大庄中心卫生院慢病管理培训考核试题及答案

大庄中心卫生院慢病管理培训考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，原发性高血压的诊断标准为非同日3次测量血压，收缩压≥（）mmHg和/或舒张压≥（）mmHgA.130/80B.140/90C.150/90D.160/1002.下列不属于2型糖尿病诊断标准的是A.空腹血糖≥7.0mmol/LB.OGTT2小时血糖≥11.1mmol/LC.随机血糖≥11.1mmol/L伴典型三多一少症状D.餐后2小时血糖≥7.8mmol/L3.大庄中心卫生院辖区纳入管理的原发性高血压患者，血压控制满意的标准为：一般患者血压降至（）以下，65岁及以上老年患者收缩压降至（）以下A.140/90mmHg、150/90mmHgB.130/80mmHg、140/90mmHgC.140/90mmHg、140/90mmHgD.130/80mmHg、150/90mmHg4.对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的原发性高血压患者，下次随访的预约时间间隔为A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月5.纳入管理的2型糖尿病患者空腹血糖控制满意的标准为A.<7.0mmol/LB.<6.1mmol/LC.<7.8mmol/LD.<11.1mmol/L6.对血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的2型糖尿病患者，下次随访的预约时间间隔为A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月7.慢病患者首次随访出现控制不满意、药物不良反应难以耐受的，再次随访的时间间隔为A.2周内B.1个月C.3个月D.立即转诊8.纳入规范管理的慢病患者，每年至少接受（）次较全面的免费健康体检A.1B.2C.3D.49.高血压患者随访记录中不需要强制录入的内容是A.本次随访血压值B.吸烟、饮酒史C.子女血压患病情况D.药物过敏史10.下列情形中不需要对高血压患者进行紧急转诊的是A.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgB.出现意识改变、剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷等症状C.处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常范围D.连续2次随访血压控制不满意11.2型糖尿病患者足背动脉搏动检查的频率要求为A.每次随访时B.每半年C.每年D.无强制要求12.大庄中心卫生院需落实首诊测血压的服务对象为辖区内（）岁以上常住居民A.18B.30C.35D.6513.大庄中心卫生院首诊测血压的执行场景为每年首次到本院（）就诊的符合要求人群A.内科B.全科医疗科C.中医科D.所有临床科室14.下列高血压患者危险分层属于高危组的是A.1级高血压无其他危险因素B.2级高血压伴1-2个危险因素C.1级高血压伴3个及以上危险因素D.正常高值血压15.下列不属于糖尿病慢性并发症的是A.糖尿病肾病B.糖尿病视网膜病变C.糖尿病酮症酸中毒D.糖尿病足16.大庄中心卫生院慢病管理档案的质量要求为真实率≥（）、合格率≥（）A.90%、80%B.95%、90%C.85%、80%D.100%、95%17.纳入规范管理的慢病患者，每年至少接受（）次面对面随访A.1B.2C.3D.418.高血压患者饮食指导要求每人每日食盐摄入量不超过（）克A.3B.6C.9D.1219.2型糖尿病患者运动指导要求每周至少完成（）分钟中等强度有氧运动A.60B.90C.150D.30020.下列情形不属于慢病管理失访范畴的是A.连续2次随访电话无法联系B.2次上门随访无人应答C.患者迁居外地不再属于本辖区服务人群D.患者明确拒绝接受随访服务二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.下列属于国家基本公共卫生服务规范重点管理的慢性疾病种的是A.原发性高血压B.2型糖尿病C.慢性胃炎D.严重精神障碍2.高血压患者每次随访的必填内容包括A.测量血压并评估危急情况B.询问疾病史、生活方式（吸烟、饮酒、运动、摄盐等）C.了解服药依从性及药物不良反应D.测量身高、体重、心率，计算体质指数3.2型糖尿病患者每次随访时必须开展的免费检测项目包括A.