医务人员医院感染防护制度【新】

医务人员医院感染防护制度【新】所有进入医疗机构诊疗区域的工作人员，必须严格按照岗位风险等级落实对应医院感染防护措施，未按规定穿戴防护用品的人员不得进入诊疗操作区域、不得接触患者及相关诊疗物品。防护管理组织与职责：各级医疗机构应当建立医院感染防护三级管理体系，明确各级管理主体的防护责任，将医务人员感染防护纳入医院质量安全核心管理范畴。院感管理委员会作为医院感染防护最高决策机构，由医疗机构主要负责人担任主任委员，成员涵盖院感、临床、护理、检验、后勤、行政等多部门负责人，负责审定防护管理制度、物资储备预案、职业暴露处置方案，每季度召开至少1次专题会议，研判全院防护形势，协调解决防护管理中的重大问题，遇突发公共卫生事件或医院感染聚集性事件时随时召开会议。院感管理科为专职执行部门，负责制定细化防护操作流程、开展全员防护培训、日常督导检查、职业暴露评估与随访、防护用品质量审核等工作，按规定配备专职院感管理人员，数量不低于全院医务人员总数的2%，其中具有临床工作背景的人员占比不低于70%，专职人员需经省级以上院感防控专项培训合格后方可上岗。各临床、医技、后勤科室成立由科主任、护士长、1至2名兼职院感员组成的科室防护管理小组，科主任为本科室防护管理第一责任人，负责落实院感管理部门的各项防控要求，组织科室人员参加培训、开展日常自查，每日抽查科室人员防护穿戴情况，每周组织1次科室内部防护技能演练，及时排查整改防护隐患。行政后勤部门按职责分工落实防护管理责任，后勤保障部门负责防护用品采购、储备、供应，医务部门负责医务人员调度、职业暴露后诊疗干预，护理部门负责护理人员防护技能培训与考核，宣传部门负责防护知识科普，纪检监察部门负责防护责任落实情况的监督问责。分级防护标准：根据岗位接触风险等级，防护分为一般防护、一级防护、二级防护、三级防护四个等级，所有人员需严格按对应等级要求穿戴防护用品，严禁越级或降低防护标准。一般防护适用于普通门诊、普通病房、行政办公、后勤保障等低风险区域工作人员，防护要求为穿戴工作服、医用外科口罩、工作帽，严格执行手卫生，口罩每4小时更换1次，遇污染、潮湿或有异味时立即更换，工作帽需完全遮盖头发，不得外露。日常工作中需遵守呼吸道卫生礼仪，咳嗽、打喷嚏时用纸巾或手肘遮挡，与患者及陪同人员保持至少1米安全距离，优先采用非接触式沟通方式。一级防护适用于发热门诊预检分诊、急诊普通接诊、普通科室接诊有呼吸道症状患者、多重耐药菌感染患者诊疗、接触一般感染性患者分泌物或排泄物的工作人员，防护要求为穿戴工作服、一次性隔离衣、医用外科口罩或医用防护口罩、工作帽、一次性乳胶手套，必要时佩戴护目镜。诊疗操作前需检查防护用品完整性，操作过程中如手套出现破损立即更换并进行手消毒，离开诊疗区域后按规范脱卸防护用品，严禁穿戴隔离衣、手套进入清洁区或医护办公室。二级防护适用于进入隔离留观室、新冠病毒感染等呼吸道传染病隔离病区、传染病房、从事呼吸道传染病患者诊疗护理、采集呼吸道标本、处理传染病患者血液体液或分泌物、接触不明原因发热患者的工作人员，防护要求为穿戴内层工作服、一次性医用防护服、N95及以上级别医用防护口罩、工作帽、护目镜或防护面屏、双层一次性乳胶手套、鞋套，严格执行手卫生。医用防护口罩佩戴前需进行密合性检测，确保无漏气，每6小时更换1次，遇污染、潮湿或呼吸阻力明显增大时立即更换，防护服出现破损、渗液时立即更换，脱卸时避免接触污染面，每脱卸一件防护用品需进行1次手消毒。三级防护适用于为呼吸道传染病危重症患者实施气管插管、气管切开、无创通气、吸痰、支气管镜检查、咽拭子采集等高风险气溶胶产生操作的工作人员，防护要求在二级防护基础上加戴正压头套或全面型呼吸防护器，加穿防水隔离衣，必要时佩戴双层医用防护口罩。操作前需由专人检查防护用品密闭性和穿戴规范性，操作过程中尽量减少人员走动和操作幅度，操作结束后在指定缓冲间脱卸防护用品，脱卸完成后使用流动水清洁面部、鼻腔、外耳道，必要时进行口腔含漱消毒。重点岗位与重点环节防护规范：除通用分级防护要求外，高风险岗位和重点操作需执行专项防护规范，严格管控感染风险。发热门诊实行闭环管理，所有值守工作人员按二级防护要求穿戴防护用品，值守期间不得随意进出发热门诊区域，轮岗结束后按要求进行健康监测。接诊患者时优先采用非接触式问诊，尽量减少直接接触时间，接诊每名患者后及时进行手消毒，患者接触过的物品及时消毒，每日对发热门诊环境进行不少于3次的终末消毒，遇污染随时消毒，医疗废物按感染性废物双层封装、高压灭菌后转运。检验科标本采集人员按二级或三级防护要求穿戴防护用品，标本接收、检测人员在生物安全柜内操作时穿戴工作服、工作帽、医用防护口罩、一次性手套，必要时加穿隔离衣。