医院医保资金使用绩效评价自查报告(2篇)

医院医保资金使用绩效评价自查报告(2篇)第一篇根据市医疗保障局、市财政局《关于开展2023年度全市定点医疗机构医保资金使用绩效评价自查工作的通知》（医保发〔2024〕12号）要求，我院于2024年3月10日至3月25日组织开展2023年度医保资金使用绩效全面自查，覆盖全院所有临床医技科室、医保经办窗口、收费结算部门及涉及医保资金使用的后勤、药械采购等关联岗位，现将自查情况报告如下。一、自查工作组织实施情况我院成立由院长任组长、分管医保和财务的副院长任副组长，医保科、财务科、医务科、药学部、审计科、信息科、护理部、设备科等部门负责人为成员的医保资金绩效评价自查工作专班，明确专班各部门职责：医保科牵头制定自查方案、统筹协调进度、汇总自查结果；财务科负责医保资金收支台账核查、财务凭证审计；医务科负责住院病历、门诊处方的合理性审核；药学部负责医保药品使用合规性核查；设备科负责医保耗材采购、使用、编码的一致性核查；信息科负责全量医保结算数据提取、系统支撑；审计科负责全过程监督、确保自查客观真实。本次自查范围为2023年1月1日至12月31日我院所有医保结算业务，涵盖职工医保住院、居民医保住院、门诊慢特病、普通门诊统筹、生育医保、异地就医、大病保险、医疗救助等所有医保资金支付类别。自查采用“数据筛查+台账核查+病历抽查+现场访谈+问题回溯”的方式推进：信息科提取全量医保结算数据共42613条住院记录、389027条门诊记录，医保科对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《市定点医疗机构医疗服务协议》及各项医保政策，逐条筛查疑似违规数据；医务科组织12名临床质控专家抽查住院病历4260份，抽查比例10%，覆盖所有27个临床科室，其中重点抽查骨科、心内科、肿瘤科、神经内科等费用较高的科室，病历抽查占比不低于15%；抽查门诊医保处方19450张，抽查比例5%，其中慢特病处方8900张，抽查比例10%；审计科核查医保资金收支凭证2176份，涉及资金8.72亿元，实现医保资金流向全追溯。截至自查结束，共排查出各类疑似问题37个，经核实确认有效问题12个，涉及金额2492元，全部完成整改及基金退回。二、2023年度医保资金收支基本情况2023年我院全年医保基金总收入87216.42万元，较2022年增长7.8%，其中：职工医保住院收入42106.38万元，占比48.28%；居民医保住院收入23608.75万元，占比27.07%；门诊慢特病医保收入8921.64万元，占比10.23%；普通门诊统筹医保收入6218.92万元，占比7.13%；生育医疗费用医保收入3806.17万元，占比4.36%；异地就医医保收入2554.56万元，占比2.93%。医保基金收入占全院医疗总收入的62.7%，较2022年提高1.2个百分点，医保基金已成为我院医疗服务收入的主要来源。2023年我院医保资金对应的医疗成本总支出79824.31万元，成本收入比为91.5%，处于合理区间。成本结构中：人员经费34326.5万元，占比43%；药品费22908.7万元，占比28.7%（不含中药饮片）；卫生材料费15326.3万元，占比19.2%；公用经费4789.46万元，占比6%；其他支出2473.35万元，占比3.1%。从资金使用方向看，医保资金主要用于保障临床医疗服务供给、提升医疗技术水平、优化就医环境，其中2023年投入医保资金结余部分的82%用于购置重症医学科设备、建设胸痛中心和卒中中心、引进高层次医疗人才，有效提升了我院的医疗服务能力和急危重症救治水平。