（新）医院院内感染自查情况报告(2篇)

（新）医院院内感染自查情况报告(2篇)第一篇2024年3月12日至3月20日，我院感染管理科联合医务部、护理部、检验科、后勤保障部、药学部等多部门组成院内感染专项自查工作组，对照《医院感染管理办法》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等12项国家及行业规范，对全院28个临床科室、7个医技科室、6个后勤重点区域开展拉网式院内感染风险自查，累计排查住院患者1247例、在岗医务人员892名，采集各类样本214份（其中环境表面样本86份、医务人员手样本42份、灭菌物品样本38份、消毒器械样本24份、污水样本24份），总合格率为89.25%，梳理问题27项，建立整改台账并明确闭环时限，现将具体自查情况报告如下。本次自查采用“四不两直”工作法，下设临床感控组、医技感控组、后勤保障组、采样监测组、综合督导组5个专项小组，制定126项细化自查条目，综合运用现场查看、台账核查、采样监测、人员访谈、操作考核五种方式：现场查看重点核对各科室感控设施配备、操作流程执行、环境清洁消毒等情况；台账核查调阅近3个月的医院感染病例上报记录、消毒灭菌监测记录、手卫生督查记录、职业暴露处置记录、感控培训记录等共427份；采样监测严格按照《医疗机构消毒效果评价标准》执行，由检验科微生物室统一检测；人员访谈随机抽取医护人员、工勤人员、保洁人员共126名，询问感控知识掌握情况；操作考核随机抽取24名护士进行无菌操作、手卫生实操考核，抽取12名工勤人员进行医疗废物分类实操考核，确保自查结果真实反映感控工作现状。一、自查发现的主要问题1.重点科室感控核心制度落实不到位ICU区域：3床、7床呼吸机螺纹管存在冷凝水倒流现象，储水槽内积水未按48小时更换要求执行，其中3床储水槽积水已使用72小时，采样检出铜绿假单胞菌弱阳性；12床留置中心静脉导管穿刺点敷料有渗血未及时更换，导管维护记录缺失1次；床头抬高30-45度的落实率仅为62.5%，8例机械通气患者中有3例床头抬高角度不足20度，不符合呼吸机相关肺炎防控要求。手术室区域：3号、5号手术间连台手术之间的环境消毒时间不足30分钟，查阅3月10日-15日的手术登记本，共有12台连台手术的消毒时间登记在20-28分钟之间，巡回护士未按要求对消毒效果进行确认；腔镜器械清洗质量追溯记录不全，3月10日的2台腹腔镜胆囊切除术、1台宫腔镜手术的器械清洗酶浓度、漂洗水质登记缺失，无法追溯清洗质量；手术人员的外科手消毒依从率为87.5%，抽查16名手术医生，有2名在外科手消毒后触碰了手术间门把手，未重新消毒。新生儿科区域：暖箱清洁消毒记录不全，3台暖箱的终末消毒记录只有日期，没有消毒人员签字和消毒浓度登记；早产儿的奶瓶消毒未做到一人一瓶一消毒，有2个奶瓶是经过消毒后放置超过24小时未使用，未重新消毒；探视人员管理不严格，3月16日有1名探视人员未戴口罩、未做手消毒就进入了探视区，值班护士未及时劝阻。2.手卫生全链条管理存在短板设施配备方面：儿科病房每间病房仅在门口放置1瓶手消液，床旁、治疗车、护理站等高频接触点位配备不足，共缺少手消液架27个；内科病房有6瓶手消液过期3-5天，未及时更换；手消液架安装高度不统一，最高的达到1.65米，不方便身高较矮的护士和工勤人员使用。执行依从性方面：随机抽取内科、外科、儿科各20名医护人员进行手卫生依从性观察，总依从率为78.3%，其中医生依从率为65%，护士依从率为88.3%，工勤人员依从率仅为42%；执行率最低的两个节点是“接触患者前”（62.5%）和“接触患者周围环境后”（57.8%），部分医生查房时不做手消毒就直接接触患者，工勤人员整理床单位、擦拭台面后不做手消毒就接触下一个患者的物品。