所有临床标本按生物安全三级要求处理，检测前对标本外层包装进行消毒，检测过程中产生的废液、废物按感染性废物处理，实验室每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，工作台面每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭3次，遇标本溢洒时立即用吸水纸覆盖，用2000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后清理，消毒后做好记录。手术室所有进入人员必须严格执行外科手消毒、穿戴无菌手术衣、无菌手套、医用外科口罩、医用帽，呼吸道传染病患者手术安排在负压手术间进行，手术人员按二级或三级防护要求穿戴防护用品，手术过程中尽量减少电刀等产生气溶胶的设备使用，必要时开启排烟装置。手术使用后的器械按感染性器械处理，双层封装后消毒灭菌，手术结束后对手术间物体表面、地面进行终末消毒，负压手术间消毒后需经空气培养合格后方可再次使用。口腔科诊疗操作前要求患者使用复方氯己定含漱液漱口，医务人员穿戴工作服、医用外科口罩、工作帽、一次性手套、护目镜，操作时全程开启强吸，减少气溶胶产生，诊疗每名患者后更换手套、进行手消毒，接触过患者的器械严格执行“一人一用一消毒/灭菌”要求，诊疗区域每日通风不少于4次，工作台面、牙椅扶手、灯柄等高频接触部位每诊疗一名患者用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒1次。侵入性操作（中心静脉置管、导尿管置入、气管插管、胸腔穿刺等）严格执行无菌操作原则，操作人员穿戴无菌手术衣、无菌手套、医用外科口罩、医用帽，操作前进行外科手消毒，操作中保持最大无菌屏障，铺置无菌单覆盖患者全身，仅暴露操作部位。置管后每日评估导管留置必要性，尽早拔管，定期更换敷料，观察穿刺部位有无红肿、渗液等感染征象，降低导管相关感染发生率。后勤保洁人员清洁诊疗区域时穿戴工作服、医用外科口罩、工作帽、橡胶手套，清洁不同区域时更换手套和清洁工具，避免交叉污染，处理医疗废物时加穿隔离衣、戴护目镜，严格按医疗废物分类收集、转运要求操作，严禁医疗废物与生活垃圾混装。保安人员在出入口值守时穿戴工作服、医用外科口罩、工作帽，引导外来人员佩戴口罩、配合健康监测，接触外来人员时保持1米以上安全距离，每日对值守区域高频接触部位进行消毒。餐饮服务人员穿戴工作服、工作帽、医用外科口罩、一次性手套，严格执行食品卫生规范，操作前、后进行手卫生，餐具按要求高温消毒，食堂每日通风、消毒，实行错峰就餐，减少人员聚集。职业暴露处置与随访：各级医疗机构应当建立职业暴露应急处置机制，明确处置流程、责任部门和人员，确保发生职业暴露后及时干预，降低感染风险。锐器伤处置：发生锐器伤后，当事人立即停止操作，从近心端向远心端轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，禁止对伤口进行局部按压，防止血液倒吸，随后用流动水和肥皂液持续冲洗伤口至少5分钟，冲洗后用75%酒精或0.5%碘伏擦拭消毒伤口，用无菌敷料包扎。暴露源为乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等血源性传染病患者的，立即上报院感管理科，由院感管理科组织进行暴露风险评估，根据评估结果及时接种相应疫苗或服用阻断药物，分别在暴露后24小时内、1个月、3个月、6个月进行血清学随访检测，随访期间出现相关症状及时就诊。血液体液暴露：皮肤黏膜接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等后，立即用流动水持续冲洗污染皮肤，用生理盐水反复冲洗黏膜，冲洗过程中避免揉搓，防止污染物扩散，随后上报院感管理科，根据暴露源的传染病携带情况进行相应的检测与预防性干预。呼吸道暴露：发生呼吸道暴露（如医用防护口罩脱落、破损，接触疑似或确诊呼吸道传染病患者时未佩戴医用防护口罩，进入污染区时防护不到位等）后，当事人立即佩戴新的医用防护口罩，保持镇定，沿指定路线撤离污染区域，在缓冲间按规范脱卸防护用品，脱卸过程中避免接触污染面，脱卸完成后进行手消毒和面部清洁。随后上报院感管理科，由院感管理科进行暴露风险评估，根据风险等级采取集中隔离医学观察、居家健康监测等措施，定期进行核酸或抗原检测，出现发热、咳嗽等相关症状时及时到发热门诊就诊排查。职业暴露上报与随访实行台账管理，当事人需在暴露后1小时内上报科室兼职院感员，兼职院感员2小时内上报院感管理科，院感管理科24小时内完成风险评估并制定处置方案，建立职业暴露登记台账，详细记录暴露人员信息、暴露时间、暴露地点、暴露类型、暴露源情况、处置措施、随访结果等内容，安排专人负责跟踪随访，直至随访期结束，确保所有暴露人员得到规范处置。