癌症患者的疼痛护理

临床护理培训癌症患者的疼痛护理评估·镇痛·干预·关怀CARE&COMPASSION课程导览01癌痛认知流行病学与疼痛机制，建立管理共识02精准评估评估工具与动态流程，奠定干预基础03阶梯镇痛WHO三阶梯原则，落实药物管理04综合干预非药物与心理支持，多模式镇痛05全程管理护士职责与多学科协作，闭环照护癌痛认知疼痛是第五生命体征从数据到机制，建立癌痛管理的专业共识01癌痛：不容忽视的临床负担疼痛被视为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征癌痛管理不仅是症状控制，更是提升生存质量、保障治疗依从性的关键环节癌痛高发且控制不足，是必须规范的临床护理议题总体患病率44.5%癌症患者疼痛总体患病率30.6%经历中度至重度疼痛中晚期负担60%-80%中晚期患者受疼痛困扰30%为重度疼痛治疗期发生率50.3%抗肿瘤治疗期间癌痛发生率54.6%晚期或终末期升至疼痛分类决定干预方向区分疼痛机制是选择镇痛方案的前提，三类疼痛的用药与护理策略差异显著三类疼痛占比分布临床特征与识别要点伤害感受性疼痛钝痛、酸痛，定位明确神经病理性疼痛电击样、烧灼样，伴麻木混合性疼痛两种机制并存，需综合用药神经病理性疼痛单用阿片类药物效果有限，必须联用抗惊厥药或抗抑郁药按病程理解癌痛全貌识别疼痛类型是制定护理计划的第一步，不同类型管理策略截然不同类型持续时间典型表现处理要点急性疼痛短于2个月突发、剧烈，多由治疗或并发症引起及时干预，防转为慢性慢性疼痛3个月及以上持续或反复，常伴神经病理性成分长期综合管理，关注心理社会因素爆发痛短暂发作基础控制下突发剧痛即释型阿片解救，调整基础方案基础疼痛控制稳定后仍可能发生爆发痛，需教会患者识别诱因并及时报告精准评估评估是镇痛的第一步工具选择与动态监测，让疼痛可量化、可追踪02NRS：最常用的评估工具首选数字评分法NRS-11，以0-10分量化疼痛0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛NRS-11疼痛分级标准无痛轻度中度重度评分区间疼痛分级临床含义0分无痛无任何疼痛感受1-3分轻度可耐受，不影响睡眠4-6分中度影响注意力与睡眠，需药物干预7-10分重度难以忍受，伴生理与情绪反应NRS信效度重测信度系数0.95-0.98最小临床重要差异值1-2分即评分变化≥1分提示具有临床意义的改变评估必须以患者主诉为依据，严禁以医护主观判断替代患者自评特殊人群的评估工具依据患者认知与表达能力选择合适工具，是获取准确评分的前提适用人群推荐工具核心特点儿童（4-12岁）FPS-R面部表情量表6幅表情图辅助评分认知障碍或语言困难者PAINAD疼痛行为量表观察5项行为指标，总分

0-10分文化程度较低者手势评分法0-5个手指

表示疼痛等级“无法自评的患者不可弃评，应切换至他评工具，通过行为观察完成评估”动态评估的闭环流程建立"初始评估-干预后评估-持续监测"闭环，才能实现疼痛的全程动态管理1阶段01首次评估30分钟内入院或就诊时完成评估记录记录疼痛部位、性质、持续时间、诱因伴随症状及对生活的影响2阶段02干预后评估分途径复评口服药物后

30-60分钟、注射药物后

15-30分钟非药物干预后

1小时

复评若NRS未降低≥2分，需及时反馈医生调整方案3阶段03持续监测每4小时住院患者按该频次评估

1次重度疼痛每

2小时

一次门诊患者借助疼痛日记远程监测阶梯镇痛口服首选，按时给药三阶梯原则与副作用管理，实现安全有效镇痛03三阶梯镇痛方案总览阶梯选药以疼痛程度为依据，并非机械从低到高——突发剧烈疼痛可跳过一、二阶梯，直接给予强阿片类药物阶梯适用疼痛NRS分级代表药物关键注意第一阶梯轻度疼痛1-3分布洛芬、塞来昔布、对乙酰氨基酚有天花板效应，对乙酰氨基酚≤2克/日第二阶梯中度疼痛4-6分曲马多、可待因新版指南可小剂量强阿片替代弱阿片第三阶梯重度疼痛7-10分吗啡、羟考酮、芬太尼无天花板效应，可逐渐增量规范用于癌痛治疗时，阿片类药物成瘾发生率低于

