重症急性胰腺炎诊治指南2023

重症急性胰腺炎诊治指南20231定义与临床分型重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）是急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）中病情最凶险、病死率最高的亚型，依据中华医学会外科学分会胰腺外科学组2023版《中国急性胰腺炎诊治指南》，SAP定义为急性胰腺炎发作后伴随持续>48h的器官功能衰竭，占急性胰腺炎发病总数的10%~20%，总体病死率为15%~30%，合并感染性胰周坏死者病死率可达30%~40%。本指南基于修订版亚特兰大分型结合中国临床实践更新分层，将急性胰腺炎严重程度分为4级：①轻症急性胰腺炎（MAP）：无器官功能衰竭，无局部或全身并发症，病死率<1%；②中度重症急性胰腺炎（MSAP）：合并一过性（<48h）器官功能衰竭，或存在局部/全身并发症，无持续器官衰竭，病死率约5%；③重症急性胰腺炎（SAP）：持续>48h的单器官或多器官功能衰竭，无胰周坏死感染或腹腔间隔室综合征，病死率约15%~20%；④危重型急性胰腺炎（criticallysevereacutepancreatitis,CSAP）：SAP合并感染性胰周坏死或腹腔间隔室综合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS），病死率可达35%~50%，为当前SAP诊治的重点难点。局部并发症依据修订版亚特兰大分类分为：急性胰周积液、胰腺假性囊肿、无菌性胰周坏死、感染性胰周坏死、胰腺脓肿；全身并发症包括：全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症、持续器官功能衰竭、腹腔内高压（intra-abdominalhypertension,IAH）、ACS。其中IAH定义为腹腔内压持续≥12mmHg，ACS定义为腹腔内压持续≥20mmHg，伴随新出现的器官功能衰竭，IAH按压力分为4级：I级12~15mmHg，II级15~20mmHg，III级20~25mmHg，IV级>25mmHg，SAP患者IAH发生率为45%~65%，ACS发生率为10%~15%，是SAP早期主要死亡原因之一。2诊断2.1病因诊断SAP病因分布存在地域差异，中国人群常见病因占比为：①胆源性：占55%~65%，为首位病因，包括胆囊结石、胆总管结石、胆囊微小结石、胆道蛔虫等，胆胰共同通路梗阻导致胰液排出受阻是核心发病机制；②高脂血症性：占15%~20%，近年发病率呈持续上升趋势，血清甘油三酯≥11.3mmol/L即可诱发SAP，合并肥胖、糖尿病者风险显著升高；③酒精性：占10%~15%，长期大量饮酒或一次性酗酒诱发，酒精可直接损伤胰腺腺泡并促进胰液分泌；④其他病因：包括ERCP术后胰腺炎（约占5%）、创伤性、特发性、药物性、自身免疫性、遗传性胰腺炎等，特发性SAP中约70%可经超声内镜发现隐匿性胆囊结石或微结石。病因诊断需优先完成，不同病因的早期处理策略差异显著，直接影响预后，怀疑胆源性者需常规行MRCP或超声内镜明确胆管梗阻情况；高脂血症性者需检测血清甘油三酯，排除其他诱因后即可确诊。2.2临床与实验室诊断SAP的核心临床表现为：急性发作的持续性中上腹剧痛，可向腰背部放射，伴随恶心、呕吐、腹胀、发热，重症者可出现休克、少尿、呼吸困难、意识改变。实验室诊断标准：血清淀粉酶或脂肪酶升高≥3倍参考值上限即可诊断急性胰腺炎，其中脂肪酶敏感性（90%~95%）和特异性（85%~90%）均优于淀粉酶，起病后4~8h即可升高，可持续升高1~2周，更适合发病延迟就诊患者的诊断。病情监测指标需常规检测血常规、C反应蛋白（CRP）、血尿素氮、肌酐、电解质、血糖、降钙素原，其中起病48h后CRP>150mg/L、血尿素氮持续升高提示病情进展为SAP，降钙素原>0.5ng/ml提示合并感染风险。器官功能衰竭诊断采用改良Marshall评分系统，评分≥2分即可诊断器官功能衰竭：①呼吸系统：PaO2/FiO2<300mmHg；②心血管系统：收缩压<90mmHg，充分补液后仍无法恢复，需要血管活性药物维持；③肾脏：血清肌酐≥171μmol/L（1.93mg/dl）。