医院感染护理管理制度

医院感染护理管理制度为规范医院感染预防与控制护理管理工作，降低医院感染发生风险，保障患者及医务人员安全，依据《医院感染管理办法》《医疗机构护理核心制度》《医院感染预防与控制标准操作规程》《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规及行业规范，结合本院护理工作实际，制定本制度。一、组织架构与职责（一）三级管理网络建立“护理部-科室感染护理质控小组-责任护士”三级医院感染护理管理网络，纳入全院护理质量管理体系，与医院感染管理科建立常态化联动机制，每月召开联席会议，互通感染防控数据，协同解决护理环节感染防控痛点问题。护理部设专职感染护理管理岗，由具备3年以上临床护理经验、接受过省级以上感染防控专项培训、考核合格的护士担任，负责全院感染护理工作的统筹管理。各临床、医技科室成立以护士长为组长的感染护理质控小组，设1-2名专职或兼职感染护理质控员，优先选用高年资主管护师及以上职称、具备扎实感染防控知识的护理人员担任，负责科室日常感染护理质控与落实。（二）各级主体职责1.护理部职责：负责制定全院医院感染护理管理工作年度计划、专项制度、操作流程及考核标准，并组织实施；组织全院护理人员开展感染防控知识与技能培训、考核；定期开展全院感染护理质量督导检查，追踪问题整改，推动质量持续改进；参与医院感染暴发事件的应急处置，统筹调配护理人员，落实各项感染防控护理措施；负责汇总、分析全院感染护理监测数据，为医院感染管理决策提供护理维度依据。2.科室护士长职责：是本科室感染护理管理第一责任人，负责组织落实医院感染护理相关制度及要求，结合科室特点制定本科室感染护理工作细则；组织科室护理人员参加感染防控培训，开展科室日常培训与考核；定期检查科室感染防控措施落实情况，发现问题及时整改；科室发生医院感染暴发或重大感染隐患时，第一时间上报护理部与医院感染管理科，配合开展调查处置；负责科室感染护理相关物资的配备与管理，确保满足临床工作需求。3.科室感染护理质控员职责：协助护士长开展科室感染护理质控工作，每日抽查手卫生、消毒灭菌、隔离措施、医疗废物管理等落实情况，建立质控台账，记录问题及整改情况；负责科室医院感染病例、目标性监测数据的收集、核对与上报；参与科室感染防控知识培训，定期向护理人员传达最新感染防控要求；配合医院感染管理科及护理部开展各类感染监测与检查工作。4.责任护士职责：严格执行医院感染预防与控制各项规章制度及操作规范，落实各项感染防控措施；负责分管患者的感染风险评估，对高危患者采取针对性防护措施；协助医生留取病原学标本，准确提供患者感染相关临床信息；向患者及家属开展感染防控健康教育，指导其配合落实手卫生、呼吸道卫生等防控要求；发现医院感染疑似病例、感染隐患或职业暴露事件时，第一时间上报护士长及管床医生。二、医院感染护理基本要求（一）手卫生管理严格落实手卫生“五个重要时刻”，即接触患者前、无菌操作前、接触患者血液/体液/分泌物/排泄物后、接触患者后、接触患者周围环境后。各诊疗区域按规范配备手卫生设施：普通病房、门诊诊室等区域配备流动水洗手池、非手触式水龙头、合格洗手液、一次性干手纸、速干手消毒剂；每张病床旁、每辆治疗车/换药车/护理车、每个护士站台面均配备便携速干手消毒剂，确保取用方便。手部无肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂揉搓双手至干燥完成手卫生；手部有肉眼可见污染或接触艰难梭菌、诺如病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原体时，必须采用流动水+洗手液洗手，洗手时间不少于20秒。建立手卫生依从性监测机制，护理部联合医院感染管理科每月抽查各科室手卫生依从性，科室质控员每周自查，全院护理人员手卫生依从性需达到95%以上，监测结果纳入科室护理质控考核与个人绩效。（二）消毒灭菌管理严格遵循“清洗-消毒-灭菌”的工作原则，进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。重复使用的诊疗器械、器具使用后需及时去除表面污物，采用密闭转运箱转运至消毒供应中心集中处理，严禁临床科室自行清洗、灭菌侵入性诊疗器械。一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用，使用前需检查包装完整性、灭菌标识及有效期，包装破损、过期或灭菌不合格的严禁使用。