三、绩效评价指标完成情况本次自查对照市医保局设定的5大类28项医保资金绩效评价指标逐一核实，我院26项指标达标，2项指标接近阈值，整体绩效评价得分96.2分，较2022年提高1.7分。（一）基金合规性指标。2023年度我院医保基金年度审核扣款128.6万元，扣款占比为0.147%，远低于市医保局设定的0.5%的控制阈值，在全市三级医院中排名第3。医保结算准确率达99.72%，较2022年提高0.21个百分点。自查发现的违规问题均为零星操作失误，无主观故意套取医保基金的行为，其中过度检查涉及金额1260元、超量处方涉及金额890元、耗材编码串换涉及金额342元，全部违规资金已在自查期间退回医保基金专户。医保基金财务管理制度健全，实行专账管理、专款专用，无挤占、挪用、截留医保基金的情况，基金支付的费用全部符合医保支付范围，无将非医保基金支付范围的费用纳入医保结算的情况。（二）医疗服务效率指标。2023年我院医保住院人次达42612人次，同比增长6.8%；医保门诊总人次（含慢特病、普通门诊统筹）达389027人次，同比增长11.2%。平均住院日7.2天，同比下降0.3天，低于三级公立医院绩效考核8天的要求。床位使用率92.3%，其中重症医学科床位使用率达98.7%，处于合理运行区间。DRG付费方面，2023年我院DRG付费病例数41892例，入组率99.8%，DRG组数达287组，较2022年增加23组，覆盖病种范围进一步扩大；时间消耗指数0.92、费用消耗指数0.95，均低于1，说明我院医疗服务效率高于全市平均水平；CMI值（病例组合指数）1.12，同比提高0.05，收治病例的技术难度稳步提升。医疗服务可及性方面，2023年我院异地就医直接结算人次达12680人次，直接结算率98.6%，同比提高2.7个百分点，基本实现异地就医“应结尽结”。（三）医疗费用控制指标。2023年我院职工医保次均住院费用12890元，同比增长2.1%；居民医保次均住院费用8760元，同比增长1.8%，均低于市医保局设定的3%的增长控制线。门诊慢特病次均费用326元，同比增长1.2%；普通门诊统筹次均费用189元，同比增长0.8%，均控制在合理范围内。药品占比（不含中药饮片）28.7%，同比下降1.1个百分点；卫生耗材占比19.2%，同比下降0.8个百分点，“耗占比”连续三年下降。参保患者个人卫生支出占比27.4%，同比下降1.3个百分点，低于全市30%的平均水平，患者就医负担持续减轻。集中带量采购执行方面，国家7批294种集采药品全部落地，约定采购量完成率112%，集采药品使用量占同通用名药品使用量的72%，同比提高5个百分点；12类集采耗材全部落地，约定采购量完成率108%，全年节约医保基金约8400万元。谈判药品配备方面，我院配备国家医保谈判药品128种，配备率100%，2023年谈判药品使用金额1.26亿元，医保支付8200万元，报销比例65.1%，有效减轻了重病患者的用药负担。（四）医保政策落实指标。DRG付费政策执行到位，建立了院内DRG付费管理体系，定期开展病案首页质量培训和审核，2023年病案首页合格率98.7%，无高套分值、低标准入院、分解住院等违规行为。门诊共济保障政策全面落实，2023年普通门诊统筹结算人次182160人次，基金支付6218.92万元，政策宣传覆盖所有门诊就诊患者，医务人员政策知晓率98.7%。大病保险和医疗救助政策落实到位，2023年享受大病保险待遇的参保患者3216人次，大病保险基金支付4280万元，大病患者实际报销比例达72.3%，较基本医保提高18.6个百分点；医疗救助对象（低保、特困、返贫致贫人口等）住院1286人次，医疗救助基金支付890万元，救助对象实际报销比例达85.2%，有效防止了因病返贫、因病致贫。