2.3影像学诊断影像学诊断的核心作用是明确胰腺形态改变、坏死范围、有无胰周积液、明确病因、评估并发症：①腹部超声：作为初筛手段，可快速发现胆囊胆管结石，评估腹腔积液，缺点是受肠道气体干扰，对胰腺坏死显示不清；②增强CT（CE-CT）：为SAP诊断和病情评估的金标准，推荐起病后72~96h行首次增强CT，可准确评估胰腺坏死范围，坏死范围>30%提示病情重，增强CT诊断感染性坏死的敏感性可达90%以上，典型表现为坏死灶内出现气泡征；③磁共振成像（MRI）与MRCP：对胰腺坏死的分辨率优于CT，可清晰显示胰管完整性，诊断胰管断裂综合征的敏感性达95%，MRCP可明确胆管隐匿性结石，适合病因不明或病情稳定后评估胰管病变；④超声内镜（EUS）：可发现直径<5mm的胆囊微结石，明确胰周坏死性质，引导穿刺引流，适合特发性SAP的病因诊断和介入治疗。3病情严重程度评估SAP自然病程分为两个阶段：①早期（发病1周内，多为SIRS期）：以全身炎症反应导致的器官功能障碍为核心表现，约50%的死亡发生于起病1周内；②后期（发病1周后，多为并发症期）：以胰周坏死感染相关的脓毒症和并发症为核心死亡原因，因此需分阶段动态评估病情：3.1常用评分系统①APACHEⅡ评分：≥8分提示重症，灵敏度85%，特异性75%，适合住院患者动态评估；②Ranson评分：≥3分提示重症，起病48h后评估准确性高；③BISAP评分：≥3分提示高死亡风险，简便易行，适合急诊早期评估；④改良Marshall评分：用于器官功能衰竭诊断和分级，是当前SAP分型的核心依据。3.2关键预后危险因素符合以下任意一项者，进展为SAP或死亡的风险显著升高：①年龄>60岁；②BMI≥30kg/m²；③起病后48h持续SIRS（SIRS评分≥2分持续>48h）；④血清甘油三酯≥11.3mmol/L；⑤起病48hCRP>150mg/L，血尿素氮>12.5mmol/L；⑥坏死范围>50%胰腺；⑦合并糖尿病、慢性基础心肺疾病。研究显示，持续SIRS超过48h的患者，SAP发生率升高3.2倍，病死率升高2.1倍，需密切监护。3.3常规监测要求SAP患者确诊后需转入重症监护病房（ICU）监护，最初72h每6~12h评估一次生命体征、尿量、炎症指标、腹腔内压，每日复查器官功能指标，动态评估病情变化，及时发现器官衰竭和腹腔高压。4治疗4.1早期治疗（发病1周内）早期治疗核心目标：纠正血流动力学紊乱，维持器官功能，控制SIRS，预防感染，降低早期病死率。（1）目标导向性液体复苏液体复苏是SAP早期治疗的核心，起病12~24h内是复苏的黄金时间，强调充分复苏同时避免过度复苏：①补液种类：推荐首选平衡晶体液，不推荐常规使用生理盐水，平衡盐液可降低高氯性酸中毒和急性肾损伤的发生风险；对于血清白蛋白<30g/L的患者，补充白蛋白提高胶体渗透压，改善组织灌注；不推荐常规使用羟乙基淀粉等人工胶体，其会增加肾损伤和出血风险。②复苏目标：心率<120次/分，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·h)，红细胞压积维持在35%~44%，血尿素氮和肌酐进行性下降。③注意事项：24h内完成早期目标复苏后，需减慢补液速度，避免过度补液导致的腹腔高压、肺水肿、胸腔积液，研究显示过度复苏会使SAP患者ACS发生率升高2.5倍，病死率升高1.8倍。（2）器官功能支持①呼吸支持：SAP患者急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生率为20%~30%，对于轻症低氧血症（PaO2/FiO2200~300mmHg）首选经鼻高流量氧疗，维持SpO2在95%~98%；对于中度低氧血症，无禁忌证者首选无创正压通气，若无创通气12~24h后低氧血症无改善，及时转行气管插管有创通气，采用肺保护性通气策略：潮气量6~8ml/kg理想体重，PEEP5~15cmH2O，避免气压伤。②肾脏支持：SAP患者急性肾损伤发生率约30%，当出现严重电解质酸碱平衡紊乱、容量负荷过重、持续氮质血症、脓毒症休克时，尽早启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），CRRT可有效清除炎症介质，稳定内环境，降低SIRS程度，改善预后。③心血管支持：充分液体复苏后仍存在低血压的患者，首选去甲肾上腺素作为血管活性药物，维持平均动脉压≥65mmHg，必要时联合小剂量多巴胺，不推荐常规使用大剂量激素，仅对于对血管活性药物不敏感的脓毒症休克患者，可短期小剂量使用糖皮质激素。