环境与物表消毒遵循“由洁到污、分区负责”的原则，普通诊疗区域每日清洁消毒2次，感染高风险科室（ICU、新生儿室、手术室、产房、消毒供应中心等）每日清洁消毒不少于3次，遇到明显污染时随时消毒。普通环境物表消毒采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用时间不少于30分钟；多重耐药菌、经血传播病原体、结核杆菌等污染的环境物表采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同区域的抹布、拖布分区使用，标识明确，用后采用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗后晾干存放。空气消毒优先采用自然通风，普通病房每日通风2次，每次不少于30分钟；无法自然通风的区域采用空气消毒机消毒，按说明书要求定期维护，记录消毒时间与运行状态。感染高风险科室需配备空气消毒设备，手术室、ICU等科室每季度进行空气菌落数监测，空气中细菌菌落总数需符合相应科室的卫生学标准。紫外线消毒仅适用于无人状态下的空气与物表消毒，每次消毒时间不少于30分钟，每半年监测一次辐照强度，新灯管辐照强度不得低于90μW/cm²，使用中灯管不得低于70μW/cm²，强度不合格的需及时更换。（三）医疗废物管理严格按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类收集，感染性废物投入黄色专用医疗废物袋，损伤性废物投入防穿刺、防渗漏的专用锐器盒，病理性废物、药物性废物、化学性废物按规范分别收集。锐器盒装满3/4时需采用双层封口，标注产生科室、日期、类别；医疗废物袋装满3/4时采用鹅颈结式封口，分层封扎，标注产生科室、日期、类别、重量。医疗废物由专人每日定时收集，收集时核对数量、重量，双签字确认，交接记录保存3年以上。严禁医疗废物与生活垃圾混放，严禁锐器与其他医疗废物混放，严禁医疗废物私自带出医院。三、重点科室感染护理管理（一）重症监护病房（ICU）严格落实人员准入与管控，医护人员进入ICU需更换专用工作服、工作鞋，佩戴帽子、口罩，患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病时严禁上岗；严格限制探视人员数量与时间，探视人员需更换隔离衣、鞋套，佩戴帽子、口罩，进行手卫生后方可进入，患有感染性疾病的人员禁止探视，鼓励采用视频探视方式。患者实行分区安置，感染患者与非感染患者分室放置，多重耐药菌感染/定植患者、特殊传染病患者安置在单人隔离病房，设置明显接触隔离或空气隔离标识。严格落实“三管感染”防控bundle：呼吸机相关性肺炎防控需每日评估插管必要性，尽早拔管，床头抬高30°-45°，每6小时进行一次口腔护理，采用封闭式吸痰，呼吸机管路每周更换1次，污染时随时更换，冷凝水及时倾倒至下水管道，严禁直接倾倒在病房地面；导管相关性血流感染防控需严格执行无菌操作，优先选择锁骨下静脉置管，每日评估导管留置必要性，尽早拔管，穿刺点敷料每周更换1次，渗血、渗液时随时更换；导尿管相关性尿路感染防控需严格掌握留置指征，每日评估留置必要性，尽早拔管，采用密闭式引流装置，保持引流通畅，尿道口每日清洁消毒2次，常规不进行膀胱冲洗。ICU内诊疗物品尽量专人专用，公用物品每次使用后采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，暖箱、监护仪、输液泵等设备表面每日消毒2次。（二）手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，三区标识明确，洁污流线清晰，人员、物品流动遵循“洁污分流、不交叉逆行”的原则。手术人员进入限制区需更换无菌手术衣、无菌手套，严格执行外科手消毒规范，手消毒后保持拱手姿势，不得接触非无菌物品。手术过程中严格遵守无菌操作原则，减少不必要的人员流动与开门次数，连台手术需间隔30分钟以上进行环境、物表消毒与空气净化。无菌物品与非无菌物品分区域存放，无菌包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、责任人、灭菌合格标识，包装破损、潮湿、过期的严禁使用。植入物与一次性无菌物品需索证齐全，验收合格后方可入库使用。术前对患者进行感染风险评估，清洁手术部位皮肤采用不损伤皮肤的备皮方式，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml的，术中按要求追加使用抗菌药物。