知识掌握方面：抽查30名工勤人员和保洁人员，有18名不能完整说出手卫生的五个时刻，12名不会正确操作六步洗手法，对含氯消毒剂的配置浓度也不清楚。3.消毒灭菌全流程管控存在漏洞消毒供应中心：3月5日1号压力蒸汽灭菌器的生物监测结果呈弱阳性，虽然后续复检为阴性，但原始记录中未注明弱阳性原因、复检流程及对当批次灭菌物品的追溯处置情况，存在安全隐患；灭菌包的包装不规范，有4包手术器械包的重量超过7kg，不符合《消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求；无菌物品存放区的温湿度记录不全，3月10日-12日的温湿度记录缺失，存放区温度达到26℃，湿度达到68%，超过规定的温度低于24℃、湿度低于70%的要求。内镜中心：胃镜、肠镜的清洗消毒流程不规范，2个清洗槽的戊二醛浓度仅在每日早晨监测1次，未按要求每4小时监测1次，3月18日中午监测的戊二醛浓度为1.8%，低于2%的合格标准，未及时更换；内镜的清洗记录不全，有5份记录缺少洗消人员签字、消毒时间登记；干燥台的擦拭毛巾未做到一用一消毒，重复使用的毛巾未按要求灭菌，采样检出金黄色葡萄球菌。血液透析室：透析机的表面消毒记录不全，3台透析机的消毒记录只有上午的，下午的消毒记录缺失；透析液的内毒素监测每季度做1次，不符合每月监测1次的要求；患者的乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等传染病指标筛查率为98.2%，有2名新入院的透析患者未及时筛查就进行了透析。4.医疗废物与污水管理不规范医疗废物分类环节：内科、外科、妇产科病房均存在医疗废物与生活垃圾混放的情况，共发现12个医疗废物桶内混有矿泉水瓶、纸巾、包装袋等生活垃圾，3个生活垃圾桶内混有使用过的棉签、输液贴等医疗废物；医疗废物的封装不符合要求，有7个科室的医疗废物袋只用扎带简单捆扎，未做鹅颈结封口，标签信息不全，缺少科室、日期、重量等内容；医疗废物登记本填写不规范，有4个科室的登记本只登记了数量，没有重量、交接人员签字，3月8日-10日的登记记录缺失。医疗废物暂存点：暂存点的防鼠设施损坏，墙角有鼠洞，防蝇帘未按要求放下，有苍蝇进入；暂存点的消毒记录不全，每天的消毒次数只有1次，不符合每日消毒2次的要求；医疗废物转运不及时，3月17日的医疗废物在暂存点存放了48小时才转运，超过了24小时的规定时限。污水处理站：3月12日、14日的污水余氯监测结果分别为1.2mg/L、1.5mg/L，低于《医疗机构水污染物排放标准》规定的2-8mg/L的要求，值班人员将记录篡改至2.5mg/L、2.7mg/L，存在瞒报行为；污水处理设备的维护记录不全，设备已经2个月没有进行维护保养，曝气池的活性污泥浓度不足，处理效果下降；污水监测的频次不够，仅每天监测1次余氯，未按要求每4小时监测1次。5.人员培训与应急管理薄弱感控培训方面：2024年新入职的25名护士中，有8名感控知识考核不合格，分数在52-59分之间，主要对职业暴露处置流程、医院感染暴发报告流程、消毒浓度配置等内容掌握不牢；工勤人员、保洁人员的感控培训频次不足，2023年下半年仅开展了1次培训，没有考核记录，培训内容针对性不强；临床科室的感控医生、感控护士的专项培训不足，今年以来仅开展了1次全院性的培训，没有针对重点科室的专项培训。