急性心肌炎的抢救流程

急性心肌炎抢救流程早识别·快评估·分层救·强支持汇报对象急诊科医护人员内容导览01识别预警前驱症状与危险信号，建立高度警惕02快速评估诊断标准与病情分层，明确救治方向03分层抢救按严重程度展开抢救，争分夺秒04循环支持ECMO核心救治体系，为心脏争取时间05协作预后多学科协作与长期随访，改善转归识别预警感冒后的心脏风暴，识别就是救命前驱感染史与危险信号，是急诊第一道防线01心肌炎定义与临床分型心肌炎是由感染源或其他病因引起的心肌炎症性疾病，伴炎症细胞浸润或非缺血性坏死。发病在

30天内

的称为急性心肌炎，其中起病急骤、伴严重血流动力学障碍者为暴发性心肌炎。临床分型急性心肌炎起病<30天，伴炎症细胞浸润与心肌细胞损伤慢性活动性心肌炎起病≥30天，仍有心肌细胞损伤慢性心肌炎起病≥30天，炎症浸润但无心肌损伤慢性炎症性心肌病室壁运动减低伴间质纤维化炎症性扩张型心肌病扩张型心肌病的亚型死亡率差异显著暴发性心肌炎死亡率高达25%左右，是普通心肌炎的十余倍，识别高危类型是抢救的第一要务注：未规范治疗的暴发性心肌炎死亡可超过50%25%暴发性心肌炎死亡率人群或病型死亡率（区间中值）年轻健康人群急性期约2%总体心肌炎约3%婴幼儿约4%老年人约10%暴发性心肌炎约25%前驱症状与三大表现三大典型表现（2024ACC共识）约

60%

患者在病前1-3周有上呼吸道或胃肠道感染史，感染后出现心血管症状是高度怀疑心肌炎的关键线索胸痛典型表现类似心梗，但多无典型冠心病危险因素。心力衰竭或休克典型表现呼吸困难、端坐呼吸、低血压、尿量减少心律失常相关症状典型表现心悸、晕厥前兆、晕厥甚至猝死危险信号快速辨别持续低血压、组织低灌注与恶性心律失常并存，提示已进入极危重阶段，须立即启动抢救流程。血流动力学不稳定收缩压

<90mmHg、意识模糊、四肢湿冷、少尿急性肺水肿严重呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、肺部湿啰音恶性心律失常室速、室颤、三度房室传导阻滞生化预警肌钙蛋白显著升高、BNP或NT-proBNP急剧增长组织低灌注血乳酸

>4.0mmol/L

进行性加重、pH<7.15快速评估诊断要快，分层要准四大诊断要素与三级病情分层，决定抢救路径02临床诊断四要素2024版《中国成人心肌炎临床诊断与治疗指南》确立四大诊断支柱，需同时满足并在排除其他心肌疾病后方可诊断。症状体征诊断支柱一感染后

1-3周

内出现胸闷、心悸、晕厥、奔马律等新发心电图异常诊断支柱二ST-T改变、传导阻滞或各类心律失常心肌损伤标志物诊断支柱三心肌肌钙蛋白升高，伴或不伴CK-MB升高影像学异常诊断支柱四UCG或CMR提示心脏结构、功能异常实验室检查指标5种标志物按诊断−损伤−预警分类及关键阈值5类指标临床意义与阈值心肌损伤核心指标：hs-cTnI/T>99百分位上限心衰严重程度：NT-proBNP>5000pg/mL提示中重度早期损伤指标：H-FABP发病6小时内升高，早于cTn心肌纤维化预后：sST2>35ng/mL预后不良炎症风暴预警：IL-6>20pg/mL警惕暴发性心电图关键特征心电图异常对心肌炎缺乏特异性，但动态心电图完全正常的患者心肌炎可能性较小。病程初始变化可能轻微，随疾病进展而加重，须动态观察。ST-T异常两个以上导联ST段水平或下斜型下移