医保电子凭证推广使用方面，我院医保电子凭证结算率达78.2%，同比提高12.3个百分点，门诊自助机、住院结算窗口全部支持医保电子凭证结算，方便群众就医。（五）社会效益指标。2023年我院医保患者满意度达96.8分，同比提高0.7分，其中住院患者满意度97.2分，门诊患者满意度96.4分，医保服务投诉率0.02‰，远低于全市平均水平。参保群众医保政策知晓率达89.2%，其中住院患者政策知晓率92.5%，门诊患者政策知晓率86.7%。慢病管理方面，我院管理的高血压、糖尿病医保患者共28600人，血压控制率72.3%，血糖控制率68.9%，同比分别提高3.2和2.8个百分点，有效降低了慢病并发症的发生率，节约了医保基金。公共卫生应急保障方面，2023年我院承担新冠病毒感染医疗救治任务期间，医保基金及时预付资金2亿元，保障了药品、耗材供应和患者救治，所有新冠患者医疗费用全部按政策报销，实现“应收尽收、应治尽治、应报尽报”。四、自查发现的主要问题（一）医保基金精细化管理存在短板。一是零星违规行为仍有发生，自查发现骨科3份腰椎间盘突出症手术患者病历中，术前检查包含肿瘤标志物全套，患者无肿瘤相关病史及体征，属于过度检查，涉及医保基金支付1260元；门诊慢特病处方中有7张高血压处方开具3个月药量，违反我市慢特病处方最长不超过2个月的规定，涉及金额890元；普外科21笔手术记录中，护士录入耗材编码时误将普通医用纱布串换为无菌脱脂纱布，涉及金额342元，均为操作不规范导致的非主观违规。二是医保基金成本核算不够精细，目前我院仅按科室进行医保费用总额控制，未实现DRG病组级别的成本核算，部分病组存在成本高于付费标准的情况，比如神经内科的脑梗死康复期病组，由于康复周期长、人力成本高，成本较付费标准高8%左右，长期来看可能影响科室收治积极性。（二）医保绩效内部传导机制不够健全。一是医保指标在院内绩效考核中的权重偏低，目前仅占10%，对科室和医务人员的约束作用不足，部分科室对医保费用控制、基金合规的重视程度不够，比如肿瘤科2023年由于创新药使用增加，次均费用增长3.2%，超过院内3%的控制线，但未对科室进行相应约束。二是科室医保管理力量薄弱，大部分临床科室未配备专职医保联络员，仅由护士长或高年资护士兼职，缺乏系统的医保政策培训，对医保政策的理解和执行不到位，2023年共收到临床科室医保政策咨询126次，其中80%为基础政策问题。三是绩效指标的科学性有待提升，目前对所有科室采用统一的次均费用、药占比等指标，未充分考虑不同科室的病例结构差异，比如肿瘤科收治的晚期肿瘤患者较多，使用的谈判药品、创新药品较多，次均费用自然偏高，统一考核标准不利于科室发展。（三）医保信息化支撑能力有待提升。一是医保智能审核系统功能不完善，目前仅能实现事后审核，无法在医生开方、收费结算环节进行事前提醒、事中拦截，导致违规问题无法及时纠正，事后整改成本较高。二是医保数据的分析应用不足，目前仅能按月生成医保指标报表，无法实时监控各科室、各病组的医保费用动态，对费用异常增长的预警滞后，比如2023年第三季度骨科次均费用增长4.2%，直到月度报表生成后才发现，错过了最佳管控时机。三是信息系统对接存在堵点，医保系统与电子病历系统、药房系统、耗材管理系统的数据未完全打通，部分医保数据需要人工录入，容易出现错误，比如医保诊断与临床诊断不一致的情况时有发生，影响DRG入组准确率。（四）医保政策宣传培训的精准度不足。