1%，不必因恐惧不治五项给药原则要牢记发作时再给药会导致疼痛敏化，规律用药才能真正预防疼痛口服首选长期给药最简单方便，便于长期给药；不能口服者可选透皮贴剂、皮下或直肠给药透皮贴剂皮下给药按时给药规律给药按规定间隔规律给药，维持稳定血药浓度，预防疼痛反复，减少不良反应规定间隔减少不良反应按阶梯用药疼痛程度依据疼痛程度选择对应强度的药物，由医生掌握调整对应强度医生调整个体化给药小剂量滴定阿片类药物无标准剂量，从小剂量开始滴定至镇痛充分且副作用可耐受阿片类滴定注意细节疗效观察观察疗效与副作用，避免两种NSAIDs联用，禁用安慰剂治疗癌痛NSAIDs禁用安慰剂不良反应的预警与管理预防和管理副作用与止痛本身同等重要，是安全用药的底线便秘阿片类最常见且持续存在的副作用身体不会自行耐受必须预防性用药，并配合饮水、运动呼吸抑制呼吸≤8次/分时需紧急处置用纳络酮0.4mg加10ml生理盐水静脉缓慢推注需谨慎使用拮抗剂过度镇静多见于长期疼痛失眠者疼痛控制初期持续加重需警惕药物过量可减少剂量或延长给药间隔曲马多警示与SSRI类抗抑郁药联用可诱发5-HT综合征表现为震颤、高热、意识模糊需间隔2小时以上服用特殊药物限制杜冷丁仅用于短时急性疼痛，大剂量可致抽搐二氢埃托啡长期使用可致精神及躯体依赖综合干预药物之外，关怀同在物理、心理、中医多管齐下，提升镇痛效果04物理干预：温和止痛的帮手物理干预安全性高，是药物镇痛的理想辅助热敷适合肌肉紧张与痉挛性疼痛水温

40℃

左右每次15-20分钟，每日3-4次冷敷适用于疼痛伴肿胀、发热包裹冰袋敷10-15分钟收缩血管、减轻炎症经皮电神经刺激低频电流阻断痛觉传导调节至微微震颤感每次20分钟穴位按压常用内关穴、足三里穴每穴按压1-2分钟力度以酸胀为宜物理干预应坚持规律进行，切忌三天打鱼两天晒网禁忌提示放疗后皮肤、溃疡部位禁止热敷，骨转移痛患者避免用力按压心理支持：看不见的镇痛剂疼痛是躯体和心理的共同体验，心理护理必须贯穿癌痛管理全程心理干预2项认知行为疗法帮助患者建立疼痛应对策略，纠正"疼痛就是病情恶化"的错误认知正念训练引导从"对抗疼痛"转向"与疼痛共处"，接受训练者疼痛相关焦虑评分平均降低

28%护理实践3项腹式呼吸训练吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒，每日3次每次5分钟，部分患者疼痛评分可降低

20%-30%情感支持耐心倾听、包容负面情绪、鼓励表达，建立良好护患关系疼痛日记发现疼痛发作规律与诱因，提升患者自我管理主动性中医调理：传统智慧的融入传统中医技法与现代医学创新各展所长，应在专业指导下结合耐受度选择针灸选取

合谷、足三里

等穴位调节气血运行，可配合电针仪增强镇痛效果温针灸借艾绒热力渗入深层，适用于寒湿型疼痛；每次不超过

半小时，皮肤起疱需暂停外敷蟾酥膏可缓解骨转移痛，皮肤破损者禁用中药汤剂延胡索止痛汤等需中医师辨证施治，不同证型选择不同方剂协同原则中医调理应与西医镇痛方案协同，不可替代规范化药物干预全程管理携手共创无痛世界护士主导、多学科协同，实现癌痛全程闭环管理05护士的全程管理职责护士的规范评估与教育，是衔接医嘱与患者获益的关键桥梁止痛效果评价标准24小时疼痛危象次数

≤3·解救药次数

≤3·剂量滴定

3天内

完成每

8

小时动态评估全程指导患者教育主动防控不良反应预警NRS≤3分5A目标动态评估每

8小时

进行NRS评分，重度疼痛加密监测，及时发现疼痛变化患者教育指导阿片类药物依从性、疼痛日记记录、副作用观察与就医指征不良反应预警主动落实便秘预防方案，监测呼吸、镇静程度，严守用药安全疼痛控制5A目标优化镇痛（NRS≤3分）保障日常活动最小化不良反应规范用药流程改善情绪状态多学科协作与患者教育规范化治疗加上患者及家属的依从，才能携手共创无痛世界多学科协作联合查房新增肿瘤科-疼痛科联合查房制度，中重度疼痛患者48小时内完成会诊升降阶梯难治性癌痛可升降阶梯联合微创手段，鞘内泵植入术已提升至二线爆发痛骨转移伴爆发痛24小时缓解率可达85%患者与家属教育出院指导必须提供书面疼痛治疗计划，包含