.糖皮质激素选择甲泼尼龙或氢化可的松，避免使用地塞米松，地塞米松可通过胎盘屏障影响胎儿肾上腺功能。（二）使用β受体阻滞剂/ACEI类药物患者1.该类患者发生过敏性休克时，对肾上腺素反应较差，易出现顽固性低血压、心动过缓，首剂肾上腺素剂量可适当增加至0.5~1mg肌注；2.常规治疗无效时，立即予胰高血糖素1~2mg静脉推注，每5分钟可重复1次，后续1~5mg/h维持输注，胰高血糖素可通过非β受体通路激活腺苷酸环化酶，升高血压、加快心率；3.若出现严重心动过缓（心率＜40次/分），予阿托品0.5~1mg静脉推注，每3~5分钟可重复1次，最大剂量3mg，仍无效者安装临时心脏起搏器。（三）婴幼儿1.婴幼儿过敏性休克常表现为拒食、哭闹、面色苍白、四肢湿冷、皮疹、喘息，血压下降为晚期表现，不得等待血压下降才启动抢救；2.大腿前外侧肌注肾上腺素为唯一首选给药方式，不得选择臀部肌注，婴幼儿臀部肌肉发育不全，药物吸收慢，起效延迟；3.液体复苏需严格控制速度，首剂20ml/kg10~15分钟输注后，评估肺部啰音、肝脏大小，避免诱发急性左心衰。六、抢救后管理与预防（一）过敏原明确与记录1.抢救成功后，立即完善过敏原检测，明确过敏原类型，无法通过实验室检测明确的，需详细记录过敏发作前1小时内接触的食物、药物、环境因素、昆虫叮咬史，建立过敏档案；2.在患者病历首页、门诊就诊卡、腕带醒目位置标注过敏药物/过敏原名称，注明“过敏性休克史”，避免后续再次接触。（二）患者教育1.告知患者及家属过敏性休克的发作诱因、早期症状，若再次接触过敏原后出现皮疹、瘙痒、胸闷、头晕，立即就医；2.有过敏性休克史患者需随身携带肾上腺素自动注射笔（EpiPen），教会患者及家属使用方法：大腿前外侧肌注，注射后立即就医，即使症状完全缓解也需到