老年营养不良防控指南(试行)

老年营养不良防控指南(试行)一、适用范围与防控目标（一）适用范围本指南适用于我国境内所有65周岁及以上老年人群的营养不良防控，包括居家老年人、养老机构入住老年人、各级医疗机构住院及门诊老年患者，重点覆盖高龄（≥80周岁）、独居、失能/半失能、共病、认知障碍、肿瘤等营养不良高危群体。（二）防控目标根据《中国老年营养不良防治专家共识（2021版）》公开数据，我国65岁及以上社区老年人营养不良患病率为15.1%，养老机构老年人为35.5%，住院老年患者为48.9%；营养不良可使老年人群全因死亡风险升高1.8倍，跌倒风险升高2.3倍，感染并发症发生率升高2倍。本指南以“早筛查、早评估、早干预、长管理”为核心原则，防控目标为：1.降低老年人群营养不良发生率，逐步将社区老年人群营养不良患病率控制在10%以内；2.改善已发生营养不良或存在营养风险老年人的营养状况，提升肌肉量、握力与自主生活能力，改善生活质量；3.降低营养不良相关的跌倒、感染、器官功能衰退等不良事件发生率，延长老年人群健康预期寿命。二、营养风险筛查与规范化评估（一）筛查频率与适用工具1.筛查频率：所有65岁及以上老年人每年至少开展1次营养不良风险筛查；高龄、独居、失能、共病、有肿瘤等慢性病史的高危人群每半年筛查1次；新入住养老机构、新入院老年患者需在24小时内完成筛查。2.推荐筛查工具：首选简易营养评价量表（MNA-SF），该量表灵敏度与特异度均适配老年人群生理特点，满分14分，评价标准为：≥12分，营养状况正常；8~11分，存在营养不良风险；≤7分，确诊营养不良。住院患者可联合使用营养风险筛查量表（NRS2002），评分≥3分提示存在临床营养风险。（二）体格与实验室检查筛查发现异常者需进一步开展全面评估，核心诊断指标包括：1.体重与体重变化：测量晨起空腹脱鞋净重，若近3个月体重下降＞5%，或近1个月体重下降＞2%，即可判定为体重异常降低，是营养不良最核心的早期预警信号。2.体重指数（BMI）：我国老年人推荐BMI正常范围为20.0~26.9kg/㎡，BMI＜18.5kg/㎡提示低体重，高度怀疑营养不良；BMI在18.5~19.9kg/㎡提示存在明确营养不良风险。3.身体组成测量：上臂围＜23.5cm（男性）、＜22.0cm（女性），小腿围＜31cm，提示肌肉量减少，合并营养不良风险升高；握力＜27kg（男性）、＜16kg（女性）提示肌肉衰减，常与营养不良合并存在，互为因果。4.实验室指标：血清白蛋白＜35g/L提示低蛋白血症，可诊断为蛋白质营养不良；血清前白蛋白＜200mg/L为早期营养不良敏感指标；血红蛋白＜110g/L（男性）、＜100g/L（女性）提示贫血，常为营养不良合并表现；C反应蛋白升高可辅助鉴别炎症性消耗导致的继发性营养不良。（三）综合营养评估除上述客观指标外，需结合以下信息完成综合评估：1.饮食摄入情况：近1周每日能量、蛋白质摄入量是否达标，有无进食减少、吞咽障碍、厌食、早饱等情况；2.共病与用药史：有无肿瘤、慢阻肺、糖尿病、慢性肾病、脑卒中、认知障碍等营养不良相关慢病，有无服用二甲双胍（影响维生素B12吸收）、利尿剂（电解质流失）、糖皮质激素（促进蛋白质分解）、抗抑郁药（抑制食欲）等影响营养状况的药物；3.照护环境：是否独居、失能，有无照护者协助进食，有无经济困难导致食物摄入不足。三、分层分级营养干预原则根据筛查评估结果，将老年人分为三个层级实施针对性干预：（一）营养正常人群：一级预防（日常营养管理）核心目标为维持健康体重与肌肉量，预防营养不良发生，具体要求：1.宏量营养素推荐：总能量摄入按照25~30kcal/kg标准体重/天，活动量较大的老年人可提高至30~35kcal/kg；蛋白质摄入按照1.0~1.2g/kg标准体重/天，要求优质蛋白质占总蛋白质的50%以上，优质蛋白质来源包括鸡蛋、牛奶、禽肉、鱼虾、大豆制品等，推荐每日摄入1个鸡蛋（不弃蛋黄）、300ml液态奶或相当量的奶制品，每周摄入2~3次鱼类。