一是医务人员培训不到位，新入职医务人员的医保政策岗前培训考核通过率仅为92%，部分年轻医生对医保支付范围、限制性用药规定不熟悉，容易出现违规行为；临床护士对医保报销政策的知晓率仅为89%，给患者解释政策时容易出现错误，2023年共收到3起因护士解释错误导致的医保投诉。二是患者宣传精准度不够，门诊共济、异地就医备案、慢特病申报等政策的宣传主要通过公众号、宣传栏等方式，针对性不强，老年患者、外地患者的政策知晓率偏低，比如60岁以上老年患者的门诊共济政策知晓率仅为76%，异地就医患者的备案政策知晓率仅为72%，很多患者不知道可以“先就医、后备案”。五、整改措施及下一步工作安排（一）强化基金全流程合规管理。一是建立“事前提醒、事中审核、事后监管”的全流程管控体系，2024年6月底前完成医保智能监控系统升级，实现处方开具、检查申请、耗材使用、费用结算全环节的实时监控和违规预警，对疑似违规行为自动拦截，经医保科审核通过后方可结算。二是完善违规问题追责机制，对自查和日常监管中发现的违规问题，逐笔落实整改责任，对涉事医务人员按规定扣罚绩效、通报批评，情节严重的暂停医保处方权；建立医保违规台账，实行销号管理，确保所有问题整改到位。三是推进DRG病组成本核算，2024年年底前完成所有DRG病组的成本核算，建立病组成本管控标准，对成本高于付费标准的病组，组织临床、医保、财务部门共同分析原因，制定成本管控措施，提高基金使用效率。（二）健全绩效传导和责任落实机制。一是调整院内绩效考核方案，将医保绩效指标的权重从10%提高至20%，其中基金合规、次均费用、平均住院日、DRG执行情况各占5%，考核结果与科室绩效分配、科室主任年度考核、医务人员职称评定直接挂钩，压实科室主体责任。二是建立科室医保联络员制度，每个临床科室配备1名专职或兼职医保联络员，由高年资医师担任，定期参加医保政策培训，负责科室医保政策传达、费用管控、问题整改，2024年3月底前完成所有联络员的培训考核。三是优化绩效指标设置，根据不同科室的病例结构、技术特点，制定差异化的医保考核指标，比如对肿瘤科、重症医学科等科室，适当提高次均费用控制线，将CMI值、费用消耗指数纳入考核，提高指标的科学性和公平性。（三）提升医保信息化支撑能力。一是建设医保数据驾驶舱，2024年9月底前完成，实时展示全院及各科室的医保收入、次均费用、药占比、耗占比、平均住院日、违规率、DRG入组率等核心指标，对超过警戒线的指标自动发送预警信息，实现动态管控。二是推进信息系统互联互通，打通医保系统与电子病历、药房、耗材、病案等系统的数据接口，实现医保数据自动采集、自动比对，减少人工操作，提高数据准确性，2024年年底前实现医保诊断与临床诊断自动匹配，DRG入组准确率提高至99.9%。三是优化异地就医结算服务，升级异地就医结算系统，提高结算稳定性，2024年年底前异地就医直接结算率达到99.5%以上；在门诊、住院结算窗口设立异地就医专门窗口，安排专人负责政策咨询和结算指导，提高患者体验。（四）精准开展政策宣传培训。一是建立分层分类的医务人员培训机制，新入职医务人员必须参加医保政策岗前培训，考核通过率达到100%方可上岗；每季度组织一次临床医务人员医保政策培训，重点培训DRG付费、限制性用药、集采政策、谈判药品使用等内容，培训后进行考核，考核不合格的暂停医保处方权。二是精准开展患者宣传，针对老年患者、外地患者、慢特病患者等不同群体，采用不同的宣传方式，比如在门诊设立医保政策咨询岗，安排专人负责解答老年患者的问题；在病房发放异地就医、门诊共济政策明白纸，由责任护士一对一讲解；通过医院公众号、短视频平台发布通俗易懂的政策解读，提高宣传效果，2024年年底前参保患者政策知晓率达到95%以上。