术后密切观察手术切口情况，发现红肿、渗液、发热等感染征象时及时报告医生，协助留取标本，落实相应防控措施。（三）新生儿病室工作人员进入新生儿病室需更换专用工作服、工作鞋，佩戴帽子、口罩，严格进行手卫生，患有感染性疾病者严禁进入，非工作人员不得随意进入，探视实行预约制，优先采用视频探视，确需入室的需经科室批准，严格落实防护措施。新生儿按感染风险分区安置，早产儿、极低出生体重儿等高危新生儿安置在保护性隔离区域，暖箱每日清洁消毒，湿化液采用无菌注射用水，每日更换，暖箱整体每周更换并进行终末消毒。新生儿用物专人专用，奶瓶、奶嘴一人一用一高压灭菌，沐浴用品一人一用一消毒，被服每日更换，污染时随时更换。配奶室设专人管理，配奶前严格手卫生，奶液现配现用，配奶用具每次使用后清洗、高压灭菌，配奶台每日采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。新生儿出院、转科或死亡后，床单位、暖箱等物品需进行彻底终末消毒，经检验合格后方可接收新患者。（四）消毒供应中心严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区之间设置物理屏障，洁污流线分开，不得交叉逆行。去污区工作人员需做好职业防护，穿戴防水隔离衣、口罩、帽子、护目镜、橡胶手套，必要时穿防水鞋。重复使用的诊疗器械严格按照“初洗-酶洗-漂洗-终末漂洗-消毒-干燥”的流程处理，每批次进行清洗质量监测，不合格的需重新清洗。灭菌操作严格执行操作规程，压力蒸汽灭菌每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测；植入物灭菌每批次进行生物监测，合格后方可发放。无菌物品存放区环境温度控制在24℃以下，相对湿度控制在70%以下，无菌物品按灭菌日期先后顺序存放，有效期符合规范要求，棉布包装的无菌物品有效期为7天，一次性纸塑包装的为6个月。四、重点环节感染防控护理规范（一）侵入性操作感染防控所有侵入性操作必须严格执行无菌操作原则，操作前评估患者感染风险，严格执行手卫生，皮肤消毒范围符合操作要求：中心静脉置管消毒范围直径≥20cm，外周静脉置管消毒范围直径≥8cm，手术切口消毒范围需超出手术切口周围15-20cm。侵入性操作尽量使用一次性无菌器械，重复使用的器械需经灭菌合格后方可使用。操作后做好穿刺点、切口的护理，定期更换敷料，观察有无红肿、渗液、发热等感染征象，发现异常及时报告医生处理。每日评估各类侵入性导管的留置必要性，符合拔管指征的尽早拔管，减少感染风险。（二）多重耐药菌感染防控对ICU、新生儿室、老年病科、血液科、呼吸科等重点科室的高危患者，入院时常规开展多重耐药菌筛查，常见筛查菌种包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）等。筛查阳性或确诊多重耐药菌感染的患者，立即落实接触隔离措施：首选单间隔离，同种同源感染/定植患者可同室安置，不得与留置各类导管、有开放伤口、免疫功能低下的患者安置在同一房间；病房门口、床头、病历夹粘贴蓝色接触隔离标识；医护人员接触患者前需戴手套，可能接触患者血液、体液、分泌物或患者周围环境时需穿隔离衣，离开隔离房间前脱除防护用品，严格执行手卫生；患者的诊疗物品专人专用，不能专人专用的物品每次使用后采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；患者转科、外出检查时，提前通知接收科室做好防护，患者转出后对病房进行彻底终末消毒。严格落实抗菌药物使用护理要求，按医嘱准确、按时给药，确保抗菌药物血药浓度达标，观察患者用药后不良反应，协助医生留取病原学标本，配合做好抗菌药物疗效评估。（三）呼吸道传染病防控严格落实呼吸道卫生礼仪，对咳嗽、咳痰的患者指导其佩戴医用外科口罩，咳嗽时用纸巾遮挡口鼻，纸巾用后投入黄色感染性废物桶，立即进行手卫生。门诊、急诊设立发热预检分诊点，对发热伴呼吸道症状的患者引导至发热门诊就诊，发现疑似呼吸道传染病患者时，立即采取隔离措施，引导至隔离留观室，同时上报医院感染管理科与疾控部门。病区发现呼吸道传染病患者时，疑似患者安置在单人负压病房，确诊患者可同室安置，房间保持良好通风，配备足量速干手消毒剂与防护用品；医护人员进入隔离房间时需佩戴医用防护口罩（N95及以上），必要时穿防护服、戴护目镜，严格执行手卫生；患者产生的所有废物均按感染性医疗废物处理，双层包装，密封转运。