医防融合慢病基层防治指南

医防融合慢病基层防治指南一、适用范围与核心定义本指南适用于全国各级基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）开展高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、常见癌症六大类常见慢性病的防治服务，为基层落实医防融合模式提供可操作的规范依据。医防融合慢性病防治定义：以“预防为主、防治结合”为核心，整合基层医疗卫生机构公共卫生的“防”与医疗服务的“治”职能，联动疾病预防控制机构、二级以上医疗机构，构建覆盖危险因素干预、早期筛查、诊断治疗、长期健康管理、并发症康复全链条的连续型防治服务体系，实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。根据国家卫生健康委员会2023年发布的《中国慢性病防治工作报告》，我国现有确诊慢性病患者超过3亿人，慢性病导致的死亡占全国总死亡人数的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上，基层是慢性病防治的主战场，医防融合是提升基层慢病防治效果的核心路径。二、慢病高危人群筛查与危险因素干预（一）人群分类与筛查标准1.一般人群：无慢性病病史及明确高危因素的18岁以上人群；2.高危人群：符合下列任一条件即为高危人群：（1）高血压高危：收缩压130~139mmHg/舒张压85~89mmHg；体重指数（BMI）≥24kg/㎡；男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；有高血压家族史；长期每日食盐摄入超过9g；吸烟（含被动吸烟）；过量饮酒；长期精神紧张。（2）糖尿病高危：空腹血糖6.1~7.0mmol/L（糖耐量受损）；BMI≥24kg/㎡；有糖尿病家族史；高血压、血脂异常、冠心病；年龄≥40岁；多囊卵巢综合征、长期接受抗精神药物治疗。（3）COPD高危：年龄≥40岁；长期吸烟（含职业粉尘暴露）；有慢性咳嗽咳痰病史；童年时期反复呼吸道感染。（4）癌症高危：有恶性肿瘤家族史；长期致癌因素暴露（吸烟、酗酒、黄曲霉毒素、紫外线暴露等）；癌前病变（如胃黏膜不典型增生、肠息肉、宫颈上皮内瘤变等）。（二）筛查规范1.机会性筛查：严格落实国家基本公共卫生服务要求，所有35岁及以上人群首次到基层医疗卫生机构就诊，必须测量血压，首诊测血压率要求达到95%以上。对有糖尿病高危因素的就诊人员，常规检测空腹血糖或随机血糖。门诊就诊人群中，对40岁以上人群每年常规开展一次血压血糖检测，对COPD高危人群常规开展肺功能筛查。2.重点人群主动筛查：结合国家基本公共卫生服务项目65岁及以上老年人健康体检，每年为辖区所有老年人免费开展一次慢病全面筛查，内容包括血压、空腹血糖、心电图、胸片、血常规、肝肾功能、尿常规等，老年人健康体检覆盖率要求达到70%以上。对辖区35~74岁常住居民，每2年开展一次慢性病全面筛查，对癌症高危人群按规范组织动员参加国家癌症早诊早治项目，完成对应筛查：肺癌高危人群每年1次低剂量螺旋CT检查，乳腺癌高危人群每1~2年1次乳腺钼靶或超声检查，宫颈癌35~64岁妇女每3年1次液基薄层细胞学检查（TCT），每5年开展1次TCT联合HPV检测，结直肠癌高危人群每1~2年1次便隐血检测，每5~10年1次结肠镜检查，胃癌高危人群每2年1次胃镜检查。基层医疗卫生机构负责完成高危人群登记、动员组织、阳性病例随访管理，筛查结果异常者1周内完成跟踪随访，纳入高危人群管理。3.筛查频次：一般人群18~39岁每2年测量1次血压血糖，40岁以上每年测量1次；高危人群每半年测量1次血压血糖，COPD高危人群每年1次肺功能检查，癌症高危人群按上述规范定期筛查。（三）危险因素干预1.膳食干预：对所有人群推广《中国居民膳食指南（2022）》标准，推荐每日食盐摄入不超过5g，添加糖摄入不超过25g，烹调用油不超过25~30g；每日摄入蔬菜300~500g，水果200~350g，全谷物及杂豆类占主食的1/4以上；减少红肉、加工肉类、腌制食品摄入。对高血压患者严格限盐，对糖尿病患者控制总热量，对血脂异常患者减少饱和脂肪摄入。2.戒烟限酒：对所有吸烟人群提供简短戒烟干预，每次干预不少于3分钟，询问吸烟史、明确戒烟意愿、提供戒烟指导，对尼古丁依赖者转介上级戒烟门诊。要求所有医疗卫生机构全面禁烟，引导人群避免被动吸烟。推荐不饮酒，如饮酒则严格限量，男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g，禁止酗酒。3.