下一步，我院将以此次医保资金使用绩效评价自查为契机，紧盯问题整改闭环，持续完善医保资金全流程、精细化管理体系，深化医保支付方式改革，强化信息化支撑与队伍能力建设，在确保基金安全合规的基础上，不断提升基金使用效益，为参保群众提供更加优质、高效、可负担的医疗服务。第二篇根据区医疗保障局、区财政局《关于开展2023年度全区定点医疗机构医保资金使用绩效评价自查工作的通知》（区医保发〔2024〕8号）部署要求，我院于2024年2月20日至3月10日组织完成2023年度医保资金使用绩效全维度自查，自查范围覆盖全院12个临床科室、4个医技科室、医保结算中心、收费处、药械科、财务科等所有涉及医保资金使用的部门，抽查2023年度医保住院病历1862份、门诊医保处方21476张、生育医保结算档案3210份，自查覆盖率达100%，现将自查情况报告如下。一、自查工作开展情况我院高度重视此次医保资金绩效评价自查工作，第一时间召开专题会议部署，成立由院长任组长，分管医保、医疗、财务的副院长任副组长，医保科、医务科、护理部、药学部、财务科、审计科、信息科、妇保科、儿保科、产科、儿科、生殖医学科等部门负责人为成员的自查工作专班，结合妇幼保健机构的业务特点，制定了《2023年度医保资金使用绩效评价自查实施方案》，明确自查内容、责任分工、时间节点和工作要求。本次自查聚焦妇幼医保特色业务，除常规的基金合规、费用控制、政策落实等内容外，重点核查生育医保政策落实、新生儿“出生即参保”、辅助生殖医保报销、妇女儿童保健类医保项目执行、医共体妇幼医保统筹等情况。自查采用“全量筛查+重点抽查+现场核查”的方式：信息科提取2023年全量医保结算数据共12842条住院记录、216389条门诊记录，医保科对照妇幼医保专项政策进行全量筛查，排查疑似违规数据；医务科组织产科、儿科、妇科、生殖医学科的质控专家，重点抽查高危孕产妇、新生儿重症、辅助生殖等病例的病历，其中住院病历抽查1862份，抽查比例14.5%，产科、儿科病历抽查比例不低于20%；抽查门诊处方21476张，抽查比例9.9%，其中妇保、儿保、生殖医学科处方抽查比例不低于15%；医保科现场核查生育医保结算档案3210份，占全年生育结算人次的83%，重点核查异地生育、高危妊娠、并发症病例的费用结算情况。截至自查结束，共排查出各类问题15个，其中立即整改问题10个，限期整改问题5个，涉及违规金额32600元，全部完成基金退回。二、2023年度医保资金收支基本情况2023年我院医保基金总收入19812.68万元，较2022年增长9.2%，其中：职工医保住院收入6820.34万元，占比34.42%；居民医保住院收入5210.76万元，占比26.30%；门诊慢特病医保收入1240.28万元，占比6.26%；普通门诊统筹医保收入2130.45万元，占比10.75%；生育医疗费用医保收入3870.62万元，占比19.54%；新生儿医保结算收入980.13万元，占比4.95%；异地就医医保收入560.10万元，占比2.83%。医保基金收入占全院医疗总收入的68.3%，较2022年提高1.8个百分点，妇幼健康服务的医保保障力度持续加大。2023年我院医保资金对应的医疗成本总支出17638.24万元，成本收入比为89.0%，低于全区定点医疗机构平均水平。成本结构中：人员经费7460.98万元，占比42.3%；药品费4727.05万元，占比26.8%（不含中药饮片）；卫生材料费2504.63万元，占比14.2%；公用经费1887.29万元，占比10.7%；其他支出1058.29万元，占比6.0%。