指尖空腹血糖B.餐后2小时血糖C.足背动脉搏动检查D.糖化血红蛋白检测4.下列属于高血压患者心血管危险因素的是A.男性≥55岁、女性≥65岁B.主动或被动吸烟C.血脂异常D.超重或腹型肥胖5.2型糖尿病患者出现下列情形需要紧急转诊的是A.血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/LB.出现酮症酸中毒、高渗高血糖状态等急性并发症C.持续性心动过速、体温超过39℃D.出现视力骤降、足部破溃感染等突发异常6.慢病患者年度免费健康体检的内容包括A.体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围等基础指标测量B.皮肤、浅表淋巴结、心肺腹等常规体格检查C.血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂、心电图检测D.口腔、视力、听力、运动功能粗测判断7.下列关于大庄中心卫生院慢病管理工作要求的说法正确的是A.首次发现血压≥140/90mmHg、空腹血糖≥7.0mmol/L的居民，需在4周内督促其复查B.对确诊的慢病患者及时建立健康档案，纳入规范管理台账C.随访过程中同步更新电子健康档案信息，确保档案内容与实际情况一致D.每年至少开展1次辖区慢病管理工作效果评估，优化服务流程8.下列属于高血压患者非药物治疗措施的是A.控制体重，BMI维持在18.5-23.9kg/㎡B.减少钠盐摄入，增加钾摄入C.每周开展中等强度运动，累计150分钟以上D.减轻精神压力，保持情绪稳定9.2型糖尿病患者健康指导的核心内容包括A.个体化饮食控制B.规律有氧运动C.日常血糖自我监测D.足部日常护理10.大庄中心卫生院慢病管理工作的核心考核指标包括A.慢病患者管理率B.慢病患者规范管理率C.慢病患者控制率D.档案真实率、合格率三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.首次测量血压≥140/90mmHg即可诊断为原发性高血压。2.对连续2次血压/血糖控制不满意、药物不良反应难以控制、新发并发症或原有并发症加重的患者，需建议转诊至上级医院，2周内主动随访转诊情况。3.2型糖尿病患者空腹血糖控制满意的标准为≤7.8mmol/L。4.慢病患者的随访必须全部采取入户上门的方式开展。5.65岁及以上老年高血压患者收缩压降至140mmHg以下且无不适症状的，无需刻意调整药物升高血压。6.糖尿病患者随访时发现足背动脉搏动消失，无需特殊处理，下次随访再观察即可。7.辖区常住居民是指在本辖区居住半年以上的户籍及非户籍居民。8.高血压患者规律服药但本次随访血压高于140/90mmHg的，仍判定为血压控制不满意。9.慢病患者年度健康体检可以与65岁以上老年人健康体检、重点人群健康体检合并开展。10.对首次拒绝接受慢病管理服务的居民，无需再开展任何随访及宣教工作。四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述大庄中心卫生院辖区原发性高血压患者的规范管理流程。2.简述2型糖尿病患者随访发现控制不满意的处置措施。3.简述大庄中心卫生院慢病管理质量控制的核心指标及要求。4.简述慢病患者紧急转诊的指征。五、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.案例：大庄中心卫生院辖区居民王某某，男，62岁，户籍为大庄村1组，已在本辖区居住10年，2024年3月12日到本院内科就诊，首诊测血压152/94mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，既往无高血压、糖尿病病史，无其他慢性病史，吸烟史30年，每日20支，饮酒史28年，每日饮用白酒约2两，身高172cm，体重78kg，腰围92cm。问题（1）：接诊医师针对该患者的血压、血糖异常情况应采取哪些处置措施？（8分）问题（2）：请对该患者进行慢病风险评估，并给出健康指导建议。（7分）2.案例：大庄中心卫生院管理的慢病患者李某某，女，72岁，确诊原发性高血压12年、合并2型糖尿病8年，长期规律服用硝苯地平缓释片、二甲双胍治疗，近3次随访血压分别为162/95mmHg、158/92mmHg、165/96mmHg，空腹血糖分别为7.8mmol/L、8.2mmol/L、7.5mmol/L，患者自述近期家中办喜事经常熬夜、饮食偏咸，偶尔忘记服药，无头痛头晕、视物模糊等不适症状，足背动脉搏动对称，无其他并发症表现。问题（1）：该患者本次随访的血压、血糖控制情况是否达标？