应急管理方面：2024年以来仅开展了1次医院感染暴发应急演练，参演人员只有感染管理科和感染科的人员，其他临床科室、医技科室、后勤部门均未参与，演练脚本不完善，没有涉及多部门联动、患者转运、信息上报等内容，演练效果不佳；医院感染暴发的预警机制不健全，仅依靠临床医生上报，没有利用医院信息系统进行实时监测，预警滞后；应急物资储备不足，部分防护物资（如N95口罩、防护服、防护面屏）的储备量仅能满足3天的使用需求，不符合储备7天用量的要求。6.重点人群感控防控存在疏漏老年医学科：12例长期卧床的老年患者中，有3例发生Ⅱ期压疮，其中2例的压疮换药未严格执行无菌操作，换药盘内的镊子触碰了非无菌区域仍继续使用；坠积性肺炎的防控措施落实不到位，有4例患者未按要求每2小时翻身拍背1次，翻身记录不全；病房的通风次数不足，每天仅通风1次，每次20分钟，不符合每天通风2-3次、每次30分钟的要求。血液科：8例化疗后粒细胞缺乏的患者中，有3例的层流床过滤网未按每周清洁1次的要求执行，最长的已经14天未清洁，采样检出霉菌超标；患者的饮食管理不严格，有2例患者食用了外购的生冷食物，不符合粒细胞缺乏患者的饮食要求；探视人员管理不规范，探视人员未戴口罩、未做手消毒就进入层流床区域，值班护士未及时制止。二、问题原因分析1.思想认识层面，部分科室主任、护士长对感控工作的重要性认识不足，存在“重医疗、轻感控”的思想，认为感控工作是感染管理科的事，本科室只要不发生医院感染暴发就没问题，对日常的感控工作重视不够，落实不到位；部分医务人员存在侥幸心理，觉得偶尔一次不规范操作不会发生感染，对手卫生、无菌操作等核心制度执行不严格。2.制度执行层面，虽然医院制定了完善的感控制度，但很多制度只是挂在墙上、印在本子上，没有落实到日常工作中；科室的感控医生、感控护士的职责没有落实到位，很多科室的感控护士只是兼职，没有时间和精力开展科室内部的感控督查，自查记录都是补填的，流于形式；感控考核的力度不够，考核结果与绩效、评优的挂钩不紧密，对违规行为的处罚力度小，没有起到震慑作用。3.人员能力层面，感控专职人员不足，全院仅有4名感控专职人员，负责35个科室的感控管理工作，人均管理科室数超过8个，督查频次不够，难以做到全覆盖；新入职人员的感控培训走形式，考核不严，不合格的人员也能上岗；工勤人员、保洁人员的流动性大，文化水平低，接受新知识的能力差，培训效果不好；部分临床医生的感控知识更新不及时，对最新的感控规范不了解。4.硬件保障层面，部分科室的感控设施配备不足，如儿科病房的手消液架、血液科的层流床数量不够；消毒供应中心的压力蒸汽灭菌器已经使用8年，设备老化，经常出现参数波动，影响灭菌效果；污水处理站的设备已经使用10年，处理能力不足，难以满足当前的污水处理需求；医院信息系统的感控监测功能不完善，无法实现医院感染病例的实时预警和自动上报，增加了漏报的风险。三、整改措施及下一步工作安排1.压实三级感控责任，强化组织领导。2024年3月底前，完成“院-科-岗”三级感控责任体系建设，院长是全院感控工作第一责任人，科室主任是本科室感控工作第一责任人，护士长是直接责任人，每个科室明确1名专职感控医生和1名专职感控护士，签订感控工作责任状，将感控工作纳入科室绩效考核和个人评优评先的重要依据，占比不低于15%；每月召开1次感控工作例会，通报各科室感控工作情况，研究解决存在的问题；建立感控责任追究机制，对发生医院感染暴发、瞒报漏报医院感染病例的科室和个人，严肃追究责任。责任部门：感染管理科、医务部、护理部、人力资源部，完成时限：2024年3月31日。2.聚焦重点科室环节，狠抓问题整改。