医养结合机构服务指南（试行）

医养结合机构服务指南（试行）一、服务适用范围与服务对象本指南适用于经民政部门、卫生健康部门核准登记，取得合法执业资质的各类医养结合机构，包括养老机构内设医疗机构、医疗机构增设养老服务床位、社区医养结合服务中心三种类型，用于指导机构规范开展医养融合服务，保障服务质量与安全。（一）优先保障服务对象依据国家相关政策，优先保障以下群体入住需求：1.特困供养老年人；2.低保家庭、低收入家庭老年人；3.计划生育特殊家庭老年人；4.按照《老年人能力评估》（MZ/T039-2013）标准评定为中度失能、重度失能（含失智）的老年人；5.80周岁及以上高龄老年人。（二）普通服务对象所有身体健康状况符合机构入住条件、自愿接受医养结合服务的老年人群体，均可申请入住机构接受服务。二、核心服务内容（一）基本医疗服务1.常见病多发病诊疗。机构内注册执业医师按照诊疗规范，为老年人提供高血压、糖尿病、冠心病、骨关节病、脑卒中后遗症等老年常见慢性病的日常诊疗服务；对诊断明确、病情稳定的慢性病患者，严格按照《长期处方管理规范（试行）》要求，开具最长不超过12周的长期处方，减少老年人往返医院的频次；提供一般外伤处理、常见病换药等基础诊疗服务，满足老年人日常就医需求。2.健康管理服务。所有入住机构的老年人健康档案建档率达到100%，健康档案内容包括个人基本信息、既往病史、过敏史、能力评估结果、体检报告、随访记录、诊疗记录、照护记录等，实行动态更新；按照国家基本公共卫生服务规范要求，为65周岁及以上老年人每年开展1次免费健康体检，体检项目包括一般体格检查、血压、体重、血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图、腹部B超，体检结果及时反馈给老年人及家属，并据此调整健康管理方案。慢性病规范管理：对纳入管理的高血压、2型糖尿病患者，每季度至少开展1次面对面随访，每年不少于4次，监测血压血糖水平，评估用药效果，调整用药方案，开展生活方式干预；对慢性病病情不稳定患者，每周至少监测1次血压血糖，及时调整干预方案。健康宣教：每月至少开展1次老年健康知识科普活动，内容覆盖慢性病防控、跌倒预防、合理用药、营养保健、安全防护等内容，每年覆盖所有入住老年人。3.用药服务。机构药房配备老年常见病、慢性病常用药品，药品配备品种满足日常需求，慢性病常用药品配备率不低于90%；建立24小时用药保障制度，严格执行处方审核、“三查七对”制度，对自理能力不足的老年人，由护理人员协助送药到口，确认服用后方可离开；严格落实静脉输液管理、抗菌药物分级管理要求，所有医疗操作符合《医疗质量管理办法》相关规范。4.合作诊疗支持。机构应当与周边至少1家二级以上综合医院或专科医院签订长期合作协议，合作医院每周至少安排1名副主任职称及以上医师到机构坐诊、查房、带教，为疑难病症提供诊疗指导，满足老年人更高层级的就医需求。（二）养老照护服务1.分级照护评估。老年人入住前，机构必须安排经过正规培训、取得评估资质的人员，严格按照《老年人能力评估》（MZ/T039-2013）标准完成能力评估，评估内容包括日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参与四个维度，评估结果分为能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能四个等级，评估报告由申请人或监护人签字确认，作为服务分级、定价收费的依据；老年人入住后每半年开展1次复评，当老年人身体状况发生重大变化时，随时启动复评调整服务等级。2.生活照护服务。根据能力评估等级提供对应生活照护：（1）饮食照护：机构根据老年人的身体状况、营养需求、饮食禁忌定制个性化食谱，每周更新食谱并公示；对糖尿病患者提供低糖饮食、对痛风患者提供低嘌呤饮食、对吞咽障碍患者提供软食、半流质或匀浆膳；对进食困难老年人，由护理人员协助进食，对重度进食障碍患者遵医嘱开展鼻饲喂养，保证老年人营养摄入达标，入住老年人营养不良发生率控制在10%以内。（2）清洁照护：每天整理床单位，保持床单被罩干燥整洁，脏污及时更换；能够自理的老年人每周至少安排1次洗头、洗澡，夏季每周不少于2次；对失能老年人每天开展口腔清洁、会阴清洁，定期更换衣物；对卧床失能老年人每2小时协助翻身拍背1次，按摩受压部位，重度失能老年人压疮发生率控制在5%以内。