成人危重症患者身体约束临床护理技术规范

成人危重症患者身体约束临床护理技术规范循证依据·约束指征·操作流程·不良事件防控汇报人临床护理带教老师日期2026年9月课程导览01规范溯源标准依据与约束使用现状02评估决策量化工具与约束指征判定03操作执行标准化流程与实施要点04风险防控并发症识别与质量指标01规范溯源约束是最后防线，不是常规操作从标准依据到临床现状，建立身体约束的专业认知框架身体约束的定义与属性约束是危重症护理中最后的安全防线，而非常规护理措施核心认知：约束始终是最后选择，必须在替代措施无效后方可启动身体约束定义设备与材料使用任何物理或机械性设备、材料或工具，附加在或邻近患者身体限制对象限制其身体某部位的自由活动，或限制患者正常接近自己的身体防护价值防止非计划性拔管、坠床及自伤伤人保障治疗连续性双刃剑效应不当约束可导致皮肤破溃、神经损伤、获得性衰弱与谵妄甚至引发ICU后综合征标准沿革与规范基础学习重点：由普通病房普适标准，向危重症专科标准深化的关键差异中华护理学会·2019T/CNAS04-2019住院患者身体约束护理普适性标准奠定评估、实施、解除框架江苏省·2025DB32/T5124.6-2025临床护理技术规范

第6部分首个危重症专项标准首创

四级分型管理中华护理学会·2026住院患者身体约束团体标准解读整合评估工具RASS·CAM-ICU·质量监控指标约束使用中的过度依赖73.33%ICU约束患者占全院仅占医院总床位5.11%的ICU，贡献了全院绝大多数约束患者。86%某省三级医院ICU约束率最高省内各家医院之间差距悬殊。32%某省三级医院ICU约束率最低同一省内实践差异显著，缺乏统一标准。国内ICU身体约束使用率39.04%–69.40%国外ICU身体约束使用率11.80%–23.00%临床突出问题约三分之一医院无危重症专属约束规范27.27%护士从不采取约束替代措施多数护士凭主观经验实施约束四级分型与最小化原则约束强度必须与控制风险所需的最低限度相匹配约束级别随评估结果动态调整，而非一步到位约束是手段，不是目的——最小化原则贯穿始终完全约束患者存在明确拔管或自伤行为替代措施全部无效时的最终手段预防性约束用于躁动高风险场景管路极重要且无法持续监护间断性约束仅在特定治疗操作时段实施操作结束即刻解除无约束环境调整与镇痛镇静实现安全管理家属陪伴的柔性支持最小范围、最短时间约束级别随评估动态调整02评估决策先评估，再约束用客观量表替代经验判断，让每一次约束都有据可依三大约束指征满足其一且替代措施无效，方可考虑约束管路安全威胁患者意识不清、躁动不安，可能导致气管插管、中心静脉导管、引流管等重要治疗管道脱落影响治疗安全管道脱落将直接威胁治疗效果与患者生命管道脱落行为风险失控存在自伤、伤人、攻击他人或破坏医疗设施的行为风险非约束性措施已证实无效替代方案均告失败，约束成为最后手段行为失控病情强制制动因癫痫持续状态、严重颅脑损伤等病情无法配合治疗不约束可能导致自身伤害治疗配合缺失将使患者暴露于伤害风险病情制动三条指征均须以穷尽替代措施为前提严禁将约束作为人力不足的替代方案量化评估工具矩阵评估工具将主观经验转化为客观分值，是约束决策的必备依据。工具评估维度关键判定标准RASS躁动镇静评分躁动程度评分

≥+2分

且存在拔管风险时考虑约束GCS格拉斯哥昏迷量表意识水平总分

≤8分

提示严重意识障碍，需结合指征判断CAM-ICU谵妄评估思维与注意力谵妄阳性且伴随拉扯导管行为，启动约束评估CPOT疼痛评估疼痛程度评分控制在

＜3分

，用镇痛替代约束用客观分值说话让每一次约束决策都有据可依ICU约束评估量表分级DB32/T5124.6-2025推荐使用ICU患者身体约束评估整合三维度评估：意识分级肌力评估导管危险分级自上而下·风险递增01评分≤8分禁止约束：采取环境调整等预防措施，从源头消除躁动诱因02评分9-16分约束替代方案：优先使用音乐疗法、家属陪伴等，不直接启动约束03评分≥17分可实施约束：须同步记录替代措施实施效果，持续评估下调空间“分数不是约束的通行证，而是引导临床走向替代优先的决策阶梯”替代措施优先实施每减少一次不必要的约束，就避免一次潜在的护理伤害环境调整物理环境降低噪音、适度照明，维持病室温度24±1.5℃30%-60%镇痛镇静管理疼痛干预多模式镇痛，用

CPOT

控制疼痛，从根本上消除躁动诱因管路视觉管理刺激阻断将呼吸机管路移至患者视线外并用布帘遮挡，减少视觉刺激早期活动与康复功能促进制定个体化活动方案，在安全范围内被动或主动活动肢体家属参与护理情感支持建立陪伴机制，用亲情纽带提供情感支持与定向力引导评估时机与动态复核评估贯穿始终，约束不是一次决定，而是持续追问约束前全面评估意识、躁动、管路风险与躯体状况，确认至少