针对ICU问题：3月22日前完成所有呼吸机管路的排查，建立储水槽更换登记本，每48小时更换一次储水槽积水，及时倾倒冷凝水，严禁倒流；落实中心静脉导管每日评估制度，有渗血、渗液的立即更换敷料，评估拔管指征，尽早拔管；落实机械通气患者床头抬高30-45度的要求，由责任护士每2小时检查一次，记录在护理记录单上。针对手术室问题：3月25日前在所有手术间安装消毒计时提醒装置，连台手术消毒时间必须满30分钟，由巡回护士签字确认；完善腔镜器械清洗追溯系统，每台器械的清洗、消毒、灭菌过程都要可追溯，记录完整；加强手术人员外科手消毒的督查，由手术室护士长每台手术前检查，不符合要求的不准上台。针对新生儿科问题：3月23日前完善暖箱清洁消毒记录，明确消毒人员、消毒浓度、消毒时间，签字确认；严格执行奶瓶一人一瓶一消毒，消毒后超过24小时未使用的重新消毒；加强探视人员管理，安排专人负责探视区的管理，探视人员必须戴口罩、做手消毒才能进入。责任部门：ICU、手术室、新生儿科、感染管理科，完成时限：2024年3月31日。3.强化手卫生全链条管理，提升执行率。设施配备方面：3月底前完成全院手消液的补充和手消液架的安装，在床旁、治疗车、护理站、医生办公室、走廊等所有高频接触点位配备手消液，手消液架安装高度统一为1.2米，方便取用；建立手消液有效期检查制度，由科室感控护士每周检查一次，过期的及时更换。执行提升方面：4月上旬开展全院手卫生专项培训，覆盖所有医务人员、工勤人员、保洁人员、保安人员，培训后进行考核，合格率必须达到100%，不合格的补考，直到达标；建立手卫生督查机制，感染管理科每周抽查3个科室，采用隐蔽式观察的方法监测手卫生依从率，每月通报一次，全院手卫生依从率力争达到95%以上；对依从率低于90%的科室，扣发科室当月绩效的5%，科室主任和护士长在全院感控例会上作检讨。知识掌握方面：制作手卫生宣传海报、六步洗手法操作视频，在各科室张贴、播放，营造手卫生的氛围；每月开展一次手卫生知识答题活动，提高人员的知晓率。责任部门：感染管理科、护理部、后勤保障部、各临床科室，完成时限：2024年4月30日。4.规范消毒灭菌全流程管控，确保安全。消毒供应中心：3月25日前完善生物监测弱阳性的处置流程，一旦出现阳性，立即启动追溯，对当批次的所有灭菌物品进行召回，排查原因，记录完整；对所有灭菌包进行称重，严格控制在7kg以内，不符合要求的重新包装；完善无菌物品存放区的温湿度记录，每天记录4次，配备除湿机和空调，确保温湿度符合要求；申请采购新的压力蒸汽灭菌器，6月底前到位，更换老化设备。内镜中心：3月22日前落实戊二醛浓度每4小时监测1次的要求，安排专人负责，浓度低于2%的立即更换，记录完整；完善内镜清洗消毒记录，每一条内镜的清洗、消毒、干燥都要记录，洗消人员签字确认；干燥台的擦拭毛巾做到一用一灭菌，使用一次性消毒湿巾擦拭，避免交叉感染。血液透析室：3月28日前完善透析机表面消毒记录，每次透析后都要消毒，记录完整；将透析液内毒素监测频次调整为每月1次，由检验科负责监测；新入院的透析患者必须先做传染病指标筛查，结果阴性才能进行透析，紧急情况下透析的要在24小时内补做筛查。责任部门：消毒供应中心、内镜中心、血液透析室、感染管理科、检验科、设备科，完成时限：2024年6月30日。5.严格医疗废物与污水管理，闭环管控。医疗废物管理：3月22日前开展全院医疗废物分类专项培训，覆盖所有医务人员、工勤人员、保洁人员，明确分类标准，严禁混放；规范医疗废物的封装，必须采用鹅颈结封口，标签信息完整，包括科室、日期、重量、类别；完善医疗废物登记本，记录数量、重量、交接人员签字，做到账物相符；医疗废物暂存点3月25日前完成防鼠设施维修，安装防蝇帘，每天消毒2次，记录完整，医疗废物必须在24小时内转运，特殊情况不得超过48小时。