胃癌患者围术期护理指南(2025版)

胃癌患者围术期护理指南(2025版)一、术前护理（一）术前评估与风险分层基于美国麻醉医师协会（ASA）分级、中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南2024版标准，术前需完成分层风险评估：1.全身状况评估：完善血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、动脉血气分析、心电图、胸部CT等基础检查，对年龄≥65岁、合并心血管基础疾病患者，加做超声心动图、24小时动态血压监测，明确心功能分级：NYHA分级Ⅰ-Ⅱ级可耐受手术，Ⅲ-Ⅳ级需联合心内科调整治疗后再评估；对合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，术前第一秒用力呼气容积（FEV1）＜1L预计值时，需进行肺功能康复训练，待FEV1提升至预计值的50%以上再安排手术。2.营养风险评估：采用NRS2002营养风险评分量表，评分≥3分即存在营养风险，需进行干预。中国胃癌患者围术期营养调查数据显示，约60%~80%的进展期胃癌患者存在不同程度的蛋白质-能量营养不良，其中晚期胃癌合并幽门梗阻患者营养不良发生率高达92%。对NRS2002评分≥5分、血清白蛋白＜30g/L的患者，术前需给予7~14天的营养支持，首选肠内营养，经鼻胃管或鼻肠管匀速输注，目标能量为25~30kcal/(kg·d)，蛋白质目标为1.2~1.5g/(kg·d)；存在肠梗阻无法进行肠内营养者，采用全肠外营养支持，同步监测电解质与肝肾功能变化。3.肿瘤相关并发症评估：合并出血患者监测血红蛋白变化，血红蛋白＜70g/L时酌情输注红细胞纠正贫血；合并幽门梗阻患者术前3天开始每日用温生理盐水洗胃，减轻胃黏膜水肿，降低术后吻合口漏风险；合并贲门梗阻者术前需禁食禁水更长时间，必要时放置胃肠减压排空胃内容物，降低麻醉误吸风险。（二）术前常规护理准备1.饮食与肠道准备：遵循快速康复外科（ERAS）指南推荐，无幽门梗阻患者术前6小时禁食固体食物，术前2小时禁食清流质，术前10小时可饮用12.5%碳水化合物溶液800~1000ml，术前2小时饮用200~300ml，可有效降低术前饥饿、口渴、焦虑感，减少术后胰岛素抵抗发生率，研究显示该方案可降低术后胰岛素抵抗发生率约25%。对合并幽门梗阻、胃排空障碍患者，按实际情况延长禁食禁水时间，术前常规留置胃肠减压。肠道准备方面，腹腔镜胃癌手术推荐术前1天口服聚乙二醇电解质散进行机械性肠道准备，不推荐常规术前灌肠，避免增加脱水与电解质紊乱风险；开腹胃癌手术若肿瘤侵犯横结肠或需要联合脏器切除，再进行规范肠道准备。2.皮肤与呼吸道准备：术前1天完成手术区域皮肤清洁，推荐采用剪毛代替传统刮毛，仅在毛发影响手术操作区域处理，避免皮肤微小损伤增加感染风险；对合并糖尿病患者，术前需将空腹血糖控制在4.4~7.8mmol/L，随机血糖控制在＜10mmol/L，降低术后切口感染风险，数据显示血糖控制达标可将胃癌手术切口感染率从11.2%降至3.8%。呼吸道准备方面，术前戒烟至少2周，戒烟可显著降低术后肺部并发症发生率，研究显示术前戒烟≥2周的患者术后肺部并发症发生率为12%，未戒烟者为28%；指导患者掌握腹式呼吸、有效咳嗽排痰方法，每日练习3~4次，每次10~15分钟；对COPD、慢性支气管炎患者，术前可遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰药物雾化吸入干预，改善通气功能。3.心理护理：胃癌患者术前焦虑发生率可达70%以上，焦虑会导致交感神经兴奋，增加术中血压波动、术后疼痛敏感度升高、康复延迟风险。责任护士需采用焦虑自评量表（SAS）进行筛查，对SAS评分≥50分的患者，进行针对性心理干预：向患者讲解手术方案、围术期ERAS流程、成功案例，邀请术后康复患者进行经验分享，告知术后疼痛管理方案，缓解患者对手术与疼痛的恐惧；对存在严重抑郁焦虑的患者，联合心理科医师干预，必要时术前给予镇静药物改善睡眠。