脂肪占总能量的20%~30%，其中饱和脂肪酸占总能量不超过10%，适当增加多不饱和脂肪酸摄入，优先选择橄榄油、茶籽油等植物油，每日摄入10~15g原味坚果；碳水化合物占总能量的50%~65%，全谷物、杂豆占主食的1/3以上，减少精制糖与含糖饮料摄入。2.微量营养素与饮水推荐：每日补充钙1000mg，维生素D800~1000IU，高龄、户外活动少的老年人可额外补充钙剂与维生素D制剂；每日摄入膳食纤维25~30g，多吃新鲜蔬菜水果，每日摄入蔬菜300~500g，水果200~350g；萎缩性胃炎、长期服用二甲双胍的老年人，因维生素B12吸收障碍，可额外补充维生素B12制剂。每日饮水量为1500~1700ml，分少量多次饮用，每次100~200ml，不要等到口渴再饮水，合并心肾功能不全的老年人需遵医嘱调整饮水量。3.膳食模式推荐：每日安排三餐+1~2次加餐，早餐占总能量25%~30%，午餐35%~40%，晚餐20%~25%，加餐可安排在上午10点、下午3点，加餐选择酸奶、水果、坚果等易消化的食物，适配老年人群胃容量小、消化吸收能力弱的生理特点。食物加工需切碎煮软，方便咀嚼吞咽，避免过于坚硬、粗糙的食物，同时避免过度加工导致的维生素与矿物质流失。（二）营养不良风险人群：二级干预（强化营养补充）对于MNA-SF评分8~11分，或BMI18.5~19.9kg/㎡，存在体重下降但未达到营养不良诊断标准的人群，实施二级干预：1.在一级预防膳食方案基础上，将总能量提高至30~35kcal/kg标准体重/天，蛋白质提高至1.2~1.5g/kg标准体重/天，通过增加餐次、优化食物搭配提高总摄入量。2.推荐额外添加口服营养补充（ONS，即整蛋白型肠内营养制剂），每日额外补充200~400kcal能量，大概相当于200~400ml标准浓度的ONS制剂，安排在两餐之间服用。循证研究显示，每日额外补充400kcalONS，连续干预3个月可使高危老年人平均体重增加1.2~2.0kg，全因死亡风险降低29%，跌倒风险降低22%。3.干预1个月后复评营养状况，若营养状况改善至正常范围，可维持现有方案，每3个月复评；若营养状况无改善甚至进展为营养不良，升级至三级干预。（三）确诊营养不良人群：三级干预（综合营养支持）对于MNA-SF评分≤7分，或BMI＜18.5kg/㎡，合并血清白蛋白＜35g/L的确诊营养不良人群，实施三级干预：1.总能量按照30~35kcal/kg标准体重/天，合并肿瘤、感染、大手术等高消耗状态的老年患者可提高至35~40kcal/kg；蛋白质按照1.5~2.0g/kg标准体重/天，在肾肝功能耐受范围内尽可能提高蛋白质供给。2.ONS加量至每日400~600kcal，分2~3次在两餐间服用；若通过饮食+ONS仍不能达到目标摄入量的60%，且持续3天以上，需启动管饲肠内营养，优先选择鼻胃管或经皮内镜下胃造瘘（PEG），对于胃肠道功能正常的老年人不推荐常规使用肠外营养，仅在肠梗阻、严重吸收不良等肠内营养无法实施的情况下使用肠外营养支持。3.干预疗程不少于3个月，每个月复评营养状况，直到营养状况恢复正常后，改为一级预防维持；对于终末期老年患者，以改善生活质量为核心目标，适度调整营养支持方案，避免过度干预。四、不同老年人群特异性防控要点（一）居家健康低危老年人65~79岁、无严重共病、生活自理的居家老年人，核心防控要点为：每年定期筛查，保持均衡膳食，每周不少于150分钟中等强度运动，维持BMI在20~26.9kg/㎡范围内，若出现不明原因体重下降及时就诊排查原因。（二）居家高龄/独居/失能老年人该群体营养不良患病率可达30%以上，是防控重点人群，要点包括：每半年开展1次营养筛查，改善进食环境，鼓励老年人与家人共同进餐，独居老年人可依托社区老年餐配餐服务保障膳食供应；失能老年人由照护者协助进食，根据咀嚼吞咽能力调整食物性状，对于进食量不足的老年人早期启动ONS补充，不要等到体重明显下降再干预。