污水处理站：3月25日前对值班人员进行专项培训，要求真实记录余氯监测结果，严禁瞒报，发现一次瞒报扣发当月绩效的20%；增加余氯监测频次，每4小时监测1次，记录完整；对污水处理设备进行全面维护保养，3月底前完成，确保处理效果达标；申请对污水处理设备进行升级改造，2024年12月底前完成，提升处理能力。责任部门：后勤保障部、感染管理科、各临床科室，完成时限：2024年12月31日。6.加强培训与应急建设，提升能力。感控培训：4月中旬完成新入职护士的感控知识补考，不合格的不准上岗；每季度开展1次全院性的感控培训，针对重点科室每月开展1次专项培训；工勤人员、保洁人员每2个月开展1次培训，每次培训后进行考核，成绩记入个人档案；加强感控专职人员的培训，每年至少参加2次省级以上的感控培训，提升专业能力。应急管理：6月底前开展1次多部门联合的医院感染暴发应急演练，覆盖临床、医技、后勤、行政所有部门，完善演练脚本，明确各部门职责，提升应急处置能力；完善医院感染暴发预警机制，升级医院信息系统的感控监测功能，实现医院感染病例的实时预警和自动上报，降低漏报率；加强应急物资储备，按照7天的用量储备N95口罩、防护服、防护面屏等防护物资，建立物资台账，定期检查补充，确保应急使用。责任部门：感染管理科、医务部、护理部、信息科、设备科、后勤保障部，完成时限：2024年6月30日。第二篇2024年第二季度，我院作为县域医共体牵头单位，组织感控、医务、护理、检验、后勤等7个部门共12名专职人员，对本院18个临床科室、5个医技科室及下属6个乡镇卫生院分院开展院内感染全覆盖自查，重点围绕住院患者医院感染发生率、重点部位感染防控、消毒灭菌效果、医疗废物处置、基层分院感控能力建设等核心内容，采用现场核查、病原学监测、病例回溯、人员考核相结合的方式，累计核查住院患者729例、医务人员467名、基层分院就诊患者1324例，采集环境样本186份、医务人员手样本42份、消毒灭菌样本38份，总合格率为89.02%，其中本院样本合格率92.16%，基层分院样本合格率83.78%；本次自查共梳理各类问题32项，其中本院问题15项、基层分院问题17项，建立“一台账、三清单”（问题台账、责任清单、措施清单、时限清单）推进整改，现将具体自查情况报告如下。本次自查是贯彻落实省卫健委《关于加强县域医共体院内感染防控工作的通知》要求，针对第二季度手足口病、流感、诺如病毒感染等肠道及呼吸道传染病高发态势，聚焦基层感控薄弱环节开展的专项行动，核心目标是实现医共体内感控工作同质化管理，降低医院感染发生率，防范聚集性感染事件发生。自查工作由医共体管委会主任（院长）任组长、各分院院长任副组长，下设综合协调组、临床感控组、医技感控组、基层指导组、采样监测组5个专项工作组，制定108项细化自查条目，明确每项内容的检查标准、检查方法及扣分依据。自查分为三个阶段推进：第一阶段为自查自纠阶段（4月1日-4月10日），由本院各科室、各分院对照清单开展全面自查；第二阶段为交叉检查阶段（4月11日-4月20日），组织各分院感控兼职人员互查互纠；第三阶段为集中督查阶段（4月21日-4月30日），由牵头医院工作组开展全覆盖督查，最终形成统一问题台账和整改要求。一、自查发现的主要问题（一）本院感控工作存在的短板1.重点部位感染防控措施落实不到位。一是手术部位感染防控不规范，普外科2024年4-5月一类切口手术共172台，发生手术部位感染2例，感染率为1.16%，较2023年同期的0.78%上升0.38个百分点，回溯感染病例发现，2例患者均为术前1天在病房采用普通剃刀备皮，备皮区域存在微小皮肤损伤，不符合术前即刻备皮、使用脱毛剂的规范要求；手术室连台手术的空气消毒时间不足，抽查4月15日-20日的24台连台手术，有7台的消毒时间在20-25分钟之间，未达到30分钟的要求。