老年医学科建设与管理指南（2025年版）

老年医学科建设与管理指南（2025年版）一、总则（一）为规范各级医疗机构老年医学科建设与管理，提升老年健康服务能力，积极应对人口老龄化，根据《“健康中国2030”规划纲要》《国家积极应对人口老龄化中长期规划》《关于加快推进老年医学发展的指导意见》等文件要求，制定本指南。截至2023年底，我国60岁及以上常住人口达29697万人，占总人口的21.1%，65岁及以上人口达21676万人，占比15.4%，老年人群共病率高、功能退化比例高，80岁以上高龄老人失能比例超过30%，对专业化老年健康服务的需求持续增长，本指南为各级医疗机构老年医学科建设管理提供标准化依据，推动老年医学服务规范化、高质量发展。（二）本指南适用于各级各类医疗机构老年医学科的建设与管理，二级及以上综合性医院应当严格按照本指南要求落实建设与管理要求，基层医疗卫生机构、康复医院、护理院、安宁疗护中心等可参照本指南执行。（三）建设管理遵循以下基本原则：1.需求导向原则：以老年人群健康需求为核心，优先保障高龄、失能、共病老年人群的服务供给，优化资源配置，补齐服务短板；2.全周期服务原则：覆盖老年人群健康促进、疾病预防、诊断治疗、康复护理、安宁疗护全生命周期，构建连续整合型老年健康服务体系；3.多学科协作原则：打破专科壁垒，建立以老年医学科为核心，多学科参与的协作模式，解决老年共病、多重用药等复杂健康问题；4.质量优先原则：以改善老年患者功能状态、提高生活质量为核心目标，不片面追求业务规模，注重服务质量与健康结局。二、功能定位（一）老年医学科是为老年人群提供专业化健康服务的临床核心科室，坚持以患者为中心，区别于传统专科以器官系统疾病为核心的服务模式，以维护老年人群自主生活能力、提升生命质量为核心目标，主要承担以下功能：1.医疗救治：为65岁及以上老年患者提供疾病诊断、治疗服务，重点聚焦共病、老年综合征、功能退化、多重用药等老年特有健康问题；2.预防保健：开展老年健康风险筛查、健康评估、健康宣教，指导老年人群健康生活方式与慢病预防，推进老年人群流感、带状疱疹、肺炎球菌疫苗接种科普与服务衔接；3.综合干预：开展老年综合评估，制定个体化干预方案，规范管理老年常见健康问题，开展老年功能康复与长期照护指导；4.衔接转诊：构建上下联动的双向转诊机制，衔接各级医疗机构与养老机构，推动医养结合深度发展，提供延续性健康服务；5.教学科研：承担老年医学人才培养任务，开展老年医学临床与转化研究，推广适宜老年健康服务技术。（二）分层功能定位：1.三级医院老年医学科：侧重老年急危重症救治、复杂共病与疑难老年综合征的诊断干预，承担区域老年医学技术指导、人才培养、临床研究任务，牵头构建区域老年健康服务网络；2.二级医院老年医学科：侧重老年常见慢性病管理、急重症恢复期延续治疗、康复护理、安宁疗护，承接三级医院下转的稳定期患者，为基层医疗机构提供技术支持。三、科室设置（一）门诊设置：二级及以上综合性医院老年医学科应当开设老年医学普通门诊、专家门诊，必须开设老年综合评估门诊，三级医院至少开设3个以上老年专病专症门诊（如记忆障碍门诊、营养门诊、跌倒干预门诊、慢性疼痛门诊、尿失禁门诊等），二级医院至少开设1个以上老年专病专症门诊；门诊应当设置独立的诊区，保障老年患者就诊空间，设置优先就诊通道，落实老年人医疗服务优待政策。（二）病房设置：二级及以上综合性医院老年医学科开放床位数占医院核定开放总床位的比例不低于2%，三级医院鼓励不低于3%；每床净使用面积不少于6平方米，两床间距不小于1米，提倡设置不少于30%比例的单人间、双人间，满足高龄、失能老年患者的陪护需求；三级医院应当开设老年重症监护单元（GICU），床位数占老年医学科开放床位的10%-15%，具备老年急危重症监护救治能力；安宁疗护床位占比不低于老年医学科床位的5%，满足终末期老年患者舒缓疗护需求。（三）功能专区设置：必须设置独立的老年综合评估室，三级医院面积不小于20平方米，二级医院不小于15平方米；应当设置营养评估干预室、康复训练室、认知训练室，配备固定的多学科会诊场所；有条件的医疗机构设置独立的安宁疗护专区，保障患者隐私与家属陪护空间。（四）协作机制设置：建立固定的多学科协作（MDT）机制，与神经内科、心血管内科、内分泌科、骨科、康复医学科、临床营养科、临床药师、精神心理科、护理等专业建立稳定协作组，定期开展联合门诊、联合会诊，至少每两周开展1次MDT病例讨论。