康复医学工作流程与病历书写

康复医学工作流程与病历书写以功能障碍为中心·评定贯穿全程·书写规范落地2026年内容导览01流程总览康复病历核心认知与工作流程框架02评定闭环三阶段评定制度与常用量表03书写规范入院记录、病程记录与质控要求04模板落地常见病种范例固化书写标准01流程总览以功能障碍为中心康复病历是功能评定、综合评估、跨科性评估的病历康复病历的四大特征康复病历的本质，是以

功能障碍

为中心的专业病历书写须遵循客观、真实、准确、规范原则，在

ICF框架

下实现对患者的全人管理。以功能障碍为中心区别于临床病历的疾病诊断导向，聚焦功能残损的评定与处置。功能评定的病历以量表得分为核心证据，量化记录功能变化。综合评估的病历涵盖躯体、认知、心理、社会参与多维信息。跨科性评估的病历整合医师、治疗师、护理等多专业评估结果。ICF框架康复工作流程总览康复服务是一条以评定为锚点的

闭环流程1接诊与病史采集主诉、现病史围绕功能障碍展开2初期评定入院后

48小时内完成，明确功能基线3制定康复计划依据评定结果确定近期与远期目标4实施康复治疗PT、OT、ST等多手段综合干预5中期评定每

2周动态监测，及时调整方案6末期评定与出院评估疗效，出具回归指导建议规范化的现实难点康复病历至今缺乏

统一独立格式

，多沿用临床医学模式对比临床医学与康复医学的病历书写基础，明确康复专科规范化的方向所在。因此康复病历书写须在临床框架内充分反映康复专业特点，分系统进行细化规范。临床医学的成熟条件分科细各系统均有明确规范病历格式长期稳定长期稳定、统一康复医学面临的困境大科设置、全科性质涉及面广多专业组覆盖需覆盖神经、骨关节、老年慢病等格式不统一、重点不突出病历格式内容不统一02评定闭环评定贯穿康复全程初期定基线，中期调方案，末期评疗效三阶段评定制度评定贯穿康复全程，形成

闭环管理三段评定相互衔接确保科学性·连续性·全程量化追踪康复干预启动前初期评定完成基础功能障碍评估制定初始康复方案目标明确基线，为后续对比打基础干预2至4周中期评定对比功能变化动态优化康复计划目标跟踪进展，及时调整路径康复周期结束末期评定评估疗效·判定预后出具后续指导方案目标总结成效，衔接下一阶段010203常用量表一表掌握量表选择须

个体化

，优先选用经验证的高信效度工具评定维度常用量表评分说明运动功能徒手肌力检查MMT0至5级分级肌张力改良Ashworth量表0至4级递增运动恢复Fugl-Meyer量表中枢神经损伤统一评估平衡功能Berg平衡量表满分56分，低于20分高风险认知功能MMSE满分30分，21至26轻度障碍ADL能力Barthel指数0至100分生活独立性FIM量表18至126分疼痛程度VAS评分0至10分自评评定原则与资质评定以ICF框架

为核心，从身体结构、活动能力、社会参与三大维度展开五大评定原则客观性：量化指标，多人交叉验证综合性：覆盖生理、心理、社会多层面个体化：针对患者具体情况选择工具功能性：关注实际生活表现而非病理指标动态性：贯穿全程，随功能变化再评定执行资质持证康复科医师或经系统培训的全科医师主导康复治疗师协助完成专项功能测评评定结果需出具正式报告并签字归档03书写规范客观真实准确及时十二字原则统领，时限质控双线约束入院记录核心结构入院记录须

简明扼要、重点突出

，围绕功能障碍组织内容入院记录须简明扼要、重点突出，围绕功能障碍组织内容，如实反映病情全貌主诉写明最突出的功能障碍表现及出现时间多项按先后次序列出现病史九要素致残疾病发病情况、功能障碍特点及变化相关并发症、临床诊疗经过及结果康复治疗经过及结果、对ADL及社会生活的影响就诊目的、一般情况变化、鉴别诊断资料专科检查重点脑高级功能运动感觉功能内脏与膀胱直肠功能神经反射活动参与功能病历时限硬要求时限是病历质量的

底线

，逾时即违规记录类型完成时限入院记录入院后

24小时

内首次病程记录入院后

8小时

内初始康复评估入院后

48小时

内每次治疗记录治疗结束后

24小时

内中期康复评估每

2周1次阶段小结每

30天1次末期康复评估出院前

3天

内出院记录出院后

24小时

内质控与诊断书写病历质控采用

三级评分

，诊断书写疾病在前、功能在后质控按甲级、乙级、丙级三级评定，责任落实到人。诊断书写遵循顺序：病因病理诊断→功能障碍注意：疾病诊断书写在前，功能诊断书写在后。01病历质控质控标准甲级：参照《病历书写基本规范》，评定为无扣罚。乙级：未达甲级标准，责任人扣罚100元。丙级：存在严重缺陷，责任人扣罚300元。诊断书写顺序01病因病理如脑梗死（左侧基底节，恢复期）02功能障碍如右侧肢体偏瘫、混合性失语03次要障碍次要功能障碍与主要并发症依次列明04合并症如高血压病（3级极高危）04模板落地从规范到范例以脑卒中、骨科术后范例固化标准脑卒中康复病历范例脑卒中是康复科

最高频病种

，其病历最能体现康复特色主诉示范右侧肢体活动不利伴言语不清1月现病史要点致残部位、时间及昏迷持续时间气管切开及拔管情况饮水呛咳、肢体抽搐、感知觉及认知变化对日常生活与社会生活的影响专科检查内容01Brunnstrom分期：上肢与下肢分别评估02Fugl-Meyer评分：上下肢分别计分03Berg平衡量表、ABC失语症检查、改良Barthel指数骨科术后与门诊范例不同场景病历

各有侧重，但均以功能障碍为书写主线书写主线骨科术后以关节活动度与肌力为核心，门诊以评分动态变化与专科检查为侧重骨骨科术后康复病历膝关节置换主诉疼痛与活动受限，重点记录关节活动度与肌力脊髓损伤以ASIA评分、ADL评定为核心，含排便训练门门诊康复病历主诉含VAS评分动态变化描述专科检查颈椎活动度对比正常值、臂丛牵拉试验、椎间孔挤压试验、反射对比诊断与治疗计划需完整记录主诊断编码新规医疗重心在哪，主要诊断就在哪主诊断应落在本次医疗资源消耗重心上选择原则3项康复导向住院目的是康复时，选择需康复治疗的功能障碍作主诊断避免急性期原发疾病已解决，不再选脑梗死、脑出血等急性期编码重心所在遗留功能障碍为核心，反映本次医疗资源消耗重心01典型编码案例