二是导管相关感染防控有漏洞，ICU4月份共收治机械通气患者12例，发生呼吸机相关肺炎1例，感染率为8.33‰，回溯病例发现，患者呼吸机湿化罐内使用的是生理盐水而非无菌注射用水，且湿化液连续使用3天未更换，不符合每日更换的要求；中心静脉导管维护不规范，1例留置导管21天的患者，穿刺点敷料有渗液未及时更换，最终发生导管相关血流感染，经追溯为表皮葡萄球菌感染，与导管维护不到位直接相关。三是新生儿感染防控不严格，新生儿科4月份收治早产儿8例，有2例暖箱的终末消毒记录不全，仅登记了消毒日期，未登记消毒浓度、消毒人员及消毒效果确认情况；新生儿的奶瓶、奶嘴消毒未做到全程可追溯，有3个消毒后的奶瓶未标注消毒日期和失效时间。2.消毒灭菌全流程管控存在薄弱环节。一是消毒供应中心管理不规范，1号压力蒸汽灭菌器的生物监测记录不全，4月上旬有2次生物监测仅记录了结果，未记录培养时间、培养人员及质控品信息；无菌物品存放区的物品摆放不规范，有6包无菌敷料距离墙面不足5cm，距离地面不足20cm，不符合存放要求；一次性无菌物品的索证资料不全，3个批次的一次性注射器的产品检验报告缺失。二是口腔科感控风险较高，口腔科现有综合治疗台20台，仅配备1台小型压力蒸汽灭菌器，手机、车针等器械的灭菌处理能力不足，抽查16台使用后的手机，有3台的灭菌标识模糊，无法追溯灭菌时间和批次；口腔器械的清洗以手工清洗为主，未配备全自动清洗消毒器，清洗质量不稳定，采样检测发现1台手机表面检出大肠埃希菌，为清洗不彻底导致；医务人员的职业防护不到位，有4名医生在诊疗操作时未戴防护面屏，仅戴医用外科口罩。三是内镜中心洗消流程不严谨，胃镜、肠镜的清洗槽未做到专槽专用，有1次肠镜在胃镜清洗槽内清洗，存在交叉感染风险；消毒后的内镜未按要求进行生物学监测，仅每季度监测1次，不符合每月监测1次的要求。3.感控监测与报告制度落实不严格。一是医院感染病例漏报率偏高，抽查4月份的出院病历300份，发现医院感染病例11例，其中漏报3例，漏报率为27.27%，远高于漏报率≤10%的要求，漏报病例主要为肺部感染、泌尿系感染，主管医生对医院感染的诊断标准掌握不牢，未及时上报。二是目标性监测覆盖面不足，目前仅开展了ICU的目标性监测，普外科一类切口手术、新生儿科、血液透析室等重点科室的目标性监测均未开展，无法及时掌握重点部位的感染情况，防控工作缺乏数据支撑。三是传染病报告不及时，4月份共报告法定传染病24例，其中有3例报告时间超过24小时，延迟时间最长的达3天，主要为临床医生对传染病报告流程不熟悉，重视程度不够。4.职业防护与应急管理存在不足。一是职业暴露处置不规范，2024年以来共发生职业暴露6例，其中2例的职业暴露登记不完整，缺少暴露源情况、暴露后处置措施、随访检测结果等内容；有1例发生针刺伤的护士未按要求在24小时内注射乙肝免疫球蛋白，存在职业感染风险。二是应急演练实效性不强，今年以来仅开展了1次呼吸道传染病暴发应急演练，参演人员主要为感染科和感控科人员，其他临床科室、医技科室、后勤部门参与度低，演练脚本未涉及多部门联动、患者分流、物资调配等内容，演练后未进行全面评估和总结，对实际工作的指导作用有限。三是应急物资储备不足，防护物资的储备量仅能满足3天的使用需求，其中N95口罩储备1200只、防护服储备80套、防护面屏储备60个，未达到储备7天用量的要求，且物资台账更新不及时，有2个批次的物资已过期未及时清理。