运动干预：推荐人群每周累计完成150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、太极拳等），每次运动不少于10分钟，每周开展2~3次抗阻运动（如举哑铃、俯卧撑等）；减少久坐行为，每静坐1小时起身活动至少5分钟。对慢性病人群根据病情调整运动方案，血压≥160/100mmHg的高血压患者暂时避免剧烈运动，脑卒中后遗症患者开展适应性功能锻炼。4.体重与心理管理：目标BMI控制在18.5~23.9kg/㎡，腰围男性<90cm、女性<85cm，对超重肥胖人群每月监测体重，指导逐步减重，每周减重0.5~1kg为宜。对所有慢病患者每年至少开展1次焦虑抑郁症状筛查，对筛查阳性者给予心理疏导，严重者转介精神卫生机构，避免不良心理因素加重病情。本环节医防协同分工：公卫人员负责人群层面健康教育、高危人群建档与定期随访，临床医师在诊疗过程中对每例患者/高危人群提供个性化危险因素干预，将干预内容记入病历与健康档案。三、分级诊疗与双向转诊规范（一）分工定位坚持“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，基层医疗卫生机构负责确诊、病情稳定的慢性病患者的长期健康管理、处方延续、康复指导、健康教育；二级以上医疗机构负责疑难病例诊断、急危重症救治、并发症处理、初始治疗方案制定、专科技术干预。（二）向上转诊指征出现下列情况之一，立即向上级二级以上医疗机构转诊：1.高血压：血压持续≥180/110mmHg伴头痛、胸痛、意识改变等高血压急症表现；怀疑继发性高血压；规范联合使用3种及以上足量降压药物血压仍不达标；出现严重药物不良反应；出现严重靶器官损害（心脑肾并发症）。2.糖尿病：空腹血糖≥16.7mmol/L伴酮症酸中毒倾向；血糖≤3.9mmol/L伴低血糖昏迷；新出现糖尿病足、视网膜病变、肾病等严重并发症；规范治疗后血糖持续不达标；需要进行手术治疗的糖尿病患者。3.心脑血管疾病：出现急性胸痛、一侧肢体麻木无力、言语不清等急性心梗、脑卒中表现，立即启动绿色通道转诊；稳定期冠心病出现心绞痛发作频率增加、程度加重；脑卒中出现进行性神经功能缺损。4.COPD：出现急性加重（咳嗽咳痰加重、呼吸困难加重、发热），经基层处理无缓解；怀疑肺心病、呼吸衰竭。5.癌症：筛查发现可疑阳性、新发疑似癌症病例，立即转诊上级医院明确诊断。要求对急危重症转诊，基层医疗机构先给予必要的急救处理（如吸氧、含服硝酸甘油、建立静脉通路等），再联系转诊，转诊过程中做好生命体征监测，24小时内跟踪患者诊疗结果，记入健康档案。（三）向下转诊指征符合下列条件的患者，上级医院转诊后基层应当及时接收，纳入规范管理：1.已经明确诊断，治疗方案确定，病情稳定的慢性病患者；2.急危重症救治后病情稳定，需要长期康复管理的患者；3.晚期癌症带瘤生存，需要对症支持治疗、姑息治疗的患者。基层接收转诊患者后，3个工作日内建立或更新健康档案，按照规范开展随访管理，严格执行上级制定的治疗方案，病情变化及时调整或再次转诊。（四）转诊机制要求基层医疗卫生机构应当与辖区对口二级以上医院建立固定的慢性病双向转诊绿色通道，明确对接科室与联系人，转诊响应时间不超过24小时，稳定期患者转回基层规范管理率要求达到90%以上。四、确诊慢性病患者规范化医防融合管理（一）管理频次与基本要求按照国家基本公共卫生服务规范要求，高血压、2型糖尿病患者每年至少开展4次面对面随访，每年开展1次较全面的健康体检；COPD、冠心病、脑卒中稳定期患者每3个月随访1次，每年体检1次；癌症康复患者每6个月随访1次。对连续2次血压血糖不达标、病情不稳定的患者，每2周随访1次，直到病情稳定。基层落实长处方政策，对病情稳定的长期慢病患者，可开具最长12周的处方，减少患者就诊次数。（二）评估与控制目标每次随访需要完成：生命体征测量（血压、心率、血糖、指脉氧等）、症状询问、用药依从性评估、生活方式评估、靶器官功能评估。根据最新临床指南，基层常见慢性病控制目标为：1.高血压：一般患者<140/90mmHg，合并糖尿病、冠心病、慢性肾病患者<130/80mmHg；65~79岁老年人<140/90mmHg，80岁及以上老年人<150/90mmHg，可耐受可进一步降至<140/90mmHg。2.2型糖尿病：一般患者糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，年轻无并发症、病程短的患者<6.5%，老年、合并严重并发症、反复低血糖患者<8%；空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L。3.COPD：稳定期患者肺功能维持基线水平，呼吸困难评分<2分，每年急性加重不超过2次。（三）规范药物治疗基层慢病用药优先选择国家基本药物、医保目录内药品，遵循指南规范用药：1.