2026年医疗机构病历管理规定测试题(含答案)

2026年医疗机构病历管理规定测试题(含答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的适用范围是？A.仅适用于二级以上医疗机构B.各级各类医疗机构C.仅适用于公立医疗机构D.医院与基层卫生服务机构，不含门诊部答案：B解析：该规定第二条明确其适用于各级各类医疗机构，包括门诊部、诊所、医务室等基层机构，不存在医院级别或所有制限制。2.关于病历资料的所有权，下列说法正确的是？A.病历资料归患者所有B.病历资料归经治医师个人所有C.病历资料归医疗机构所有，但患者有权按规定复制D.病历资料由医患双方共有答案：C解析：医疗机构是病历资料的制作和保管主体，病历归医疗机构所有；患者的权利是查阅、复制，而非取得所有权。这是《医疗机构病历管理规定》的基本原则之一。3.下列哪项属于门（急）诊病历的必备要素？A.会诊意见B.麻醉术前访视记录C.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史D.出院记录答案：C解析：门（急）诊病历内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗意见等。A、B、D均为住院病历的组成部分。4.医疗机构应当受理患者本人复制病历资料申请时，患者需提供的证明材料是？A.户口簿B.身份证C.工作证D.暂住证答案：B解析：患者本人申请复制病历资料，应当提供其有效身份证明（身份证），并填写申请单。委托代理的还需提供代理人的有效身份证明及授权委托书。5.住院病历自患者最后一次住院出院之日起，保存期限不得少于？A.15年B.20年C.30年D.永久答案：C解析：《医疗机构病历管理规定》第二十九条规定，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；门（急）诊病历不少于15年。6.某患者对病历中的某处记录提出异议，经医患双方共同提出申请后，启动病历封存程序。下列哪项做法不符合规定？A.医患双方共同在场时封存B.封存病历资料由医疗机构保管C.封存袋背面由双方签字后封存D.因患者原因未封存全部病历，只封存了部分抢救记录答案：D解析：封存病历时，原则上应当封存全部病历资料。因抢救急危患者未及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并一并封存。只封存部分记录不符合"封存全部病历"的要求（选项D表述为因患者原因只封存部分，明显违规）。A、B、C均为法定程序要求。7.复印或复制病历资料时，医疗机构应当？A.直接复制后交给申请人B.在申请人提出申请后24小时内完成并加盖证明印记C.申请人缴纳工本费后，可立即复制，但不需加盖印记D.复制完毕后，将原件封存备查答案：B解析：复印或复制病历资料需经申请人申请，医疗机构在24小时内完成，并加盖医疗机构病历复制专用章或证明印记，以保证复制件与原件一致。A缺申请程序，C缺盖章程序，D说法无依据。8.下列人员中，有权在医疗机构内直接查阅患者病历的是？A.患者所在单位的领导B.公安机关办案人员（持介绍信）C.为该患者提供诊疗服务的医务人员D.患者的朋友答案：C解析：医务人员为诊疗目的查阅病历是法定授权。其他机构和人员查阅病历须按规定程序（如公安、司法、保险机构需持相关证明并经医疗机构同意），患者所在单位领导无合法依据直接查阅。9.关于电子病历的保存，下列做法正确的是？A.电子病历可只保存电子版，无需打印纸质版B.电子病历系统应具备操作痕迹追踪功能，记录修改时间、修改人等信息C.电子病历可以随意删除，以减少存储空间D.电子病历的保存期限可以从系统备份之时起算答案：B解析：电子病历系统必须支持修改留痕，包括修改人、修改时间、修改内容等，不得随意删除。电子病历的保存期限与纸质病历一致，且从患者最后一次就诊（住院）之日起算，而非备份之日。10.下列哪项不属于可以复制给患者或代理人的病历资料？A.入院记录B.体温单C.疑难病例讨论记录D.手术同意书答案：C解析：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见（上级医师查房记录）等属于主观性、分析性病历资料，不在可复制范围内。体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书等属于客观病历资料，患者有权复制。11.