2种替代措施失败

后方可启动约束期间每

2小时

评估一次约束必要性与部位状况，病情不稳定者随时评估约束解除前对照解除标准逐项复核后方可解除解除后4小时内再次评估皮肤、循环与意识状态，防止冰释后的隐性损伤DB32标准未约束者每日评估，约束者每

8小时

全面评估03操作执行每一步都有标准从准备到解除，用规范流程守住安全底线约束前准备与基线评估1风险评估评估自伤伤人风险、认知状态与躯体活动能力，排除骨折、关节畸形等约束禁忌2替代确认核查已实施的替代措施及失败证据，记录于护理文书3基线记录检查约束部位皮肤完整性、温度、颜色与远端血液循环，建立基线数据4知情同意向患者或家属说明目的、必要性、方法、风险及替代方案，取得书面同意；紧急情况可先约束，24小时内补签5物品准备选择符合国家标准的棉质透气约束带，备好衬垫、快速释放装置与记录单约束实施核心要点松紧有度，固定有方，细节决定安全体位优先仰卧或半卧位，避免俯卧防呼吸抑制，肢体保持功能位。垫衬所有约束部位垫棉垫，腕部选用

5cm

宽棉质带，避免直接接触皮肤。材质选用透气、柔软、弹性好的材质，避免金属接触皮肤，尺寸匹配患者体型。松紧以能插入

1-2指

为宜，过紧致循环障碍，过松则失去约束效果。固定约束带固定于床架或床栏，严禁固定于床缘；绳结采用活结或快速释放结构。各部位约束操作要点四类常用约束工具的操作规范01腕踝部约束暴露约束部位棉垫包裹后再系约束带保持肢体功能位，固定于床架02肩部约束双侧腋下垫棉垫约束带套于双肩限制坐起，防止翻身坠床03约束手套限制手部精细动作防拔管抓伤保留一定手部活动能力04约束衣限制躯干大幅活动预留呼吸空间观察胸廓起伏约束期间监测指标15-30分钟巡视频次高风险患者巡视间隔2小时评估频次一般约束者评估间隔2小时松解频次松解约束带间隔15-30分钟松解时长协助翻身与全关节运动察观察要点皮肤监测观察约束部位颜色、温度与完整性，发现红肿、破损立即调整循环监测毛细血管充盈时间应

＜2秒，异常提示过紧，立即松解神经监测询问或观察麻木、刺痛等神经症状，一旦出现立即解除约束并报告心理支持全程沟通约束目的，家属探视时以肢体接触与言语安抚降低焦虑约束解除评估标准符合一项不解除，五项全部满足才解除累计约束超24小时，必须启动多学科复审讨论解除可行性意识恢复意识转清，能配合治疗，躁动程度显著改善核心评估项①肌张力改善四肢肌张力恢复至2级以下，关节活动不受限核心评估项②循环正常约束部位皮温恢复正常，毛细血管充盈时间＜2秒核心评估项③皮肤改善红肿消退，无破溃或渗出，感觉功能正常核心评估项④替代到位已建立床栏、防跌倒警示等非约束性安全措施核心评估项⑤04风险防控安全与尊严的平衡识别风险、防控并发症，用数据支撑科学约束并发症分类与识别约束造成的伤害，往往比它预防的伤害更隐蔽皮肤损伤01手腕、脚踝、腋下等部位刮擦、发红、破损，甚至形成压疮循环障碍02肢体肿胀、皮温改变、毛细血管充盈时间延长，严重者组织缺血缺氧神经肌肉损伤03肌张力增高、肌肉萎缩、神经压迫综合征，不当约束可致肢体功能障碍关节功能障碍04关节僵硬、活动范围受限心理创伤焦虑、恐惧、抑郁，严重者发展为创伤后应激障碍远期损害约束增加获得性衰弱与谵妄风险，诱发ICU后综合征，影响远期生活质量并发症预防策略皮肤防护约束部位垫软棉垫骨突处加减压贴发现红肿立即解除约束循环维护每2小时观察皮温、颜色与充盈时间异常立即调整松紧度肌肉与关节每2小时被动活动约束关节保持肌肉张力，预防僵硬与挛缩暴力操作防控约束时从背后控制双手避免反关节运动、压头压颈压胸、悬空压制肢体心理干预保持环境安静，避免强光刺激对躁动患者进行安抚性沟通感染控制约束部位每日消毒一次性工具

一人一用一消毒渗液立即更换敷料核心原则任何异常，立即解除约束R2D2-ICU循证证据三项结局指标低约束vs高约束结局指标低约束组高约束组谵妄发生率62.2%67.5%非计划性拔管率9.2%8.5%压力性损伤率15.3%17.0%两组无昏迷无谵妄存活天数6.67天vs6.30天均数差无统计学意义核心结论：减少约束并未增加拔管风险，反而有助于降低谵妄与压力性损伤2026年JAMA发表法国10家ICU、405名受试者的多中心随机对照试验限制性约束策略在安全终点上与常规高约束方案无显著性差异质量指标与伦理底线安全与技术之上，始终是患者的人格与尊严≥95%约束评估符合率每次约束均