医保资金主要用于保障妇幼临床服务、提升妇幼健康服务能力，其中2023年投入医保资金结余的78%用于新生儿重症监护室升级、生殖医学中心建设、妇女儿童保健设备购置，有效提升了我院的妇幼健康服务能力，2023年我院孕产妇死亡率、婴儿死亡率均控制在全区最低水平。三、绩效评价指标完成情况本次自查对照区医保局设定的4大类25项绩效指标，我院23项指标达标，2项指标基本达标，整体绩效得分95.8分，较2022年提高2.1分，在全区二级医疗机构中排名第一。（一）基金合规运行指标。2023年度我区医保局对我院的年度基金审核扣款27.4万元，扣款占比0.138%，低于区医保局设定的0.4%的控制阈值，在全区定点医疗机构中扣款占比最低。医保结算准确率达99.68%，同比提高0.28个百分点。自查发现的违规金额32600元，其中超量处方涉及8900元、检查项目指征不明确涉及12300元、自费项目未告知涉及11400元，均为非主观操作失误，无套取、骗取医保基金的行为，所有违规资金已在自查期间全部退回医保基金专户。基金财务管理规范，实行专账核算、专款专用，医保资金的申请、拨付、使用流程清晰，财务凭证完整，无挤占、挪用医保基金的情况。生育医保、辅助生殖医保等特色业务的合规率较高，其中生育医保结算合规率99.8%，辅助生殖医保结算合规率100%，未发生一起相关违规投诉。（二）妇幼医疗服务效率指标。2023年我院医保住院人次12842人次，同比增长8.7%，其中产科医保住院4260人次、儿科3820人次、妇科2980人次、其他科室1782人次；医保门诊总人次216389人次，同比增长12.3%，其中妇女保健门诊52100人次、儿童保健门诊68700人次、妇科门诊47200人次、产科门诊39600人次、其他科室8789人次。平均住院日5.8天，同比下降0.4天，低于二级妇幼保健院绩效考核6.5天的要求。床位使用率91.7%，其中产科床位使用率98.2%、儿科床位使用率94.5%，处于紧平衡但合理的运行状态。按病种付费覆盖42个病种，同比增加11种，其中产科病种18种、儿科病种16种，覆盖了大部分常见妇幼疾病。妇幼健康服务效率持续提升，2023年我院剖宫产率38.2%，同比下降1.2个百分点，低于国家控制标准，既符合母婴安全要求，也节约了医保基金；顺产率61.8%，同比提高1.2个百分点，分娩服务结构持续优化。（三）医疗费用控制指标。2023年我院职工医保次均住院费用8960元，同比增长1.9%；居民医保次均住院费用6230元，同比增长1.7%，均低于区医保局设定的3%的增长控制线。生育医疗费用控制在合理区间，顺产次均费用4210元、剖宫产次均费用7890元，同比分别增长1.2%和1.5%，低于全市妇幼保健机构平均水平。普通门诊次均医保费用186元，同比增长0.9%；门诊慢特病次均费用298元，同比增长1.1%，均处于较低水平。药品占比（不含中药饮片）25.6%，同比下降1.3个百分点；卫生耗材占比12.8%，同比下降0.7个百分点，远低于综合医院水平。参保患者个人卫生支出占比24.3%，同比下降1.5个百分点，低于全区平均水平，妇女儿童就医负担持续减轻。集中带量采购执行到位，国家集采294种药品全部落地，集采药品使用量占比70.5%，同比提高4.5个百分点；12类集采耗材落地率97.5%，全年节约医保基金约1280万元。妇幼类谈判药品配备齐全，我院配备32种妇幼相关谈判药品，配备率100%，2023年使用金额246万元，医保支付158万元，报销比例64.2%，有效减轻了妇科肿瘤、罕见病患儿等群体的用药负担。（四）医保政策落实与社会效益指标。生育医保政策全面落实，2023年生育医疗费用直接结算率99.2%，同比提高3.1个百分点；产前检查费用医保报销4260人次，报销金额852万元，政策落实率100%。