（三）术前合并症管理高血压患者术前需规律服用降压药物，直至手术当日早晨，将收缩压控制在＜140mmHg、舒张压＜90mmHg，避免术前停用降压药物诱发高血压危象；抗凝药物管理：服用阿司匹林的非心脏支架患者，术前停用5~7天，服用氯吡格雷者停用7天，服用华法林者术前停用3~5天，监测INR降至1.5以下方可手术，对血栓高风险患者采用低分子肝素桥接治疗；糖尿病患者术前停用口服降糖药，改为胰岛素泵控制血糖，避免低血糖发生。二、术中护理配合（一）麻醉配合与体温管理巡回护士提前备好麻醉用品、抢救设备与药物，配合麻醉医师完成气管插管，开放外周静脉与中心静脉通路，连接有创动脉血压监测，术中实时监测生命体征、血氧饱和度、呼气末二氧化碳、中心静脉压，记录每小时尿量，维持血流动力学稳定。低体温是胃癌手术常见并发症，发生率约50%~70%，低体温会增加凝血功能障碍、切口感染、心律失常风险。需采取规范体温管理：手术室术前预热至24~25℃，患者非手术区域使用保温毯覆盖，静脉输注液体采用加温仪加温至37℃，冲洗腹腔液体加温至38~40℃，维持患者核心体温在36~37.5℃之间，研究显示主动体温管理可将胃癌手术术后切口感染率降低40%。（二）手术体位与压力性损伤预防胃癌开放手术采用平卧位，腹腔镜胃癌手术采用头低脚高15~30°仰卧位，便于暴露手术野。摆放体位时需在骶尾部、足跟、肘部等骨隆突处放置减压敷料，约束带松紧适宜，避免神经受压与皮肤压红；手术时间超过3小时，可在不影响手术操作的前提下，适当松动约束带，局部按摩受压部位，降低压力性损伤发生风险，数据显示规范体位护理可将术中压力性损伤发生率从8.3%降至1.2%。（三）器械配合与无菌管理器械护士提前15分钟整理器械台，核对手术器械、吻合器、闭合器型号，检查包装完整性与灭菌有效期，全程配合医师操作，及时传递器械，清理器械表面血痂，保持视野清晰；严格执行无菌操作原则，保持器械台干燥无菌，胃肠道切开前，递纱布保护周围组织，避免肿瘤细胞种植污染，接触肿瘤的器械单独放置，避免交叉使用；关闭体腔前，与巡回护士共同核对器械、纱布、缝针数量，确认无误后方可配合关闭，防止异物残留。三、术后护理（一）常规监测与生命体征管理患者返回病房后，给予心电监护持续监测，术后24小时内每15~30分钟记录一次血压、心率、血氧饱和度、呼吸，生命体征平稳后改为每1~2小时一次，术后48小时后可逐步延长间隔时间。观察患者意识状态、皮肤黏膜温度与色泽，维持收缩压在110~140mmHg，心率在60~100次/分，血氧饱和度≥95%；对合并心血管疾病患者，维持中心静脉压在5~12cmH₂O，根据中心静脉压调整补液速度与补液量，避免容量过多诱发心力衰竭，或容量不足导致肾灌注损伤。观察伤口敷料渗血渗液情况，若敷料出现大量新鲜渗血，提示存在腹腔内出血风险，立即通知医师处理，同时加快补液，做好紧急手术准备。胃癌术后腹腔出血发生率约为2%~5%，多发生在术后24小时内，需动态监测血红蛋白变化，血红蛋白下降超过20g/L伴血流动力学不稳定时，需及时干预。（二）引流管护理胃癌术后常规留置胃管、腹腔引流管，部分患者留置空肠营养管，需做好各管道标识与护理：1.胃管护理：保持胃管通畅，妥善固定，避免脱出、扭曲、受压，每日记录引流液的颜色、性质、量，术后早期引流液可为暗红色血性，逐渐转为淡黄色胃液；术后肠蠕动恢复、肛门排气后可遵医嘱拔除胃管，对于ERAS流程下的胃癌手术，部分患者可不留置胃管，降低咽喉不适与肺部感染风险，研究显示不留置胃管不增加吻合口漏发生率，可缩短住院时间1~2天。2.腹腔引流管护理：保持引流管通畅，低于引流口平面，避免逆流感染，每日更换引流袋，严格执行无菌操作；记录每日引流量，观察引流液性状：若术后引流液持续为鲜红色，每小时引流量超过100ml，伴血压下降、心率增快，提示活动性出血；若引流液出现浑浊、脓性伴发热，提示腹腔感染；若引流液为淡黄色或乳白色浑浊液体，引流量突然增加，提示乳糜漏；若引流液含有胃肠内容物，提示吻合口漏。