五、职业暴露防护与管理（一）防护用品配备与使用各科室根据岗位感染风险配备相应的个人防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、一次性帽子、隔离衣、防护服、护目镜、防护面罩、医用手套、鞋套等，存放于清洁、干燥、便于取用的位置，定期检查有效期与库存，确保满足临床需求。护理人员需熟练掌握各类防护用品的使用方法与适用场景，严格执行标准预防，认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触上述物质或进入感染性疾病区域时，必须采取相应等级的防护措施。（二）职业暴露应急处置发生职业暴露后，立即采取局部应急处理措施：发生锐器伤时，立即从近心端向远心端轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，避免挤压伤口局部，然后用流动水和肥皂水彻底冲洗伤口5-10分钟，再用0.5%碘伏或75%酒精消毒伤口，包扎止血；发生黏膜暴露时，用大量生理盐水或流动水反复冲洗黏膜，冲洗时间不少于10分钟；发生完整皮肤暴露时，用流动水彻底冲洗皮肤，必要时采用消毒剂擦拭。局部处理完成后，立即向科室护士长报告，填写《医务人员职业暴露登记表》，2小时内上报护理部与医院感染管理科，由医院感染管理科进行暴露源评估与风险分级，必要时采取预防性用药措施，按规范开展随访监测：乙肝暴露后需在暴露即刻、1个月、3个月、6个月监测乙肝两对半与肝功能；丙肝暴露后需在暴露即刻、3个月、6个月监测丙肝抗体与肝功能；艾滋病暴露后需在暴露即刻、4周、8周、12个月、6个月监测艾滋病抗体；梅毒暴露后需在暴露即刻、4周、8周、12周监测梅毒抗体。科室与护理部需为发生职业暴露的护理人员提供心理支持与疏导，减轻其心理负担，必要时调整工作岗位。六、感染监测与报告管理（一）医院感染病例监测责任护士发现患者出现医院感染疑似或确诊病例时，立即报告管床医生，协助医生留取合格的病原学标本，24小时内通过医院感染监测系统上报科室感染护理质控员，质控员核对信息无误后，上报医院感染管理科。科室感染护理质控员每月梳理本科室医院感染病例，分析感染发生原因，提出针对性改进措施，向护士长与护理部汇报。（二）医院感染暴发监测与处置科室短时间内出现3例及以上同种同源感染病例，或出现特殊病原体、新发传染病感染病例时，护士长需在1小时内上报护理部与医院感染管理科，同时启动科室感染防控应急预案：对感染/疑似感染患者立即采取隔离措施，安置在隔离区域，限制人员流动；加强环境、物表消毒频率，增加手卫生监督力度；配合医院感染管理科开展流行病学调查，协助采集标本，追踪感染来源；落实各项防控措施，防止感染进一步扩散。护理部接到报告后，立即统筹调配护理人员，指导科室开展感染防控工作，必要时上报医院感染管理委员会，启动全院级应急预案。（三）目标性监测与环境卫生学监测对重点科室、重点环节开展医院感染目标性监测，包括ICU三管感染监测、手术部位感染监测、新生儿病室感染监测、多重耐药菌感染监测等，科室感染护理质控员按要求收集、上报监测数据，护理部与医院感染管理科每季度对监测数据进行分析，提出改进措施，持续降低感染发生率。各科室按规范每月开展环境卫生学监测，包括空气、物表、医护人员手、消毒灭菌效果等，监测不合格的，立即组织分析原因，制定整改措施，整改完成后重新监测，直至合格，监测记录存档保存，保存期限不少于3年。七、培训与考核（一）培训体系建立“护理部-科室”两级感染防控培训体系，护理部负责制定全院护理人员感染防控培训年度计划，组织开展全院性专项培训，每年不少于4次；新入职护士岗前培训中医院感染护理相关内容不少于8学时，考核合格后方可上岗；护士长、感染护理质控员每年参加不少于2次的院级以上感染防控专项培训，不断提升管理能力。科室负责制定本科室感染防控培训计划，每月组织不少于1次的科室内部培训，结合科室疾病特点与防控薄弱点，开展针对性培训。实习护士、进修护士、规培护士入科时，必须接受科室感染防控知识培训，考核合格后方可参与临床护理操作，带教老师负责带教过程中的感染防控指导与监督。（二）培训内容与考核方式培训内容涵盖医院感染相关法律法规、规章制度、手卫生规范、消毒灭菌技术、隔离技术、职业暴露防护、重点科室感染防控、多重耐药菌防控、医疗废物管理、医院感染暴发处置等，及时根据最新行业规范与本院感染防控情况更新培训内容。