中国原发性醛固酮增多症诊治指南（2025版）

中国原发性醛固酮增多症诊治指南（2025版）原发性醛固酮增多症是一种因肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致肾素-血管紧张素系统受抑制，临床以高血压伴或不伴低血钾为主要表现的综合征。近年来，随着诊断技术的进步和临床认识的深入，其在高血压人群中的患病率被不断重新评估，已成为继发性高血压最常见的原因之一。本指南旨在系统更新和整合该疾病的最新循证医学证据，为临床实践提供规范化、可操作的诊疗路径。1.流行病学与筛查原发性醛固酮增多症在高血压患者中的患病率远高于既往认知。在普通高血压门诊患者中，其患病率约为5%-10%；而在难治性高血压、高血压合并自发性或利尿剂诱发的低血钾、高血压合并肾上腺意外瘤、高血压合并睡眠呼吸暂停综合征以及有早发高血压或脑卒中家族史的患者中，患病率可显著升高至20%以上。鉴于其高患病率及相关的心脑血管、肾脏靶器官损害风险独立于血压水平，积极筛查具有重要意义。筛查对象明确为以下高危人群：持续性血压>150/100mmHg的高血压患者；药物控制不佳的难治性高血压患者（使用3种及以上降压药，包括利尿剂，血压仍高于目标值）；高血压合并自发性或利尿剂诱发的低血钾；高血压合并肾上腺意外瘤；高血压伴有早发高血压家族史或早发脑卒中家族史（<40岁）；高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者；以及所有确诊的原发性醛固酮增多症患者的一级亲属。筛查首选血浆醛固酮与肾素活性比值。为保证检测准确性，检测前需进行充分准备：如条件允许，应停用对检测有显著干扰的药物至少4周，包括螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶；排钾利尿剂；甘草制剂。如病情不允许停用降压药，可换用对检测影响较小的药物，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米缓释片）、α受体阻滞剂（多沙唑嗪、特拉唑嗪）、肼屈嗪等。β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂可能影响检测结果，需在报告单上注明。患者应在清晨起床后保持非卧位（坐、立或行走）至少2小时，静坐5-15分钟后采血。采血需标准化：取坐位，避免使用止血带或仅轻轻结扎，采集后立即送检并低温离心。ARR的切点值因实验室而异，通常以醛固酮单位为ng/dL，肾素活性为ng/mL/h时，切点多在20-30（或30-40）之间。若醛固酮浓度绝对值高于一定水平（如>15ng/dL），即使ARR未达切点，也需高度怀疑。2.确诊试验ARR筛查阳性仅提示可能性，确诊需依赖一项或多项生理盐水试验、卡托普利试验、口服高钠负荷试验或氟氢可的松抑制试验。确诊试验的原理是人为抑制生理性肾素-血管紧张素系统，观察醛固酮能否被正常抑制。生理盐水试验是国内外最常用的确诊方法。患者需在清晨卧位休息1小时后开始试验，在4小时内匀速静脉输注0.9%氯化钠溶液2000mL。输注前及输注结束时分别采血测定醛固酮、肾素活性及血钾。输注过程中需监测血压和心率。诊断切点：输注后醛固酮>10ng/dL支持原发性醛固酮增多症诊断；<5ng/dL可基本排除；5-10ng/dL为灰区，需结合临床及其他检查综合判断。该试验禁用于严重高血压、肾功能不全、心功能不全、严重低血钾或心律失常未纠正的患者。卡托普利试验操作相对简便安全。患者坐位或立位至少1小时后，口服卡托普利25-50mg，继续保持坐位2小时，于服药前及服药后1小时、2小时采血测定醛固酮与肾素活性。阳性诊断标准：服药后醛固酮抑制率<30%，且绝对值仍较高。此试验对肾功能不全患者相对安全。口服高钠负荷试验要求患者连续3天每日摄入钠盐>200mmol（约相当于6克氯化钠/天），同时补钾维持血钾正常。收集第3天或第4天24小时尿液，测定尿醛固酮。尿醛固酮排泄量>12μg/24h支持诊断。此试验可能加重高血压和低血钾，需在严密监测下进行。确诊试验操作方法概要阳性诊断标准注意事项与禁忌生理盐水试验4小时内静滴0.9%NaCl2000mL，输注前后测血醛固酮。输注后醛固酮>10ng/dL。禁用于心衰、严重高血压、肾衰患者。卡托普利试验口服卡托普利25-50mg，服药前后测血醛固酮。醛固酮抑制率<30%且绝对值仍高。相对安全，可用于门诊。口服高钠负荷试验高钠饮食3天，测第3天24小时尿醛固酮。尿醛固酮>12μg/24h。可能加重高血压、低血钾，需密切监测。氟氢可的松抑制试验口服氟氢可的松0.1mgq6h+高钠饮食4天，第4日晨血醛固酮。