新生儿“出生即参保”政策落地见效，我院联合区医保局、派出所推出“出生一件事”联办服务，在产科设立专门窗口，新生儿出生后可一次性办理出生医学证明、户口登记、参保登记、医保结算等业务，2023年在我院出生的3890名新生儿中，3820名完成出生即参保，参保率98.2%，其中126名患病新生儿全部实现医保直接结算，无一例自费。辅助生殖医保政策平稳落地，2023年我院共开展辅助生殖技术服务1260周期，其中符合医保报销条件的890周期，医保支付金额1680万元，次均报销1.89万元，报销比例达60%，有效减轻了不孕不育家庭的经济负担，政策实施后我院辅助生殖就诊人次同比增长32%。门诊共济保障政策惠及广泛，2023年普通门诊统筹结算人次127000人次，基金支付2130.45万元，其中妇女保健、儿童保健类项目报销占比42%，扩大了妇幼健康服务的保障范围。社会效益方面，2023年我院医保患者满意度97.2分，同比提高0.8分，其中产科满意度97.8分、儿科满意度97.5分，医保服务投诉率0.01‰，处于全区最低水平。妇幼健康保障成效显著，2023年完成参保妇女“两癌”筛查12000人次，医保基金支付360万元，筛查出宫颈癌前病变128例、宫颈癌16例、乳腺癌22例，早诊率92.3%，全部得到及时治疗，有效提高了妇女健康水平；儿童保健医保服务覆盖68700人次，医保支付420万元，儿童健康管理率95.6%，儿童生长发育迟缓、贫血等问题的发生率同比下降2.3个百分点。妊娠期高血压、妊娠期糖尿病医保管理1280人次，控制率分别达78.5%和75.3%，有效降低了母婴风险。大病保险覆盖妇幼重症患者186人次，基金支付286万元，实际报销比例达72%，有效防止了因病致贫、因病返贫。四、自查发现的主要问题（一）生育医保精细化管理存在薄弱环节。一是生育费用告知不够规范，自查发现12份产科病历中，产前检查费用包含部分自费项目，但未提前明确告知患者并签署自费项目知情同意书，虽然未套取医保基金，但容易引发医患纠纷，涉及金额11400元。二是异地生育结算准确率有待提高，由于不同统筹地区的生育医保政策存在差异，工作人员对异地政策掌握不全面，2023年共发生8笔异地生育结算错误，需要退费重结，影响患者就医体验。三是生育医保与妇幼公共卫生项目的衔接不够顺畅，部分产前检查项目同时属于医保支付范围和公共卫生免费项目，存在重复报销的风险，虽然自查中未发现重复报销的情况，但缺乏有效的系统拦截机制，需要人工核对，效率较低。（二）妇幼专科医保绩效指标体系不完善。一是绩效指标未体现专科特点，目前采用通用的次均费用、药占比等考核指标，未考虑妇幼专科的病例结构差异，比如2023年我院高危孕产妇占比达32%，同比提高4个百分点，高危孕产妇次均住院费用达12600元，比普通孕产妇高60%，拉高了产科整体次均费用，导致产科次均费用增长3.1%，略超过院内3%的控制线，但实际上是病例结构变化导致的合理增长，统一考核指标不够科学，影响科室收治高危孕产妇的积极性。二是儿科考核指标不符合儿科特点，儿科患者以婴幼儿为主，耗材使用量相对更大、检查项目的操作难度更高，且很多儿科用药为专用剂型，成本高于成人用药，但目前采用与成人科室相同的费用控制指标，导致儿科运营压力较大。三是辅助生殖医保缺乏专项绩效指标，辅助生殖技术刚纳入医保报销，目前没有对应的绩效评价指标，无法科学评估基金使用效益，也不利于规范科室诊疗行为。（三）医保信息化支撑不适应妇幼场景需求。