（3）排泄照护：对大小便失禁老年人及时更换尿垫、护理用品，保持皮肤干燥清洁，每天清洁会阴部；对便秘老年人指导建立规律排便习惯，必要时遵医嘱给予缓泻剂或灌肠干预，预防肠梗阻等严重并发症。（4）移动照护：对行动不便老年人，协助进行体位转换、户外活动，使用移位机、助行器等辅助器具帮助老年人移动，预防肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。3.失智专项照护。对失智老年人安排专门照护区域，实行专人陪护，区域出入口设置门禁管理，建立出入登记制度，防止老年人走失；在照护区设置认知训练区，摆放老照片、旧物品帮助老年人唤醒记忆，每天开展不少于20分钟的认知训练，包括益智游戏、记忆训练、手工活动等，延缓认知功能衰退；对有攻击行为、躁动的失智老年人，采取保护性约束等安全措施，提前告知家属并获得同意，防止发生自伤或伤人事件。4.安全照护。机构所有公共区域、居住区域全部落实安全防护措施，地面采用防滑材料，走廊、卫生间安装扶手，所有房间卫生间安装紧急呼叫装置，紧急呼叫响应时间不超过3分钟；建立防跌倒、防坠床、防噎食、防烫伤、防走失“五防”管理制度，对有高风险的老年人张贴风险标识，落实防护措施；对有噎食风险的老年人，进食时安排专人看护，食物加工至合适大小硬度，配备急救物品，全员普及海姆立克急救技能。5.心理精神照护。机构每周至少开展1次适合老年人的文化娱乐活动，包括唱歌、下棋、书法、手工、户外散步等，丰富老年人精神生活；对存在焦虑、抑郁情绪的老年人，由专职或兼职社工、心理卫生人员开展心理疏导，对情绪问题严重的老年人，及时转介至精神卫生医疗机构诊疗；为存在孤独情绪的空巢老年人定期开展家属连线探视，缓解孤独感。6.康复护理服务。对存在功能障碍、有康复需求的老年人，由康复医师开展康复评估，制定个性化康复训练方案，开展运动疗法、作业疗法、物理因子治疗等康复服务，每周康复训练不少于3次，每次不少于30分钟，帮助老年人恢复或维持生活能力，提高生活质量。（三）中医药医养结合服务1.中医药健康管理。所有入住65周岁及以上老年人中医体质辨识覆盖率不低于85%，辨识结果记录入健康档案，根据不同体质提供个性化养生保健指导，包括饮食、运动、情志调养等建议。2.中医药适宜技术服务。所有医养结合机构至少能够提供4类以上中医药适宜技术服务，包括艾灸、拔罐、推拿按摩、穴位贴敷、中药熏蒸、刮痧等，针对老年人疼痛、失眠、便秘、关节痛等常见症状开展干预；鼓励有条件的机构设置中医馆，提供中药饮片、中成药、中医辨证论治服务，推广中医药干预慢性病、老年病的方案，提高老年健康服务效果。3.中医特色康复。针对失能老年人的功能障碍，推广中医传统康复技术，包括针灸、推拿、八段锦、太极拳导引术等，结合现代康复技术，提高康复效果，改善老年人功能状态。（四）急诊急救与双向转诊服务1.急诊急救服务。机构建立24小时医护值班制度，配备齐全的急救设备和药品，包括除颤仪、氧气设备、吸引器、急救箱、常用急救药品，所有医护人员熟练掌握心肺复苏、海姆立克急救等急救技能，接到急救呼叫后，医护人员必须在5分钟内到达现场开展急救处置。2.双向转诊服务。机构与合作的上级二级以上医疗机构建立绿色转诊通道，明确转诊流程和责任，对超出机构诊疗能力的急危重症患者，10分钟内启动转诊流程，联系转诊医院，做好途中急救，通知家属，做好健康资料交接，双向转诊成功率不低于95%；对急性期治疗结束、病情稳定需要康复和长期照护的患者，上级医院可以转回机构接受延续性医疗和养老照护，实现“小病在机构、大病去医院、康复回机构”的有序转诊。（五）临终关怀服务对生命末期老年人，机构提供临终关怀服务，以控制疼痛、改善症状、提高生存质量为核心，尊重老年人和家属的意愿，不进行不必要的侵入性抢救；为老年人提供疼痛护理、症状护理、心理支持和灵性关怀，满足老年人最后的生活需求；为家属提供哀伤辅导，帮助家属度过哀伤期。三、服务流程（一）申请与评估申请人或监护人向机构提出入住申请，提交老年人身份证、近1个月内二级以上医院体检报告、既往病史资料，优先保障对象同时提交相关身份认定证明材料；机构在3个工作日内安排完成老年人能力评估和健康状况评估，出具评估报告。（二）审核与签约机构根据评估结果判定入住适应性，对处于急危重症急性期、需要住院治疗的老年人，建议先到医疗机构接受治疗，病情稳定后再申请入住；符合入住条件的，机构与申请人或监护人签订《医养结合服务协议》，明确服务内容、服务等级、收费标准、双方权利义务、风险告知、争议处理方式等内容，双方各执一份。