抢救急危患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时答案：C12.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方法是？A.用刀片刮掉后重写B.用涂改液覆盖后重写C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕掉该页重新誉写答案：C解析：病历修改禁止采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。应当用双线划去错字，保留原记录清楚可辨，注明修改时间及修改人签名。不得采用A、B、D中任何破坏原始记录的方式。13.关于病历的保管，下列表述不正确的是？A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管，但医疗机构应有备份B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当指定专门部门或者专（兼）职人员负责病历保管D.病历转送、交接时应当有签收记录答案：A解析：门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当保存，并不是"原则上由患者负责保管"。该项将法定保管责任错误推给患者。B、C、D均符合规定。14.发生医疗纠纷需要封存病历时，封存应当在场的人员是？A.仅医疗机构医务科负责人B.仅患者本人C.医患双方共同在场D.卫生行政部门工作人员答案：C解析：封存病历由医患双方共同在场进行，以保证封存程序的公正性和封存内容的真实性。若患者一方拒绝到场，医疗机构应记录在案并报卫生行政部门备案。15.死者近亲属申请复制死亡患者病历资料，须提供哪些证明材料？A.仅提供死亡证明B.仅提供近亲属身份证C.死亡证明、近亲属的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料D.患者生前委托书答案：C16.电子病历系统操作权限中，下列哪项属于违规操作？A.经治医师对本人书写的病历设置签名B.上级医师审阅修改下级医师的病历C.护士使用医生的账号录入医嘱D.科主任对本科室病历进行质控检查答案：C解析：电子病历系统实行权限分级管理，医护人员只能使用本人账号操作，严禁共享账号或代替他人操作。护士使用医生账号录入医嘱，既超越权限，也让签名真实性无法保证，属违规。A、B、D均在各自权限范围内。17.某卫生院将患者住院病历交患者本人带回家中保管，这种做法？A.正确，方便患者转诊B.正确，患者有权保管病历C.错误，住院病历应由医疗机构集中保管D.错误，应交由县级卫生行政部门保管答案：C解析：住院病历由医疗机构负责集中保管，不得交由患者自行保管。患者需要病历资料时，可通过复制程序获取复制件。18.医师在病历书写中使用英文缩写"T"代表体温，对该做法判断正确的是？A.错误，病历必须全部使用中文B.正确，通用的外文缩写可以使用C.错误，任何外文都不得出现在病历中D.正确，但必须同时写出中文全称答案：B解析：病历书写应当使用中文，但通用的外文缩写（如体温、脉搏、呼吸、血压的英文缩写）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。不必同时写出中文全称。19.病案室工作人员在接待患者复印病历时，下列哪项做法符合规定？A.要求患者回原经治科室提取病历原件B.核对患者有效身份证明后，由专人负责复印并加盖证明印记C.将病历原件直接交给患者复印D.电话通知患者可在任意时间随时来复印答案：B解析：病历复印件应由医疗机构指定部门（通常是病案室）专人负责复制，不得将病历原件交给患者或家属自行复印。受理复制申请和办理复制均在工作时间内按规定流程进行。20.关于医疗机构病历保存的场所和条件，下列哪项是必须做到的？A.存放于医生个人抽屉中，便于随时取用B.具备防火、防潮、防尘、防蛀条件，并配备必要的设施C.与药房共用库房，节省空间D.由科室护士站自行保管，不设专职人员答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列哪些病历资料属于患者有权申请复制的范围？A.门（急）诊病历B.体温单C.医嘱单D.死亡病例讨论记录答案：ABC解析：可复制的病历资料包括门（急）诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录等。死亡病例讨论记录属于主观性分析意见，不在可复制范围内。2.病历封存与启封的正确做法有？