血醛固酮>6ng/dL。金标准，但操作复杂，需住院进行。3.分型诊断确诊后，分型诊断至关重要，直接决定治疗方案选择。主要区分单侧肾上腺病变（如醛固酮瘤或单侧增生）与双侧肾上腺增生。单侧病变首选手术治疗，双侧病变则以药物治疗为主。肾上腺CT平扫+增强是首选的影像学定位方法。可清晰显示肾上腺形态，发现大于1cm的腺瘤。但CT存在局限性：可能漏诊微小腺瘤；将无功能腺瘤误判为责任病灶；或将单侧增生误判为正常或双侧增生。因此，CT结果必须与功能学检查相结合，不能单独作为决定手术的依据。对于有手术意愿且CT提示单侧肾上腺病变的患者，或CT显示“正常”或“双侧病变”但临床高度怀疑单侧来源者，选择性肾上腺静脉取血是分型诊断的“金标准”。AVS通过导管分别采集左右肾上腺静脉及下腔静脉的血样，测定醛固酮和皮质醇浓度，计算选择性指数和侧化指数。成功的AVS（选择性指数≥3）能准确判断优势分泌侧。侧化指数通常以（优势侧醛固酮/皮质醇）/（非优势侧醛固酮/皮质醇）计算，>2-4提示单侧优势分泌。AVS是一项技术要求高的有创操作，应在有经验的医学中心进行。其他辅助分型手段包括：卧立位试验（醛固酮瘤患者醛固酮水平在立位后常下降或不变，而特发性增生者常上升）；18-羟基皮质醇或18-氧代皮质醇测定（显著升高提示醛固酮瘤可能性大）；以及新兴的放射性核素标记的甲氧基异丁基异腈显像等，可作为补充。4.治疗治疗目标是纠正醛固酮过多引起的高血压、低血钾，并减轻其对心、脑、肾等靶器官的损害。手术治疗：对于确诊的单侧肾上腺病变（醛固酮瘤或单侧增生），首选腹腔镜下单侧肾上腺切除术。术前需用盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯）控制血压、纠正低血钾，通常准备1-2个月，至血压、血钾基本正常。术后近期效果：约35%-60%的患者高血压可完全治愈（无需服药，血压正常）；其余患者高血压显著改善，用药种类和剂量减少。几乎所有患者的低血钾得以纠正。术后需监测血压、血钾及肾功能，部分患者可能出现暂时性醛固酮减少症，需酌情补钠补液。药物治疗：适用于双侧肾上腺增生、单侧病变但手术禁忌或拒绝手术、以及术前准备的患者。基础药物是盐皮质激素受体拮抗剂。螺内酯：起始剂量一般为12.5-25mg/日，根据血压、血钾反应逐渐递增，常用维持剂量为25-100mg/日，分1-2次口服。主要不良反应为男性乳房发育、乳腺疼痛、阳痿及女性月经紊乱，与剂量相关。依普利酮：选择性更高，不良反应较少，无抗雄激素和孕激素样作用。起始剂量25mg/日，可增至50mg，每日1-2次。尤其适用于不能耐受螺内酯者。药物治疗期间需定期监测血压、血钾、肾功能及不良反应。治疗目标为血压达标（通常<140/90mmHg，年轻或合并症患者更低）和血钾维持于正常范围。若单用盐皮质激素受体拮抗剂血压控制不佳，可联用其他降压药，如钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂等。对于糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症这一罕见的家族性类型，可使用小剂量糖皮质激素（如地塞米松0.125-0.25mg/日或氢化可的松10-20mg/日）治疗，通常需联用盐皮质激素受体拮抗剂以达到最佳血压控制。5.预后与随访原发性醛固酮增多症患者的心脑血管事件（如心肌梗死、卒中、心房颤动）、肾脏损害（蛋白尿、肾功能减退）风险显著高于同等血压水平的原发性高血压患者。因此，长期规范化治疗和随访至关重要。随访内容包括：血压评估：定期监测，确保达标。血钾监测：药物治疗者初期每1-2周复查，稳定后每1-3个月复查；术后患者也需定期监测。肾功能与尿蛋白：每年评估。药物不良反应：使用螺内酯者需注意乳腺相关症状及电解质。治疗方案评估：对于药物治疗者，需定期评估疗效和耐受性，调整方案。对于手术治疗的患者，术后应在1-3个月进行首次系统评估，包括血压、血钾、肾素和醛固酮水平。对于药物治疗的患者，需建立长期随访档案，关注靶器官损害进展。对患者及其一级亲属进行疾病知识教育，提高筛查意识，也属于长期管理的一部分。6.特殊人群与未来展望妊娠合并原发性醛固酮增多症：诊断较为困难，因妊娠期肾素活性生理性升高可能干扰ARR。治疗首选甲基多巴、拉贝洛尔、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。螺内酯因有抗雄激素作用，应避免使用。依普利酮在妊娠期的安全性数据有限，通常不推荐。严重病例可考虑在妊娠中期行肾上腺切除术。家族性原发性醛固酮增多症：目前已发现数种类型，其中FH-I（G