需每日挤压引流管，避免血凝块堵塞，对引流液黏稠患者，可遵医嘱用少量生理盐水冲洗，保持引流通畅。当每日引流量少于50ml，影像学检查排除吻合口漏、腹腔积液后，可拔除引流管。3.鼻肠管护理：用于术后早期肠内营养支持，妥善固定，防止脱出，输注营养液前后用20~30ml温水冲洗管道，避免食物残留堵塞管道，输注过程中控制速度，遵循从慢到快的原则，初始速度为20~30ml/h，逐步增加至80~100ml/h。（三）疼痛管理采用多模式镇痛方案，遵循ERAS推荐，减少阿片类药物用量，降低不良反应发生率。术前进行预镇痛，术后采用静脉自控镇痛（PCIA）联合非甾体类抗炎药（NSAIDs），对腹腔镜手术患者，可联合腹横肌平面阻滞（TAP），镇痛有效率可达90%以上。采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估疼痛，NRS评分≥4分时，及时追加镇痛药物，控制疼痛评分在3分以下，避免疼痛影响患者咳嗽、活动与康复。数据显示规范多模式镇痛可使患者术后首次下床时间提前1.5天，住院时间缩短1天，同时降低术后肺不张、下肢深静脉血栓发生风险。镇痛期间观察患者有无恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应，对阿片类药物敏感患者，可提前给予止吐药物预防恶心呕吐。（四）饮食与营养支持护理遵循ERAS理念，术后早期逐步恢复饮食：拔除胃管后当日可饮用少量温水，每次20~30ml，每2小时一次；若无不适，第2天可进清流质饮食，每次50~100ml，每日5~6次；第3~4天进半流质饮食，选择清淡、易消化的食物，如米粥、蛋羹、软面条，少量多餐；术后2周可逐步过渡到软食，术后1个月逐步恢复正常饮食，每日5~6餐，避免暴饮暴食。术后营养支持原则：对存在术前营养不良的患者，术后优先采用肠内营养支持，术后6~12小时即可开始输注肠内营养液，初始能量为10~15kcal/(kg·d)，逐步增加至25~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.5~2.0g/(kg·d)，促进吻合口愈合与机体康复。肠内营养期间观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐等不良反应，若不耐受，减慢输注速度，降低浓度，必要时联合肠外营养支持。饮食指导：告知患者术后需避免进食辛辣、刺激、坚硬、生冷食物，避免进食产气食物如豆类、碳酸饮料，戒烟戒酒，多进食优质蛋白质如鱼肉、鸡蛋、牛奶，新鲜蔬菜与水果，补充维生素与膳食纤维，保持大便通畅。（五）早期活动护理早期活动是ERAS的核心内容之一，可促进肠蠕动恢复，降低肺部感染、下肢深静脉血栓、肠粘连发生率，研究显示胃癌术后早期活动可缩短住院时间2~3天，降低术后并发症发生率约18%。规范活动流程：术后6小时生命体征平稳后，即可在床上进行翻身、四肢屈伸活动；术后第1天可在床上坐起，靠床站立，逐步在床旁活动，每次10~15分钟，每日2~3次；术后第2~3天可逐步增加活动量，在病房内行走，每次20~30分钟，每日3~4次，根据患者耐受程度调整活动量，避免过度劳累。对合并高血压、心脏病的老年患者，活动过程中监测心率与血压，若出现头晕、心慌、胸闷等不适，立即停止活动卧床休息，必要时对症处理。深静脉血栓预防：对高风险患者（Caprini评分≥5分），术后除早期活动外，穿戴梯度压力弹力袜，联合低分子肝素预防性抗凝，降低深静脉血栓发生率，胃癌术后深静脉血栓发生率约为2%~4%，规范预防可降低发生率60%以上。（六）常见并发症观察与护理1.出血：分为腹腔出血与消化道出血，腹腔出血多发生在术后24小时内，消化道出血多发生在术后3~7天。