（二）基层分院感控工作存在的突出问题1.感控组织体系不健全，人员能力严重不足。6个乡镇分院中，有4个未配备专职感控人员，均由临床护士或医生兼职，兼职人员平均每人承担3项以上其他工作，没有足够的时间和精力开展感控管理；所有兼职感控人员均未接受过系统的感控专业培训，仅参加过1次牵头医院组织的短期培训，对感控工作的要求、标准、流程掌握不牢，甚至有2名兼职感控人员不知道医院感染暴发的报告流程。下辖的24个村卫生室均未明确感控联络员，感控工作处于无人管的状态。抽查30名基层医务人员（含村医）的感控知识考核，平均分数为58.7分，合格率仅为33.3%，其中对手卫生五个时刻、消毒浓度配置、医疗废物分类等内容的知晓率不足40%。2.消毒灭菌管理混乱，存在交叉感染风险。一是消毒设备配备不足且老化，6个分院中有5个仅配备1台小型压力蒸汽灭菌器，其中3台的使用年限超过10年，设备老化严重，灭菌参数不稳定；有2个分院的手术室没有空气消毒设备，仅依靠紫外线灯消毒，紫外线灯的强度不足，抽查的8根紫外线灯管中，有3根的强度低于70μW/cm²，不符合消毒要求。二是消毒灭菌监测不到位，6个分院中有5个的压力蒸汽灭菌器生物监测频次不足，今年以来仅做了2-3次，不符合每月1次的要求；有4个分院的消毒剂浓度监测仅每周1次，不符合每日监测的要求，抽查的戊二醛、含氯消毒剂中，有3份浓度低于标准要求。三是器械清洗消毒不规范，分院的口腔科、注射室的器械大多采用手工清洗，清洗质量无法保证；有3个分院的注射室棉签、碘伏开瓶后未标注开瓶日期和失效时间，有2个分院的棉签开瓶时间超过24小时仍在使用；个别村卫生室存在一次性注射器重复使用风险，有村医为节省成本，更换针头后将注射器给下一位患者使用。3.医疗废物管理不规范，闭环管控缺失。一是分类存放不规范，6个分院均存在医疗废物与生活垃圾混放的情况，共发现混放问题21处，主要是将使用后的棉签、输液贴、输液瓶（袋）等医疗废物混入生活垃圾，将纸巾、矿泉水瓶等生活垃圾混入医疗废物；有3个分院的感染性废物与损伤性废物混放，未分桶存放。二是暂存点建设不符合要求，6个分院中有4个的医疗废物暂存点面积不足5平方米，没有防鼠、防蝇、防渗漏设施，其中2个暂存点的门锁损坏，无关人员可以随意进入；暂存点没有消毒记录，也没有配备个人防护用品。三是转运流程不规范，分院的医疗废物转运没有专用转运工具，大多用普通三轮车转运，转运过程中没有密封，存在泄漏风险；医疗废物的交接记录不全，有3个分院的登记本仅登记了数量，没有重量、交接时间、交接人员签字，账物不符；村卫生室的医疗废物由村医自行带到分院，没有转运记录，也没有专人负责，存在丢失风险。4.重点环节与重点人群防控不到位。一是预检分诊与发热门诊设置不规范，6个分院中有2个没有设置预检分诊点，其余4个的预检分诊点仅摆放了一张桌子，没有专人值守，也没有配备体温枪、手消液、口罩等物资；有5个分院没有设置发热门诊（诊室），发热患者与普通患者在同一诊室就诊，存在交叉感染风险。二是手卫生执行率极低，抽查30名基层医务人员的手卫生依从性，总依从率仅为46.7%，其中医生依从率为40%，护士依从率为55%，村医依从率仅为25%；手卫生设施配备不足，有3个分院的注射室仅配备1瓶手消液，村卫生室普遍没有配备手消液，仅用肥皂洗手。三是重点人群防控措施缺失，分院的住院患者主要为老年慢性病患者，其中长期卧床患者占比达30%，但压疮、坠积性肺炎等防控措施落实不到位，抽查的18例长期卧床患者中，有6例未按要求每2小时翻身拍背1次，翻身记录不全；有3例患者发生Ⅱ期压疮，未采取有效的防控措施。