一是医保系统与妇幼健康信息系统未完全打通，孕产妇保健、儿童保健的数据与医保结算数据无法自动共享，产前检查、儿童体检等项目的医保报销需要人工核对保健记录，效率低、容易出错，目前产前检查报销的人工核对时间平均需要5分钟/人次，高峰期容易造成窗口排队。二是医保智能审核规则未结合妇幼专科特点，比如儿科用药按体重计算剂量，系统经常误判为超量用药，2023年医保智能审核系统发出的儿科违规预警中，有30%为误判，需要人工复核，增加了工作人员的工作量。三是儿童医保结算便捷度不足，很多儿童没有办理医保电子凭证，家长需要携带实体卡结算，且自助机没有专门的儿童医保结算引导模块，儿童医保结算的自助率仅为32%，远低于成人的70%，窗口压力较大。（四）妇幼特色医保政策宣传培训不到位。一是患者对特色政策知晓率不高，辅助生殖医保政策实施后，仍有40%左右的就诊患者不清楚具体报销范围，误以为所有辅助生殖费用都能报销，实际结算时容易产生不满；新生儿“出生即参保”政策的知晓率在外地户籍孕产妇中仅为68%，部分外地孕产妇因未提前准备材料，导致新生儿出生后不能及时参保。二是医务人员政策掌握不扎实，新入职的产科、儿科护士对生育医保、儿童医保政策的知晓率仅为87%，2023年共收到3起因护士解释错误导致的医保投诉；部分临床医生对辅助生殖医保的报销范围、适应症掌握不精准，偶尔出现超适应症开具报销项目的情况。三是基层医共体单位医保政策执行能力不足，我院作为区妇幼保健医共体牵头单位，下辖8个社区卫生服务中心，基层妇幼保健人员对医保政策的掌握程度较低，尤其是妇女保健、儿童保健类医保项目的报销政策不熟悉，导致很多患者不知道基层也能报销妇保儿保费用，纷纷涌向我院就诊，既增加了我院的接诊压力，也不利于分级诊疗推进。（五）医共体内医保资金统筹使用效能不高。一是医保资金分配不均衡，2023年医共体内基层单位的妇幼医保资金预算为1200万元，实际使用860万元，结余340万元，而我院妇幼医保资金预算为1.2亿元，实际支出1.26亿元，超支600万元，资金使用效率不高。二是双向转诊的医保激励政策落实不到位，目前从我院下转到社区卫生服务中心的产后康复、儿童康复患者，医保报销比例仅比我院高10个百分点，激励作用不足，2023年我院下转的产后康复患者仅126人次、儿童康复患者89人次，远低于预期。三是基层妇幼医保服务能力不足，社区卫生服务中心的妇幼保健设备不全、人员能力有限，很多妇保儿保项目无法开展，只能开展基础的体检项目，导致患者不愿意在基层就诊，医保资金无法下沉。五、整改措施及下一步工作安排（一）强化生育医保全流程精细化管理。一是规范生育费用告知制度，制定《生育医疗费用告知规范》，明确产前检查、住院分娩的医保支付项目和自费项目，在孕产妇首次建档时就进行全面告知，所有自费项目必须由患者或家属签字确认后方可开展，2024年3月底前完成所有产科医务人员的培训，确保告知率100%。二是提升异地生育结算能力，安排专人负责异地生育政策的收集和更新，建立异地生育政策知识库，定期组织结算人员培训，2024年年底前异地生育结算准确率达到99%以上；在产科病区设立异地就医咨询岗，为异地生育患者提供政策咨询、结算指导服务。三是完善信息系统拦截功能，2024年6月底前完成医保系统与妇幼公共卫生系统的对接，实现公共卫生免费项目与医保支付项目的自动比对，避免重复报销，提高结算效率。（二）建立妇幼专科特色医保绩效指标体系。一是优化考核指标设置，联合区医保局制定妇幼专科医保绩效评价细则，将产科病例分为普通产科、高危产科两个组别，分别设定次均费用控制线，其中高危产科次均费用控制线调整为13000元，普通产科维持6500元；将儿科按年龄分为新生儿组、婴幼儿组、儿童组，分别设定次均费用标准，提高考核的科学性。二是建立辅助生殖医保专项绩效指标，