四、人员配置（一）配置标准：老年医学科床位与医师配比，三级医院不低于1:0.5，二级医院不低于1:0.4；床位与护士配比，三级医院不低于1:0.6，二级医院不低于1:0.5；三级医院至少配备1名具有主任医师职称、5年以上老年医学临床工作经验的人员担任学科带头人，二级医院至少配备1名具有副主任医师以上职称、3年以上老年医学临床工作经验的人员担任学科带头人。（二）专业人员配置：三级医院应当至少配备1名专职老年综合评估师、1名专职临床营养师、1名专职老年康复治疗师、1名老年临床药师，至少2名获得国家级资质的老年专科护士；二级医院应当配备兼职老年综合评估师、临床营养师、康复治疗师、临床药师，至少1名获得资质的老年专科护士；鼓励配备老年心理治疗师、安宁疗护师、医务社会工作者，为老年患者提供心理支持、社会支持服务，协助解决照护、医保、社会支持等非医学问题。（三）资质要求：所有从事老年医学临床工作的医师，应当接受不少于3个月的老年医学专项岗前培训，考核合格后方可独立上岗；护士应当接受不少于1个月的老年护理专项培训，掌握老年跌倒预防、压疮护理、认知障碍照护等特有技能；三级医院高级职称医师占比不低于20%，中级职称医师占比不低于30%，二级医院高级职称医师占比不低于15%，中级职称医师占比不低于25%，形成合理的人才梯队。五、设施设备与适老化改造（一）基础诊疗设备：除常规内科诊疗设备外，应当配备老年综合评估标准化工具包、认知评估训练设备、平衡功能评估与训练设备、人体成分分析仪、骨密度仪、无创心功能监测设备、营养干预工具、移动康复训练设备等；GICU应当配备呼吸机、监护仪、除颤仪、血流动力学监测设备等常用重症监护设备。（二）适老化改造要求：科室所有区域应当符合国家适老化改造标准，满足以下要求：1.所有地面采用防滑材料，无高差，台阶改造为坡道，坡道坡度不大于1:12，走廊、卫生间、浴室安装防滑扶手，扶手直径为35-45毫米，适合老年手掌握持；2.卫生间设置坐式马桶，安装高度适宜的浴椅，坐便器、淋浴区旁安装有线紧急呼叫器，位置设在伸手可及处，床头、走廊每隔10米设置紧急呼叫装置；3.所有标识采用大字体、高对比度设计，避免反光，室内灯光亮度均匀，避免眩光，室温控制在22℃-26℃；4.科室所有门宽不小于1米，满足轮椅、平车通行，电梯设置低位呼叫按钮，高度不高于1米；5.门诊设置优先挂号、缴费、检查窗口，提供免费轮椅、平车租借服务，候诊区设置足够的带扶手座椅，配备直饮水设施；6.信息服务界面提供大字体、语音引导选项，保留人工服务窗口，满足不会使用智能设备的老年患者需求。（三）安宁疗护专区设施：配备症状控制设备（如镇痛泵、可控氧疗设备），设置独立的家属陪伴区，保障患者隐私，营造温馨舒适的疗护环境，可根据需求设置宗教或灵性活动空间。六、核心服务能力建设（一）规范开展老年综合评估（CGA）：老年综合评估是老年医学的核心技术，要求所有65岁及以上住院老年患者，入院72小时内完成完整的CGA，门诊高龄、共病、功能退化高危老年患者常规开展CGA；评估内容包括：一般健康状况、共病诊断、老年综合征筛查（认知障碍、抑郁、营养不良、跌倒、尿失禁、慢性疼痛、睡眠障碍、吞咽障碍、压疮等）、日常生活能力（ADL）、工具性日常生活能力（IADL）评估、用药评估、社会支持状况评估、预期寿命与治疗意愿评估；评估结果纳入住院病历，根据评估结果制定个体化干预方案，动态评估干预效果，每2周对住院患者复评1次，出院后每3个月随访复评，及时调整方案。（二）强化老年共病与多重用药管理：我国80岁以上高龄老年人群共病率达80%以上，平均罹患慢性病3.5种，65岁以上住院老年患者多重用药率达62%，潜在不适当用药率达35%，共病与多重用药管理是老年医学科的核心能力；老年医学科应当建立以患者为中心的共病管理模式，避免碎片化专科治疗，根据患者功能状态、预期寿命、治疗意愿制定分层治疗目标，避免过度医疗，比如对于预期寿命不足1年的高龄老人，适当放宽血糖、血压控制目标，优先保障生活质量；常规开展用药重整，应用《中国老年患者潜在不适当用药目录》、Beers标准等工具筛查潜在不适当用药，减少不必要用药，降低药物不良反应发生率。