术后动态监测血压、心率、血红蛋白变化，观察引流液与呕吐物、大便性状，少量出血可给予止血药物、补液、输血保守治疗，大量出血伴血流动力学不稳定时，需紧急手术或介入栓塞止血。护理方面，绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，快速建立静脉通路，做好急救准备。2.吻合口漏：是胃癌术后最严重的并发症之一，发生率约为3%~6%，多发生在术后5~7天，表现为发热、腹痛、腹腔引流液增多、浑浊，白细胞计数升高。治疗原则：引流通畅是核心，对漏口较小、全身感染症状较轻的患者，保持腹腔引流管通畅，禁食禁水，给予肠外营养支持，足量抗生素控制感染，多数可保守愈合；漏口较大、感染严重者，需手术治疗。护理方面：每日观察引流液性状与量，保持引流通畅，保护引流口周围皮肤，避免消化液刺激引起皮肤糜烂；定期监测血常规、白蛋白、电解质变化，维持水电解质平衡，加强营养支持，促进漏口愈合。3.肺部感染：是胃癌术后最常见的并发症，发生率约为10%~20%，多见于老年、吸烟、COPD患者。表现为发热、咳嗽、咳黄痰、血氧饱和度下降，肺部听诊可闻及啰音。护理方面：指导患者有效咳嗽排痰，每2小时协助患者翻身拍背一次，拍背时手呈空心掌，从下向上、从外向内叩击背部，促进痰液排出；对痰液黏稠不易咳出患者，给予雾化吸入稀释痰液，每日2~3次；必要时经纤维支气管镜吸痰。鼓励患者早期下床活动，促进肺复张，遵医嘱应用抗生素治疗，监测体温变化，体温超过38.5℃给予物理降温或药物降温。4.胃排空障碍：多见于近端胃切除、全胃切除术后，发生率约为5%~10%，表现为术后拔除胃管后进食出现腹胀、恶心呕吐，呕吐后症状缓解，胃肠减压引流量每日超过500ml。护理方面：重新放置胃肠减压，禁食禁水，纠正水电解质紊乱，给予肠外营养支持，遵医嘱应用促胃动力药物，多数患者保守治疗1~2周可恢复，少数患者需要恢复时间更长，需做好患者心理护理，缓解焦虑情绪，指导患者术后进食循序渐进，避免过早进食大量食物。5.乳糜漏：多发生在清扫腹腔淋巴结后，发生率约为1%~3%，表现为腹腔引流液呈乳白色，进食后引流量增加。护理方面：低脂饮食或禁食，给予肠外营养支持，保持引流通畅，多数患者2~3周可自行愈合，严重乳糜漏需要手术结扎胸导管。四、出院指导与延续性护理（一）饮食与生活指导饮食指导：告知患者出院后遵循少量多餐原则，术后1~2个月每日进食5~6餐，术后3~6个月可逐步改为每日3~4餐，半年后恢复每日3餐。食物选择以清淡、易消化、高营养为主，避免进食过烫、过冷、粗糙、辛辣、腌制食物，避免饮酒、浓茶、咖啡，避免进食容易引起胀气的食物；进食后适当活动，不要立即平卧，避免发生反流；若出现腹胀、腹痛等消化不良症状，可适当服用促胃动力或消化酶药物缓解。生活指导：术后1个月内避免重体力劳动，可进行散步、太极拳等轻度运动，术后3个月可逐步恢复正常工作与活动，避免过度劳累；保持规律作息，保证充足睡眠，保持情绪稳定，避免长期焦虑抑郁；戒烟戒酒，养成良好的生活习惯。（二）并发症自我监测告知患者出院后若出现以下异常情况，立即就诊：①突发腹痛、腹胀、恶心呕吐停止排气排便，提示肠梗阻；②出现黑便、呕血、头晕心慌，提示消化道出血；③持续发热超过38.5℃、腹痛，提示腹腔感染或吻合口问题；④出现进行性体重下降、贫血、上腹疼痛，提示肿瘤复发可能。（三）复查与随访指导严格遵循随访计划：术后2年内每3个月复查一次，术后2~5年每6个月复查一次，术后5年以上每年复查一次。复查项目包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4）、胸部CT、腹部超声或CT，每年复查一次胃镜，必要时进行PET-CT检查，早期发现复发转移，及时干预。对需要进行术后辅助化疗的患者，告知化疗的必要性与周期，指导化疗期间不良反应的自我护理，定期监测血常规与肝肾功能，出现骨髓抑制或肝功能损伤及时处理。（四）延续性护理建立出院患者随访档案，通过微信公众号、随访APP、电话随访等方式，术后1周、1个月、3个月进行随访，解答患者疑问，指导康复，