A.封存时医患双方共同在场B.封存的病历由医疗机构保管C.封存袋正面由双方签字或盖章D.启封时无需医患双方在场答案：ABC解析：启封病历与封存病历应当遵守相同程序，同样需要医患双方共同在场。选项D明显错误。封存袋正面须由双方签字或盖章，背面记录封存时间，以保证封存的完整性。3.下列哪些情况属于该医疗机构可以利用病历资料的正当理由？A.为患者提供诊疗服务的需要B.医疗机构内部医疗质量安全管理的需要C.为撰写商业宣传文案，引用患者病情数据D.经患者或其近亲属同意，用于医学研究答案：ABD解析：病历利用以诊疗、质控、科研和管理为正当目的。C将患者病历用于商业宣传，不仅不属于正当利用，还涉嫌侵犯患者隐私权和个人信息，B属于医疗质量安全管理，是法律明确授权的用途。4.电子病历系统应当满足下列哪些要求？A.操作行为留痕，可追溯操作者、操作时间和操作内容B.具备严格的权限管理，医务人员凭本人账号登录C.可以随时修改并覆盖原记录，不需留痕D.具有数据备份与恢复机制答案：ABD解析：电子病历系统必须保留修改痕迹，覆盖原记录属严重违规。C与电子病历管理要求相悖。数据备份与恢复是电子病历保存的基础要求，故A、B、D正确。5.患者死亡后，其近亲属可依规定处理患者病历的哪种权利？A.申请复制病历B.申请封存病历C.要求将病历原件带走D.要求修改病历中的诊疗记录答案：AB解析：死亡患者近亲属依法享有病历复制权和封存申请权，但病历原件不能带走，也不能单方面修改病历内容。C、D超出法定权利范围。6.属于主观性病历资料的有？A.疑难病例讨论记录B.上级医师查房记录C.会诊意见D.病程记录答案：ABC解析：主观性病历资料是医务人员根据患者病情和检查结果作出的分析、讨论和意见，包括疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、死亡病例讨论记录等。病程记录中既有主观分析也有客观信息，分类上不属于典型的"主观病历"。本题答案为ABC（现行规定中未将病程记录整体归入主观病历范畴）。7.医疗机构修改电子病历时，下列哪些做法是被允许的？A.修改时系统自动记录修改前内容与修改后内容B.修改人在系统中进行电子签名C.修改后保留修改时间D.修改后覆盖原记录，不留任何痕迹答案：ABC8.关于病历的借阅，下列做法正确的有？A.住院病历因医疗纠纷案件审理需要，经医疗机构同意后可以按规定借出B.病历原则上不得借出医疗机构C.借阅病历应当办理借阅手续，并按时归还D.科研人员可自行从病案室取走病历用于科研答案：BC解析：病历原则上不得借出医疗机构，因医疗纠纷案件审理等特殊需要确需借出的，应当经医疗机构负责人批准并办理相应手续（A表述过于笼统，缺审批手续，不算正确做法）。科研利用病历须经规范审批，不得自行取走。B、C更全面符合规定。9.下列哪些情形下，医疗机构应当及时向患者或其委托人告知并记录？A.患者要求复印病历，但部分资料按规定不能复制B.患者要求封存病历，但因抢救急危患者病案尚未完成补记C.患者要求更正病历中的明显笔误，医务部门核实后予以更正D.患者要求删除其所有病历记录答案：ABC解析：患者有知情权，对不能复制、尚未完成、进行更正等涉及病历管理的事项，医疗机构应主动告知并做好记录。D中患者要求删除病历，病历依法不能删除或销毁，医疗机构应说明理由而非告知"已删除"。10.医疗机构设置病案管理部门时，应履行哪些职责？A.负责病历的收集、整理、归档、保管B.为申请人办理病历复制提供便利C.负责病历的借阅管理和质量监控D.对病历中的诊断结论进行修改答案：ABC解析：病案管理部门的职责限于管理层面，不能对临床诊断等医学内容进行修改。诊断内容的修改权在经治医师和上级医师，D超出病案管理部门职责范围。三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。答案：正确2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可在抢救结束后24小时内补记。答案：错误解析：应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.患者有权复印本人门（急）诊病历和住院病历中的客观部分。答案：正确4.病历中的会诊意见属于可以复制给患者的客观病历资料。答案：错误解析：会诊意见属于主观性病历资料，不可复制。5.医师查房时，可以先行口头交代电子病历修改要求，随后由护士代为录入并签名。答案：错误解析：电子病历操作实行账号实名制，签名具有法律效力。