二、问题产生的原因分析（一）本院层面原因一是思想认识有偏差，部分科室主任存在“重医疗、轻感控”的思想，认为感控工作是成本投入，不能直接产生经济效益，对感控工作的重视程度不够，对日常防控措施的落实抓得不紧，存在侥幸心理。二是人员力量不足，感控科仅有2名专职人员，既要负责本院18个临床科室、5个医技科室的感控管理，还要负责6个分院的感控指导，人均管理体量过大，难以做到精细化管理，督查频次和覆盖面不足。三是考核机制不健全，感控工作的考核结果与科室绩效、个人评优的挂钩比例较低，仅占5%左右，对违规行为的处罚力度小，无法起到有效的激励和约束作用，导致医务人员对感控工作的积极性不高。四是硬件投入不足，部分科室的感控设备老化，如口腔科的全自动清洗消毒器、消毒供应中心的压力蒸汽灭菌器等，申请采购后因经费问题迟迟无法到位，影响了消毒灭菌质量。（二）基层分院层面原因一是人员编制不足，基层分院的人员编制紧张，一人身兼数职的情况普遍存在，没有多余的人员配备专职感控岗位，且兼职感控人员没有相应的岗位津贴，工作积极性不高。二是专业能力薄弱，基层医务人员的学历普遍较低，以中专、大专为主，接受新知识、新技能的能力较差，且培训机会少，对最新的感控规范和要求不了解，防控能力不足。三是经费投入有限，基层分院的业务收入较低，经费紧张，难以承担感控设备采购、暂存点建设、物资储备等费用，导致硬件设施短板明显。四是联动机制不畅，医共体成立以来，感控工作的联动机制尚未建立，牵头医院对分院的感控指导不足，没有统一的标准和考核要求，分院的感控工作各自为战，质量参差不齐。三、整改措施及长效机制建设（一）本院整改措施1.强化重点部位感染防控。6月底前完成普外科一类切口手术备皮方式整改，全部改为手术室术前即刻备皮，采用脱毛膏备皮，严禁术前1天在病房剃刀备皮，感染管理科每周抽查备皮情况，手术部位感染率纳入科室绩效考核，感染率超过1%的扣发科室当月绩效的5%；ICU严格落实呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染的防控措施，机械通气患者床头抬高30-45度，湿化液使用无菌注射用水并每日更换，中心静脉导管每日评估拔管指征，尽早拔管，感控科每月督查，确保导管相关感染率控制在国家标准以内；新生儿科完善暖箱消毒记录和奶瓶消毒追溯制度，消毒后的物品必须标注消毒日期和失效时间，过期的重新消毒。责任部门：普外科、ICU、新生儿科、手术室、感染管理科，完成时限：2024年6月30日。2.规范消毒灭菌全流程管理。6月底前为口腔科采购全自动清洗消毒器和2台压力蒸汽灭菌器，满足器械灭菌需求，落实手机一人一用一灭菌，每批次进行工艺监测，每周进行生物监测；消毒供应中心完善生物监测记录，确保记录完整、可追溯，无菌物品存放区的物品严格按照要求摆放，距离墙面≥5cm、距离地面≥20cm，一次性无菌物品的索证资料齐全，建立台账；内镜中心严格执行专槽专用，胃镜、肠镜的清洗槽分开使用，每月开展一次内镜生物学监测，不合格的立即整改。责任部门：口腔科、消毒供应中心、内镜中心、设备科、感染管理科，完成时限：2024年6月30日。3.完善感控监测与报告体系。6月底前补充2名感控专职人员，负责目标性监测和病例上报管理；开展普外科一类切口手术、新生儿科、血液透析室的目标性监测，每月发布监测简报，为防控工作提供数据支撑；建立医院感染病例漏报追责机制，漏报1例扣主管医生绩效50元，科室漏报率超过10%的扣科室主任绩效，每月通报漏报情况；加强传染病报告管理，开展传染病报告专项培训，提高临床医生的报告意识，延迟报告1例扣绩效100元。责任部门：感染管理科、医务部、人力资源部、各临床科室，完成时限：2024年6月3