慢病管理等级属于哪一类？（5分）问题（2）：作为责任医师，你针对该患者的情况应采取哪些干预及管理措施？（10分）参考答案一、单项选择题1.B2.D3.A4.C5.A6.C7.A8.A9.C10.D11.A12.C13.D14.C15.C16.B17.D18.B19.C20.C二、多项选择题1.ABD2.ABCD3.AC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.√8.√9.√10.×四、简答题1.答：①首诊筛查：落实35岁以上常住居民首诊测血压要求，发现血压升高者督促4周内非同日3次复测明确诊断；②建档纳入：对确诊的原发性高血压患者，同步建立居民健康档案，纳入慢病管理台账，明确责任医师；③随访评估：每年提供至少4次面对面随访，评估血压控制、用药依从性、生活方式、并发症进展等情况，危急值立即转诊，控制不满意者2周内复访，连续2次不满意者建议转诊；④年度体检：每年为管理对象提供1次免费健康体检，涵盖体格检查、血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、心电图等项目；⑤健康宣教：每次随访同步开展饮食、运动、用药、并发症预防等针对性指导。2.答：①评估依从性：核查患者是否遵医嘱规律服药，有无自行减药、停药行为，是否落实生活方式干预要求；②方案调整：对依从性达标但血糖仍控制不佳的患者，联合上级医院内分泌科医师调整药物治疗方案；③复访安排：调整方案后2周内随访，评估血糖控制情况；④转诊处置：连续2次调整方案后仍控制不满意、出现难以耐受的药物不良反应或新发并发症的，及时转诊至上级医院，2周内跟进随访转诊结果；⑤强化宣教：针对患者认知误区开展糖尿病防控知识宣教，提高自我管理能力。3.答：①35岁以上常住居民首诊测血压率≥95%；②高血压、2型糖尿病患者管理率≥40%（按辖区常住人口患病率估算基数）；③高血压、2型糖尿病患者规范管理率≥70%；④管理的高血压、2型糖尿病患者血压、血糖控制率≥45%；⑤慢病档案真实率≥95%、合格率≥90%。4.答：①高血压患者收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴头痛、呕吐、视物模糊、意识障碍等危急症状；②糖尿病患者血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L，出现酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗高血糖状态等急性并发症；③慢病患者出现胸痛、偏瘫、失语等心脑血管意外表现、严重感染、急性创伤等紧急情况；④处于妊娠期/哺乳期的慢病患者血压/血糖控制不达标，或出现妊娠相关异常症状；⑤慢病患者出现严重药物过敏反应、不良反应难以耐受的情况。五、案例分析题1.（1）处置措施：①告知患者血压、血糖异常情况，开具非同日3次血压监测、OGTT试验检查单，明确是否确诊高血压、糖尿病；②为患者建立居民健康档案，登记为慢病高危人群，纳入高危人群管理台账；③告知患者4周内到院复查，期间每周自行监测血压2次，准确记录数值；④同步开展生活方式干预指导，告知高血压、糖尿病的危害及防控要点。（每点2分，共8分）（2）风险评估：患者为62岁老年男性，存在血压升高、空腹血糖受损（6.8mmol/L）、超重（BMI26.3kg/㎡）、腹型肥胖（腰围92cm）、长期吸烟、长期饮酒6项慢病危险因素，属于高血压、糖尿病极高危人群，未来5年患慢病的概率超过60%。（3分）健康指导建议：①饮食干预：严格控制食盐摄入量≤5g/日，减少高油、高糖、高嘌呤食物摄入，逐步戒烟，白酒摄入量控制在1两/日以内或完全戒酒；②运动干预：每周开展不少于5次、每次不少于30分钟的中等强度有氧运动（快走、太极拳等），运动心率控制在108次/分（170-年龄）左右；③监测指导：每日自行监测血压，每周监测1次空腹血糖，准确记录数值，4周后到院复查；④就医指导：出现头痛头晕、多饮多尿、心慌胸闷等症状立即就诊，每年至少完成1次全面健康体检。（4分，每点1分）2.（1）判定结果：①患者为72岁老年高血压合并糖尿病患者，血压控制目标为<140/90mmHg，连续3次随访血压均高于目标值，判定为血压控制不满意；②2型糖尿病空腹血糖控制目标为<7.0mmol/L，连续3次随访血糖均高于目标值，判定为血糖控制不满意；③患者同时合并高血压、糖尿病2种慢病，属于慢病高危管理人群。（每点2分，答全3点得5分）（2）干预措施：①用药依从性管理：为患者制定服药提醒卡，宣教规律服药