≥0.01mVST段异常抬高或异常Q波传导阻滞一度至三度房室阻滞窦房阻滞束支阻滞快速性心律失常多源成对室早室速室颤房扑房颤其他QRS波增宽QTc延长（>440ms）影像学精准评估心脏磁共振是无创评估心肌炎症与损伤的金标准，遵循2025版LakeLouise标准，诊断敏感性达85%、特异性达90%超声心动图（一线）评估LVEF、室壁运动异常、心包积液暴发性者LVEF可<35%心脏磁共振（CMR）水肿检测：T2加权像显示心肌水肿，心肌与骨骼肌T2信号比值≥2.0损伤检测：延迟钆增强呈非冠脉分布的心肌纤维化鉴别价值：区分急性心肌炎与缺血性心肌病四级分类与三分层A期无症状有危险因素B期无症状但有心肌炎证据C期有症状有症状的心肌炎D期重症血流动力学或心电不稳定分层特征重症（无休克）急性心衰、标志物升高，血压正常危重型（心源性休克）低血压、四肢湿冷、少尿、意识改变极危重型（致命性）心跳骤停、反复室速室颤、多器官衰竭2024ACC按风险递进分为四期，国内临床实践常按病情严重程度分为三级，两者共同指导抢救决策。分层抢救每一分钟都是心肌的生机从基础支持到心源性休克应对，逐级升级03急诊抢救总路径识别即启动，评估定分层，抢救逐级升，循环强支持——急性心肌炎急诊抢救完整闭环第一步快速分诊生命体征监测（血压、心率、血氧）评估循环稳定性识别即启动第二步基础支持半卧位制动高流量吸氧持续心电监护及时稳定内环境第三步病因采集确认近期感染史同步送检心肌标志物与炎症指标明确病因方向第四步药物干预抗心衰抗心律失常抗休克逐级加码抢救逐级升第五步循环支持药物无效立即评估ECMO启动指征循环强支持基础支持措施急性期抢救第一步：最大限度减轻心脏负荷，任何活动与焦虑都会加重心肌耗氧。体位与制动半卧位或端坐位，双腿下垂减少回心血量绝对制动氧疗支持高流量吸氧

4-6L/min监测血氧饱和度呼吸窘迫者准备无创或有创通气持续监护实时监测心率、心律、血压、血氧重点警惕

室速、室颤与三度房室传导阻滞心衰与血管活性药利尿减负荷呋塞米减轻前负荷利尿剂·静脉给药缓解肺淤血改善呼吸困难与肺部啰音监测电解质防低钾、低钠及容量不足减负荷前负荷扩管改循环硝酸甘油扩张血管改善灌注静脉扩张·减轻心脏后负荷警惕低血压密切监测血压变化扩血管后负荷强心维持输出多巴酚丁胺等正性肌力药物激动β₁受体·增强收缩力增强心肌收缩力提升心输出量强心肌正性肌力升压保灌注去甲肾上腺素、多巴胺缩血管·提升外周阻力维持血压稳定保障器官血流灌注升血压保灌注心衰处理的核心是

减负荷、扩血管、强心肌，三类药物协同维持心输出量与组织灌注心律失常应对策略判断血流动力学是否稳定，是决定药物还是电复律的

第一依据快速性快速性心律失常治疗选择室速室颤：选

胺碘酮

或

利多卡因广谱可用：普罗帕酮缓慢性缓慢性心律失常治疗选择房室传导阻滞、窦房结功能衰竭：用

阿托品

提高心率药物无效或血流动力学不稳定时，立即电复律三度房室传导阻滞或严重传导阻滞：需

临时起搏器心源性休克应对1补充血容量选择适宜液体与速度，纠正低血容量状态2应用升压药去甲肾上腺素、肾上腺素维持血压，改善组织灌注3正性肌力药物多巴酚丁胺增强心肌收缩力与心输出量4机械辅助循环主动脉内球囊反搏或体外膜肺氧合常规药物难以维持循环时，切勿延误

ECMO

评估。免疫调节治疗2025版专家建议纠正既往慎用激素的误区，确立

早期足量

免疫抑制联合丙种球蛋白

阻断炎症风暴

的原则。糖皮质激素治疗甲泼尼龙琥珀酸钠冲击，抑制过度免疫反应联合策略：激素与IVIG联合、精确剂量分层IVIG治疗静脉注射免疫球蛋白调节免疫，适用于暴发性心肌炎监测要点：定期监测淋巴细胞亚群、CRP与IL-6等炎症指标病因与抗病毒治疗抗病毒治疗须抓住发病后

