病历及病案首页书写相关注意事项总结2026

病历及病案首页书写相关注意事项总结2026基本要求真实、客观、准确、及时、规范、完整大病历要求（

24h）内完成；首次病程要求入院（8h）内完成；第一次主治医生查房记录要求在（

48h）内完成；重症病人第一次主治医生查房要求在（24h）内完成抢救记录要求在（6h）内补记完成；出院记录、手术记录及死亡记录在（24h）内完成；死亡讨论记录要求在（7d）内完成；一周内要求至少一个主治查房，一个教授查房记录；特级护理和一并称级护理每天至少记录一次病程记录二级护理,至少3天记录一个病程记录三级护理，每周至少记录一个病程记录住院病历结构：主诉——现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查初步及修正诊断首次病程记录、病史小结、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划上级医师查房、病情辅检记录、手术记录、会诊记录、出院、死亡记录、病程记录知情谈话、有创操作、特殊检查、输血同意书病案首页首页常见错误：职业填写与入院病例填写不一致，如患者农民，首页填写退休。婚姻填写与入院病例填写不一致，如患者丧偶，首页填写已婚。入院途径与入院病例填写不一致，如患者急诊入院，首页填写门诊。不同疾病的入院病情错误：如患者既往否认高血压，此次出院诊断高血压，故首页填写入院病情时应填写：无诊断不规范、诊断顺序有误血型、尸检、及过敏史漏填腰穿等穿刺、中心静脉穿刺、胃肠镜、气管插管、气管切开、呼吸机辅助时间、全脑血管造影术（三类）、取栓或支架置入手术（四类）、血栓溶解剂的灌注等有创检查没有填写离院方式：自动离院填4（非医嘱离院）病例讨论有或无容易被忽略首页诊断常见错误：

①心房纤维性颤动

改为：心律失常-心房纤颤（或心律失常-阵发性心房颤动）

②高血压3级，很高危

改为：高血压病3级（极高危）或（很高危），依据不同医院病案室要求即可

③糖尿病

改为：2型或1型糖尿病

④经常漏写：双侧胸腔积液（肺CT已经提示过了有积液）

⑤下肢深静脉血栓，没写哪一侧

⑥最低级的错误：左侧椎基底动脉系统等等诊断顺序：第一是本科室疾病，如神经内科，如急性脑梗死，脑出血等

第二是最危害病人生命的疾病诊断，由重到轻的顺序排序例如：急性脑梗死（椎基底动脉系统）II型呼吸衰竭肺部感染低钾血症高血压病3级，很高危2型糖尿病子宫切除术后疾病诊断三个优先原则：病重优先治疗优先病因优先出血性脑血管病定部位脑出血（大脑，血管畸形，量约18毫升）脑出血（右侧基底节区）缺血性脑血管病定血管急性脑梗死（右侧小脑、左侧脑桥、右侧丘脑、右侧枕叶）急性脑梗死（右侧颈内动脉系统，大动脉粥样硬化型）病历书写1.主诉：患者就诊时的主要症状+时间；要求文字简练，准确表达；一般不超过20个字；一个好的主诉可以反映疾病本质由主诉可大体知道疾病的诊断。

常见错误：字数过多；描述笼统等等。2.现病史：是病史中的主体部分，它记述疾病从起病就诊时，疾病的发生发展及其变化经过及诊治情况，包括七个内容一个自然段，现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常出现的部分。

书写要点：1.起病情况与患病时间；2.主要症状特点；3.病因与诱因；4.病情的发展与演变；5.伴随症状；6.诊治经过；7.病程中的一般情况

常见错误：主诉内容与现病史不一致；字数病情发展诊治经过过于简单；入院前重要检查和治疗记录不详；有鉴别意义的阴性体征遗漏等等。4.既往史患者包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录；高血压需写：年数、血压最高多少、用药情况及控制情况；糖尿病需写:年数、用药、控制情况；既往有脑血管病需记录：遗留何等后遗症。常见错误：没有按疾病先后顺序；高血压、糖尿病等病史描述过于简单；书写药物商品名；对药物剂型、剂量等不详，用药过于简单导致入院后误治漏治等。5.体格检查和专科查体是临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征也应记录。常见错误：皮肤问题应参考护士记录；昏迷患者，临床检查无法配合，部分体征记录错误，比如深昏迷记录失语、听力正常等；体征与症状矛盾；昏迷需补充：余查体不配合等；体格检查和专科检查矛盾，前面肌力正常，专科肌力2级等。忘记删减；房颤患者，心率和脉率数值相等，错误等等。6.首次病程记录是临床由接诊医生在患者入院后8小时内完成；对现病史、既往史、体格检查辅助检查等综合分析后，做出初步分析，初步诊断，鉴别诊断和依据。常见错误：鉴别诊断流于模板，不结合病人实际情况。入院当日无首次病程，比如：病人入院23：55分，应在23:55-59分之间写首次。

诊疗计划过于简单，流于形式多种疾病，只写一种疾病的诊断措施应写有“下病危通知单”字样。诊断依据：不应写“既往病史，诊断明确”字样。具体写多少年，用药情况检查情况等7.第一次主治查房病历特点目前诊断诊疗计划常见错误：初步诊断应改为“目前诊断”不要过分的拷贝首次病程，应要对首次病程进行提炼、高度概况等缺少生命体征记录7.第一次主任查房一、目前诊断：二、目前病情：

包括目前症状、体征、检查等三、病情分析：四、下一步治疗计划：常见错误：最重要的是：病情分析中，过于描述而不是分析8.病程记录一、目前诊断：是住院病志中最重要的一部分，由经治医生书写，由上级医师修改，签名。主要内容：1.症状体征的消长，病情变化的记录2.对病情的分析，诊断和治疗意见3.各种检查结果的分析判断4.重要医嘱的更改及理由5.各种诊疗操作记录，各种讨论及会诊的记录6.各种知情谈话的记录内容，结果，签名7.新诊断的确定，原诊断的