（三）规范老年综合征干预：针对常见老年综合征建立标准化干预流程：认知障碍做到早期筛查、早期干预，轻度认知障碍开展认知训练与生活方式干预，中重度认知障碍提供药物治疗与照护指导，对接家庭与养老机构做好照护衔接；跌倒高危人群开展平衡训练、环境改造指导、调整致跌倒药物，降低跌倒发生率；营养不良人群按照NRS2002筛查评分，分层开展营养干预，改善营养状况，降低不良预后风险；慢性疼痛、尿失禁、睡眠障碍等常见老年综合征，建立规范的诊疗路径，非药物干预优先，提升干预效果，减少用药。（四）提升老年急危重症与围手术期管理能力：三级医院GICU应当具备老年重症肺炎、脓毒症、急性心脑血管事件、多器官功能不全等急危重症的救治能力，掌握老年分层救治理念，兼顾救治成功率与术后生活质量，避免盲目有创抢救；常规开展老年外科手术患者术前综合评估，评估手术耐受性，调整围手术期共病与用药，降低围手术期并发症发生率，术后早期介入康复，改善功能预后。（五）开展康复与延续性照护服务：针对老年患者术后、急重症后功能退化，落实早期康复理念，术后24-48小时内开展床边康复训练，维持患者自主生活能力，降低失能发生率；与区域内基层医疗机构、养老机构、护理院建立稳定的双向转诊机制，转出稳定期、康复期患者，提供延续性管理方案，定期随访指导，接收基层上转的疑难、急重症患者，构建连续的服务链条。（六）规范提供安宁疗护服务：针对疾病终末期老年患者，以症状控制为核心，提供疼痛管理、心理支持、灵性照顾，改善终末期生命质量，尊重患者自主选择权，推广生前预嘱理念，落实患者的医疗意愿，规范开展舒缓疗护，避免无效有创抢救，减轻患者痛苦与家庭负担。七、质量管理与持续改进（一）落实医疗质量安全核心制度：严格落实首诊负责、三级查房、交接班、病例书写、MDT会诊、不良事件报告等十八项医疗质量安全核心制度，建立符合老年医学特点的质量管理制度，针对认知障碍患者完善身份标识与身份核对流程，避免错诊错治。（二）建立核心质量控制指标体系，定期开展监测：核心质控指标包括：①65岁以上住院患者老年综合评估完成率≥90%；②住院老年患者营养不良筛查率≥85%；③住院老年患者跌倒风险筛查率≥90%；④多重用药患者潜在不适当用药筛查率≥80%；⑤住院老年患者压疮发生率≤2%；⑥住院老年患者跌倒发生率≤1%；⑦康复老年患者日常生活能力改善率≥40%；⑧老年患者及家属满意度≥90%。（三）开展质量持续改进：每季度对核心质控指标进行统计分析，针对不达标指标开展根因分析，制定改进措施，跟踪改进效果；建立老年患者处方点评制度，每月点评比例不低于老年患者处方总数的1%，重点点评多重用药、抗菌药物使用情况，促进合理用药；老年综合评估资料、干预记录应当完整纳入病历管理，建立老年患者健康档案，规范保存随访信息。八、医疗安全管理（一）落实老年患者不良事件风险防控：针对老年患者跌倒、坠床、压疮、误吸、药物不良反应、走失等高发不良事件，建立入院风险分级评估制度，高风险患者设置醒目标识，落实针对性防控措施，比如防跌倒患者床头悬挂标识，保持地面干燥，开展起床三步宣教，压疮高危患者定时翻身，使用减压床垫，认知障碍患者佩戴身份识别腕带。（二）建立非惩罚性不良事件报告制度：鼓励医务人员主动上报不良事件，定期对上报事件进行分析，梳理流程漏洞，优化防控措施，持续降低不良事件发生率。（三）强化医院感染防控：老年患者免疫力低下，医院感染发生率比普通人群高2-3倍，应当严格落实感控要求，重点防控呼吸道感染、泌尿系感染、导管相关感染，合理使用抗菌药物，降低耐药发生率。（四）规范医疗沟通与知情同意：针对存在认知障碍、沟通能力下降的老年患者，应当及时与患者授权委托的家属沟通，充分告知治疗方案的获益与风险，尊重患者的治疗意愿，所有知情同意内容完整记录在病历中，保障患者合法权益。九、学科建设与人才培养（一）推进学科建设：三级医院老年医学科应当积极申报国家级、省级临床重点专科，牵头开展区域老年医学协作网络建设，围绕老年共病管理、老年综合征干预、多重用药等临床关键问题开展临床研究，推广适宜老年健康技术，提升区域整体服务能力。（二）完善人才培养体系：新进老年医学医师应当在完成住院医师规范化培训后，接受不少于6个月的老年医学专科培训，考核合格后方可独立上岗；在职医务人员每年完成不少于20学时的老年医学继续医学教育，不断更新服务理念与技术；推进老年医学专科医师规范化培训，到2030年实现每10万老年人口配备不少于1名专职老年医学医师的目标，满足老年健康服务需求。（三）开展学术交流：积极参与国内外老年医学学术交流，引进先进的老年医学理念与技术，结合我国老年