高血压：优先选用长效降压制剂，从小剂量起始，优先选择钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂五大类，对单药治疗不达标者尽早联合用药，推荐单片复方制剂提高患者依从性。掌握常见药物不良反应处理：ACEI类引起的干咳不能耐受者更换为ARB类，利尿剂引起的电解质紊乱定期监测血钾，CCB类引起的下肢水肿调整用药或联合ACEI/ARB。2.2型糖尿病：生活方式干预是基础，一线首选用药为二甲双胍，单药治疗不达标者加用其他类降糖药物（GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂、胰岛素等），对合并动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肾病、心衰的患者，优先选用GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂，降低心脑血管事件风险。3.其他慢性病：冠心病患者坚持服用阿司匹林、他汀类药物，做好二级预防；COPD稳定期患者规范吸入支气管扩张剂或糖皮质激素，避免自行停药。（四）自我管理支持基层按辖区每个居委会/行政村组建慢病自我管理小组，每个小组不少于10人，每季度至少开展1次活动，内容包括健康知识学习、经验交流、技能培训，要求基层慢病自我管理小组覆盖率达到100%。教会患者掌握自我监测技能：高血压患者学会家庭血压测量，糖尿病患者学会自我血糖监测，掌握记录方法，要求患者自我监测技能掌握率不低于80%。指导患者识别急危征象：如高血压急症的剧烈头痛、呕吐，急性心梗的胸痛，低血糖的心慌出汗，知道出现上述症状立即拨打120就医。（五）共病与特殊人群管理对老年慢性病共病患者（同时患有2种及以上慢性病），遵循“以患者为中心”的原则，优先控制影响患者生活质量的主要疾病，精简处方，避免多重用药，减少药物相互作用，控制目标适当放宽，避免过度治疗。对行动不便的居家慢病患者，每年至少开展2次上门随访、上门体检，提供送药上门服务。对低收入慢病患者，落实健康保障政策，协助申请救助，提高治疗依从性。五、医防融合长效运行机制（一）基层内部医防团队协作基层医疗卫生机构组建固定的医防融合慢病管理团队，每个团队由1名全科临床医师、1名公卫医师/公共卫生专员、1名社区护士/乡村医生组成，分片包干负责辖区一定数量的常住人口，落实家庭医生签约服务，要求高血压、糖尿病患者家庭医生签约率不低于70%，签约患者规范管理率不低于80%。建立内部信息流转机制：临床医师在门诊、住院诊疗中发现的新确诊慢病病例，要求24小时内推送至公卫人员，公卫人员完成建档纳入管理；公卫人员在随访、筛查中发现血压血糖持续不达标、可疑并发症，及时推送至临床医师调整治疗方案，实现“防”“治”信息无缝对接。（二）跨机构医防协同1.与疾病预防控制机构协同：疾控机构负责辖区慢病流行病学监测，为基层提供技术指导，制定防治计划，定期开展基层人员培训、质量控制，开展人群慢病流行特征分析，指导基层开展高危人群干预。2.与二级以上医疗机构协同：推广“三师共管”模式，由二级以上医院专科医师、基层全科医师、公卫医师组成管理团队，专科医师负责制定个性化治疗方案，定期下沉基层坐诊、带教，每周至少1天到基层出诊，参与疑难病例讨论、病例点评，提升基层诊疗能力；全科医师负责日常诊疗、处方执行；公卫医师负责随访、健康教育、危险因素干预，形成分工明确的协同服务体系。（三）信息互联互通打通基层医疗卫生机构、疾控中心、二级以上医院的信息系统，实现慢病患者电子健康档案、电子病历、检查检验结果、随访记录互联互通，基层可以直接调阅上级医院的诊疗记录，上级可以查看基层的随访数据，实现信息连续。要求慢病患者电子健康档案建档率达到90%以上，档案动态更新率不低于80%，新发病例1周内完成信息录入。（四）激励保障机制落实国家基本公共卫生服务经费政策，2024年基本公共卫生服务人均经费补助标准达到92元，经费按人头足额拨付到基层，要求基层将不低于70%的基本公共卫生服务经费用于人员绩效分配，向慢病管理一线人员倾斜，按照管理人数、管理质量核发绩效，体现多劳多得、优绩优酬。家庭医生签约服务费按规定纳入医保基金支付范围，调动家庭医生团队积极性。将慢病医防融合管理成效纳入基层医疗机构绩效考核，与机构经费拨付、人员职称评定挂钩。六、质量控制与持续改进（一）核心质量控制指标基层慢病医防融合管理核心考核指标为：35岁以上首诊测血压率≥95%，高血压患者规范管理率≥65%，高血压血压控制率≥45%，糖尿病患者规范管理率≥65%，糖尿病血糖控制率≥40%，新发病例报告及时率≥98%，双向转诊到位率≥90%，患者满意度≥85%，上述指标符合《健