（3）病因早期干预①胆源性SAP：合并急性胆管炎或持续性胆管梗阻者，推荐起病24~72h内行急诊ERCP取石、鼻胆管引流，可迅速解除梗阻，降低SAP进展风险，病死率可降低10%~15%；无胆管炎或梗阻的胆源性SAP，待病情稳定后（通常起病后2~4周）尽早行胆囊切除术，可预防AP复发，研究显示未行胆囊切除的胆源性SAP复发率可达30%~40%。②高脂血症性SAP：治疗目标为24~48h内将血清甘油三酯降至<5.6mmol/L，首选胰岛素联合低分子肝素治疗：胰岛素可激活脂蛋白脂酶，促进乳糜微粒降解，有效降低甘油三酯；对于甘油三酯>22.6mmol/L或合并器官衰竭、妊娠的患者，推荐尽早行血浆置换，可快速清除甘油三酯和炎症介质，降低病死率。③酒精性SAP：严格戒酒，早期补充B族维生素，纠正营养不良。（4）感染预防对于无菌性胰周坏死，不推荐常规预防性使用抗生素，仅在以下情况考虑预防性使用：①坏死范围超过50%胰腺；②合并胰外感染（胆管炎、肺炎、尿路感染等）；③预计需要侵入性操作的患者。抗生素选择需满足可透过血胰屏障，首选碳青霉烯类、第三代头孢菌素联合酶抑制剂、喹诺酮类联合甲硝唑，疗程推荐不超过7~10天，避免长期用药导致的二重感染。不推荐常规使用益生菌预防感染，多项随机对照研究显示，SAP患者常规使用益生菌会增加肠黏膜缺血和感染死亡风险，因此不推荐。（5）营养支持当前指南推荐SAP患者早期启动肠内营养，起病24~72h内，血流动力学稳定、胃肠道耐受的情况下即可开始肠内营养，与延迟肠内营养或全肠外营养相比，早期肠内营养可降低感染并发症发生率25%，降低病死率15%。①营养途径：优先选择鼻胃管或鼻空肠管，研究显示两种途径的耐受性和并发症发生率无显著差异，若胃耐受不足（胃残余量>250ml）再改为鼻空肠管；②能量供给：早期采用允许性低热量，供给20~25kcal/(kg·d)，病情稳定后逐渐增加至30~35kcal/(kg·d)；③过渡时机：当患者腹痛缓解、炎症指标下降、胃肠道功能恢复后，即可逐渐过渡到经口饮食，从清流质逐渐过渡到低脂半流质饮食；④仅当肠内营养无法满足能量需求（<60%目标能量超过3天）时，补充肠外营养，不推荐全肠外营养。（6）腹腔内高压与ACS的处理SAP患者需常规监测腹腔内压，经膀胱测压为首选方法。对于I~II级IAH，首选保守治疗：包括禁食胃肠减压、导泻通便、腹腔积液穿刺引流、限制液体入量、维持液体负平衡、镇静镇痛、床头抬高30~45度。对于保守治疗无效，持续腹腔内压>20mmHg，伴随新发器官功能衰竭的ACS，需紧急干预，首选经皮穿刺引流腹腔积液，若引流后压力仍不下降，及时行开腹减压，及时干预可将ACS病死率从60%以上降至30%左右。4.2后期治疗（发病1周后）后期治疗核心目标：控制胰周感染，处理局部并发症，降低后期病死率，核心策略为升阶梯微创干预，延迟手术。（1）干预指征：①明确诊断的感染性胰周坏死，伴随脓毒症、持续器官功能障碍，必须干预；②有症状的无菌性胰周坏死，比如压迫胃肠道/胆管导致消化道梗阻、持续腹痛、器官功能不全，可干预；③无任何症状的无菌性坏死，无论范围大小，均无需干预，随访观察即可，多数坏死可逐渐吸收。（2）干预时机：推荐尽量延迟干预至起病后4周左右，待坏死组织边界清楚、包裹形成后再干预，起病2周内过早干预会显著增加手术出血和器官损伤风险，病死率可升高2倍以上，仅合并ACS需要紧急减压者除外。（3）升阶梯治疗策略：升阶梯策略是当前治疗感染性坏死的标准方案，可使SAP总体病死率降至15%~20%，显著优于早期直接开腹手术：第一步：经皮穿刺引流（PCD）：为升阶梯治疗的第一步，在CT或超声引导下穿刺感染坏死灶，放置10~14F引流管持续引流，约30%~40%的感染性坏死患者仅经PCD即可控制感染，避免后续清创手术。第二步：微创清创：PCD引流3~7天后，患者仍持续发热、脓毒症无改善，引流不畅，进入第二步微创清创，可选方案包括：经皮窦道内镜清创、经胃/十二指肠内镜清创、腹腔镜下坏死清创引流，微创清创创伤小，恢复快，多数患者可获得有效引流。第三步：开放手术：升阶梯微创治疗无效，坏死范围广泛存在多个分隔、合并大出血需要探查者，转行开腹坏死清创引流术。5常见并发症处理5.1腹腔出血SAP腹腔出血发生率约10%~15%，病死率可达30%~40%，分为两类：①腐蚀性假性动脉瘤出血：为坏死感染侵蚀胰周血管所致，最常见累及脾动脉、胃十二指肠动脉，首选数字减影血管造影（DSA）栓塞治疗，栓塞成功率可达80%以上，栓塞失败再转行开腹手术探查止血；②应激性溃疡出血：为胃黏膜病变所致，首选质子泵抑制剂静脉输注，联合内镜止血，多数可控制。5.2胰瘘