48小时

内的关键窗口，错过窗口则以支持与免疫调节为主抗病毒药物更昔洛韦、奥司他韦等抑制病毒复制发病

48小时

内效果最佳营养心肌辅酶Q10、磷酸肌酸钠改善心肌能量代谢病因检测病毒血清学、PCR、病毒特异性IgM辅助病因诊断病因分类病毒感染、自身免疫、药物毒物暴露、ICIs相关循环支持让心脏休息，为生命续航ECMO是暴发性心肌炎的最后防线04ECMO救治成效显著52.4%规范救治前4.2%ECMO为核心救治后以ECMO为核心、免疫调节为关键的救治体系，使住院死亡率从

52.4%

大幅降至

4.2%。ECMO启动适应证经积极药物治疗仍无法维持有效循环者，排除绝对禁忌后须及时行ECMO支持心功能严重受损2项CI<2L/（m²·min）LVEF<40%-45%持续组织低灌注3项乳酸>4.0mmol/L

且进行性加重pH<7.15尿量<0.5mL/（kg·h）持续性低血压2项血压水平低于同龄同身高组血压两倍标准差药物反应强心升压药无效VA-ECMO工作原理模式对比VA-ECMO同时替代心脏泵血与肺部氧合，是暴发性心肌炎救治的首选模式1步骤01静脉引血从股静脉或颈静脉引出暗红色静脉血2步骤02膜肺氧合经中空纤维膜肺完成二氧化碳清除与氧气交换3步骤03动脉回输离心泵将富含氧气的血液泵回动脉系统，流量

5-8L/minVA模式心肺联合支持VV模式仅呼吸支持ECMO管路与抗凝管理规范管路护理与抗凝管理，是ECMO安全运行、减少血栓与出血并发症的保障。管路护理3项保持管路通畅避免打折每日更换敷料穿刺部位敷料严格无菌操作严控感染风险抗凝管理2项肝素维持APTT控制在60–80秒之间动态监测凝血持续监测凝血功能血流动力学监测2项持续监测指标心率、血压、CVP维持中心静脉压维持在8–12cmH₂O出血观察3项皮肤瘀斑关注出血倾向牙龈出血警惕黏膜出血消化道出血关注出血倾向撤机时机与病例大多数患者经5-9天ECMO辅助后心功能逐渐恢复可撤离，少数心肌不可逆者撤机条件心功能逐步改善心肌收缩力恢复，射血能力回升血流动力学稳定血压、心率趋于平稳，循环状态良好组织灌注恢复器官供血充足，末梢循环改善转归路径多数痊愈长期随访满意，回归正常生活少数过渡LVAD左室辅助装置桥接支持治疗少数心脏移植心肌不可逆者等待供体移植病例摘要28岁男性入院发热3天晕厥入院，血压80/50mmHg心肌损伤标志cTnI10.5ng/mL，LVEF25%ECMO启动恢复入院2小时内启动ECMO后逐步恢复协作预后抢救不止于当下，管理贯穿全程多学科协作与规范随访，决定远期转归05多学科协作团队暴发性心肌炎救治依赖多学科无缝衔接，任何一环延误

都可能错失抢救窗口心血管内科诊断治疗方案制定与长期随访急诊科初步处理复苏与生命体征稳定重症医学科生命支持与器官功能保护主导

ECMO

管理影像科超声心动图与CMR结果协助诊断与评估预后转归构成约半数患者可在2-4周内恢复，但仍有25%进展为持续心功能不全规范随访不可松懈转归结局构成规范随访安排诊断后2-4周复查超声心动图检测新发或进行性左室功能恶化早期发现心功能恶化信号，把握干预窗口诊断后6个月按风险分层行UCG或CMR二次随访风险分层影像评估根据风险分层个体化选择随访手段恢复期1年复查CMR评估心肌纤维化远期预后判断评估心肌纤维化与远期预后高危患者心功能严重下降者更密切的影像学监测心功能严重下降者需加密随访运动恢复与遗传筛查运运动恢复运动评估6个月时行CMR、24小时动态心电图及运动测试恢复节点部分患者

3个月后可考虑重返竞技体育，须个体化评估遗遗传检测遗传检测对所有同意患者进行遗传咨询与检