（三）入住准备机构根据老年人评估结果、服务需求安排合适的房间，制定个性化医养结合服务方案，准备常用药品、照护用品，对房间设施进行消毒调试，做好入住准备。（四）日常服务提供机构按照服务方案为老年人提供日常医疗、照护服务，每天记录老年人健康状况、饮食情况、照护情况，每月对服务效果进行评价，根据老年人身体变化调整服务方案，所有记录归档保存。（五）退住办理老年人自愿退住的，提前7天告知机构，机构协助办理退住手续，结清费用，交接个人物品和健康档案；需要转院治疗的，机构协助办理转诊手续，做好健康资料交接；老年人去世的，机构协助家属办理相关后事，按照规定做好记录和档案留存。四、设施与人员配置标准（一）基础设施配置1.医疗区域：养老机构内设医疗机构，严格按照《医疗机构基本标准（试行）》设置，内设诊所的建筑面积不低于40平方米，诊室、治疗室、处置室独立设置，符合院感防控要求；内设医务室的建筑面积不低于60平方米，至少配备2名执业医师、1名注册护士；内设护理院、老年医院的，按照对应级别医疗机构标准配置；机构医疗床位占总床位的比例不低于15%，满足老年人医疗需求。2.养老区域：养老照护床位每床使用面积不低于6平方米，单人间使用面积不低于10平方米，双人间不低于12平方米，三人间不低于18平方米；失能老年人房间配备可调节护理床、床栏、呼叫装置；所有公共区域无障碍设施覆盖率达到100%，符合老年人通行需求。3.设备配置：机构配备基本诊疗设备、急救设备、康复设备、照护设备，包括血压计、血糖仪、心电图机、B超机、供氧设备、吸痰器、除颤仪、康复训练器材、移位机、助行器等，满足日常服务需求。（二）人员配置标准1.照护人员配比：护理员与能力完好老年人配比不低于1:10，与轻度失能老年人配比不低于1:8，与中度失能老年人配比不低于1:5，与重度失能老年人配比不低于1:3，与失智老年人配比不低于1:4，满足24小时照护需求。2.医护人员配置：每10张医疗床位至少配备1名注册护士，机构至少有1名执业医师在岗，实行24小时医护值班制度，保证随时提供医疗服务。3.其他人员：机构至少配备1名专职或兼职康复医师、1名专职社工、1名专职或兼职营养师，所有从业人员持证上岗，护理员取得养老护理员职业技能等级证书，医护人员取得相应执业资质，定期参加继续教育和岗位培训，每年岗位培训时长不低于40学时。五、服务质量控制与安全管理（一）质量控制制度1.建立月度自查制度，每月开展1次服务质量检查，涵盖医疗服务、照护服务、感染防控、安全管理等各个环节，发现问题建立台账，限期整改，闭环管理。2.建立满意度调查制度，每季度开展1次入住老年人及家属满意度调查，总体满意度不低于90%，针对不满意的环节及时调整改进。3.建立医疗文书与档案管理制度，健康档案、病历、护理记录书写规范，内容完整，门诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年，档案存放安全，便于调阅。4.每年至少开展1次第三方服务质量评价，根据评价结果持续改进服务质量。（二）安全管理制度1.院感防控：严格落实《医疗机构感染预防与控制基本制度》，落实消毒隔离、手卫生、医疗废物分类处置制度，定期开展院感监测，机构内发生院感暴发事件发生率为0，传染病防控措施落实到位。2.药品安全：建立药品采购、储存、调配使用制度，毒麻精神药品严格按照国家规定管理，过期药品定期清理，严禁使用不合格、过期药品，近效期药品设置明显标识，用药差错发生率控制在0.1%以内。3.食品安全：机构内设食堂必须取得《食品经营许可证》，从业人员持有效健康证上岗，餐具每餐消毒，消毒记录完整，食品留样48小时，每样留样量不少于125克，每年开展1次食品安全检测，杜绝食品安全事件发生。4.消防安全：机构符合消防安全国家标准，消防设施齐全有效，疏散通道、安全出口保持畅通，每月开展1次消防设施检查，每半年开展1次消防应急演练，所有员工掌握基本消防技能。5.应急管理：制定跌倒、噎食、心脑血管急症、传染病暴发、火灾等突发事件应急预案，每半年开展1次应急演练，提高应急处置能力。六、费用结算与政策落实1.收费管理：机构实行明码标价制度，所有服务项目、收费标准在机构入口显眼位置公示，严格按照公示标准收费，不得收取任何未公示的费用，收费票据开具规范。2.医保与长护险结算：符合定点条件的机构纳入基本医疗保险定点范围，老年人发生