防护用品管理：防护用品的采购、储备、发放、使用、废弃全流程实行规范化管理，确保防护用品质量合格、供应充足、使用规范。采购管理：医疗机构从具有合法生产经营资质的供应商采购防护用品，所有防护用品必须符合国家相关质量标准，医用防护口罩、医用防护服、护目镜、一次性手套等重点防护用品需取得医疗器械注册证，每批次产品到货后由后勤保障部门、院感管理科共同进行质量验收，检查产品包装、有效期、合格证明、注册证等信息，严禁不合格产品流入临床使用。储备管理：建立防护用品动态储备机制，储备量满足医疗机构满负荷运转30天的使用需求，其中医用防护口罩、医用防护服、隔离衣、护目镜等重点物资储备量不低于满负荷运转15天的用量，遇突发公共卫生事件时及时补充储备，确保供应充足。指定专人负责储备物资管理，建立出入库台账，详细记录物资名称、规格、数量、批次、有效期、出入库时间、领用科室等信息，定期盘点，做到账物相符，物资存放于阴凉、干燥、通风的专用库房，按有效期先后顺序分类存放，遵循“先进先出”原则，避免过期浪费。发放管理：实行科室按需申领、院感管理科审核、后勤保障部门发放的管理制度，各科室根据岗位风险等级、实际工作量申报防护用品月度需求，院感管理科根据科室风险等级核定发放标准，严禁超标准发放或挪用防护用品。重点科室防护用品实行专人管理，每日统计使用量和库存量，不足时及时申领，行政后勤部门防护用品按实际工作需求定额发放，避免浪费。使用管理：防护用品使用前需检查有效期、包装完整性、产品完好性，严禁使用过期、破损、变质的防护用品，严格按产品说明书和操作规范穿戴，确保防护用品覆盖到位、密闭性良好。严禁穿戴防护用品进入清洁区、食堂、会议室、值班室等非工作区域，严禁戴手套接触电梯按钮、门把手、手机等公共物品，防护用品使用后按医疗废物分类处置，严禁重复使用一次性防护用品。可重复使用的护目镜、防护面屏等物品，使用后用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，清洗晾干后备用，消毒效果定期监测。废弃处理：使用后的一次性防护用品按感染性医疗废物处理，装入双层黄色医疗废物袋，采用鹅颈结方式封口，封口处标注“感染性废物”标识及产生科室、日期，由专人负责收集、转运，转运过程中密闭运输，严禁遗撒、泄漏，医疗废物暂存处按要求消毒，最终交由具有资质的医疗废物处置机构集中处置。培训考核与健康监测：各级医疗机构应当建立常态化培训考核机制和医务人员健康监测制度，提升医务人员防护技能，及时发现健康风险。培训管理：建立全员院感防护培训制度，新入职人员必须接受不少于8学时的院感防护岗前培训，内容包括院感防控基本知识、手卫生规范、防护用品穿脱、职业暴露处置、重点科室防控要求等，考核合格后方可上岗。在职人员每月接受不少于2学时的院感防护继续教育，培训内容根据最新防控政策、疾病流行形势动态调整，确保医务人员及时掌握最新防护要求。对发热门诊、隔离病房、检验科、手术室、口腔科等高风险科室人员进行专项强化培训，每季度至少开展1次实操演练，每年开展不少于2次的应急演练，确保所有人员熟练掌握防护技能，能够规范处置突发情况。考核管理：建立院感防护分级考核机制，考核分为理论考核和实操考核两部分，理论考核内容包括院感防控法律法规、防护标准、处置流程等，实操考核内容包括手卫生、防护用品穿脱、职业暴露处置、无菌操作等。考核结果与个人绩效、职称评定、岗位聘用、评优评先挂钩，考核不合格者暂停上岗，经补考合格后方可重新上岗，连续两次考核不合格者调整工作岗位。院感管理科每季度对全院考核情况进行通报，对考核合格率低于95%的科室予以通报批评，督促整改。健康监测：建立医务人员每日健康监测制度，所有医务人员每日上报体温及健康状况，出现发热、咳嗽、乏力、腹泻、皮疹等相关症状时，及时上报科室并到发热门诊就诊排查，严禁带病上岗。高风险科室工作人员每周至少开展2次核酸或抗原检测，普通科室工作人员每周开展1次检测，疫情流行期间根据防控需要加密检测频次。建立医务人员健康档案，记录健康监测、疫苗接种、职业暴露等信息，对孕期、哺乳期医务人员及患有基础疾病、年老体弱的医务人员，优先调整至低风险岗位，保障其职业健康权益。监督与问责：各级医疗机构应当建立院感防护监督问责机制，确保各项防护措施落到实处。院感管理科负责对全院医务人员防护落实情况进行日常监督，采用现场抽查、视频监控、暗访等方式，每日抽查不少于10个科室的防护落实情况，每月开展1次全院专项督导，建立问题整改台账，明确整改责任人、整改时限，实行销号管理，对整改不到位的科室予以通报批评