护士代录、代签名违反病历书写和电子病历管理规定。6.封存的病历资料由医疗机构保管，患者手中留有一份封存件备查。答案：正确解析：封存的病历由医疗机构保管，同时可复制一份封存件由患者保管，便于双方对封存内容的一致性进行比对。7.医疗机构可以采用缩微胶片、光盘等替代技术保存病历，但须符合病历保存的相关要求。答案：正确8.患者出院后，其住院病历可交由患者本人带回保管，以方便复诊。答案：错误9.病历书写中可使用蓝黑墨水或碳素墨水笔，也可使用其他颜色笔书写，便于区分不同医师的记录。答案：错误解析：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写，需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。使用其他颜色笔书写不符合病历书写规范要求。10.医师书写病历时，为突出诊断结论，可以在诊断处使用红色墨水标注重点。答案：错误解析：病历书写对笔墨颜色有明确规定，红色墨水不得用于病历书写（如用于标识过敏药物等特殊用途时，须按规范执行）。随意使用红笔标注属不规范书写。四、简答题（每题10分，共30分）1.简述病历封存的适用情形与基本程序。答案：(1)适用情形：患者或其代理人、死亡患者法定继承人（或代理人）与医疗机构对病历资料的真实性、完整性发生争议时，双方可共同提出封存申请。(2)基本程序：①由医患双方共同在场；②封存全部病历资料（包括正在进行的抢救记录补记内容）；③封存袋正面由双方签字或盖章，注明封存时间；④封存件由医疗机构保管，同时可复制一份由患者保管备查；⑤启封时同样由医患双方共同在场，不得单方启封。解析：封存的核心是"共同"与"完整"，无论封存还是启封，缺少任何一方的参与均属程序违法。封存件双向留存，保证后续核对有据可依。2.根据《病历书写基本规范》，完成一份合格的入院记录至少应包括哪些主要内容？答案：(1)患者一般情况（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等）；(2)主诉；(3)现病史；(4)既往史；(5)个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史；(6)体格检查；(7)辅助检查（入院前已获得的检验检查结果）；(8)初步诊断；(9)书写入院记录的医师签名。解析：入院记录是住院病历的核心部分，须在规定时限内完成，由经治医师书写并签名。内容应完整反映患者的疾病发生、发展、诊疗经过及入院后的初步判断。3.简述电子病历相对于纸质病历，在修改管理上有哪些特殊要求？答案：(1)电子病历系统的修改须在系统内进行，禁止在系统外修改后再导入；(2)系统应自动记录修改痕迹，包括修改前内容、修改后内容、修改时间以及修改人标识；(3)修改后应有修改人的电子签名，签名与本人账号绑定；(4)修改权限分级管理，不同职称和岗位对应不同修改权限；(5)任何时候不得删除或覆盖原记录，必须保留完整的历史版本。解析：电子病历的"不可篡改性"依赖系统日志和痕迹记录，保留所有修改版本是保障医疗纠纷中证据效力的关键。要求考生理解"修改留痕+权限控制"是电子病历管理的核心安全措施。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者李某在某三甲医院住院治疗，出院后对病历记载的"既往史：高血压病史5年"提出异议，认为自己从未患有高血压。李某遂向医院病案室申请"修改病历"，病案室工作人员答复"病历不能随便改"。李某又要求复印全部病历，病案室以"既往史记录有争议，需先解决争议"为由拒绝复印。请分析：病案室的两处答复和处理方式是否符合规定？若李某坚持认为记录错误，应当通过什么程序处理？答案：(1)病案室说"病历不能随便改"是正确的。病历一经形成不得随意修改，但并非绝对不能更正——如确属书写错误，应按修改规范由经治医师在病历原件上以规范方式更正（双线划改、注明时间并签名），或在电子病历系统中按权限留痕修改。病案室无权拒绝受理合法修改申请，更无权自行修改。(2)以"记录有争议"为由拒绝复印，违反规定。患者依法享有病历复制权，复制权利不因争议存在而中止。病案室应当在办理复制手续后，向李某提供可复制的病历资料（客观病历部分），并按规定盖章。(3)患者对病历真实性有异议的正确处理途径：李某可与其主治医师或医务部门沟通，核实记录是否属实；经核实确属记录错误的，由经治医师按病历修改规范更正。若经治医师认为记录无误，而李某仍有异议，则双方可共同申请封存病历，并按规定通过医疗纠纷处理程序（如