（三）养老机构入住老年人养老机构老年人合并失能、认知障碍比例高，营养不良患病率达35.5%，防控要点为：入住时常规完成营养筛查，之后每季度复评1次；机构集体供餐需符合《老年人膳食指导》国家标准，保证每日能量、蛋白质供给，每周至少提供3次红肉、2次鱼类，保障动物性食物供应；对合并吞咽障碍的老年人统一提供适合性状的增稠食物，避免误吸同时保证摄入；为所有高风险老年人建立营养档案，常规补充ONS降低营养不良发生率。（四）住院老年患者住院老年患者营养不良患病率达48.9%，防控要点为：入院24小时内完成营养筛查，高风险患者48小时内启动营养干预；围手术期老年患者术前合并营养不良的，推荐术前营养支持1~2周再手术，术后早期（24小时内）启动肠内营养，避免长时间禁食；肿瘤放化疗、重症感染、呼吸衰竭等消耗性疾病患者，尽早评估营养状况，提前干预，避免营养状况进一步恶化。（五）常见共病老年患者1.恶性肿瘤：肿瘤患者营养不良发生率达60%以上，消化道、头颈部肿瘤可达80%，干预要点：放化疗期间能量按照30~35kcal/kg，蛋白质1.5~2.0g/kg，进食不足者尽早补充ONS，无法经口进食者尽早管饲喂养。2.慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）：30%~60%慢阻肺老年人合并营养不良，干预要点：适当提高脂肪供能比例，降低碳水化合物比例，避免碳水化合物过多产生二氧化碳加重呼吸负担，蛋白质按照1.2~1.7g/kg供给，体重下降者尽早补充ONS。3.糖尿病老年患者：约20%糖尿病老年人合并营养不良，多因过度控制饮食导致，干预要点：不推荐过度限制能量摄入，蛋白质按照1.2~1.5g/kg供给，选择低GI碳水化合物，规律监测血糖，通过药物调整血糖而非饥饿控制，营养不良者可选择糖尿病专用型ONS。4.慢性肾病老年患者：纠正以往过度低蛋白饮食的误区，非透析老年慢性肾病患者蛋白质推荐0.8~1.0g/kg，透析患者提高至1.2~1.5g/kg，避免低蛋白饮食导致的营养不良，必要时选择慢性肾病专用型营养制剂。5.脑卒中后吞咽障碍：约50%脑卒中患者急性期合并吞咽障碍，容易发生误吸与营养不良，干预要点：使用增稠剂将液体调整为稠厚流质，选择密度均匀、粘性适当、不易松散的食物（如稠粥、蛋羹、布丁），进食时保持30~60度半卧位，少量小口进食，严重吞咽障碍者尽早启动管饲营养。6.阿尔茨海默病（认知障碍）：约60%认知障碍老年人会发生营养不良，与认知减退导致进食行为异常有关，干预要点：固定进食时间与地点，提供方便抓握的手指食物，鼓励患者自主进食，必要时协助喂食，每日常规补充ONS，定期监测体重变化。五、运动与行为干预营养不良与肌肉衰减综合征互为因果，60岁以上老年人肌肉衰减综合征患病率为10%~25%，80岁以上可达50%，单纯营养补充不足以维持肌肉量，需联合运动干预：（一）运动干预方案：推荐每周累计完成150分钟中等强度有氧运动，可选择快走、打太极、骑自行车等，每次30分钟，每周5次；同时每周开展2~3次抗阻运动，锻炼四肢肌肉，可选择举0.5~1kg哑铃、拉弹力带，每次20~30分钟，抗阻运动可有效促进蛋白质合成，增加肌肉量，改善营养状况。（二）行为干预要点：1.口腔健康管理：缺牙老年人及时镶牙修复，保持良好口腔卫生，口腔疾病会明显影响进食能力，导致摄入不足；2.戒烟限酒：吸烟会损伤胃肠道黏膜，影响维生素与营养物质吸收，过量饮酒会抑制食欲，干扰营养代谢，推荐老年人彻底戒烟，饮酒者每日酒精摄入量男性不超过25g，女性不超过15g，最好不饮酒；3.心理与社会干预：老年抑郁会导致食欲下降，增加营养不良风险，鼓励老年人多参与社交活动，及时发现与干预抑郁状态，独居老年人依托社区服务解决就餐困难问题。六、常见防控误区纠正1.误区：老年人清淡饮食就是全吃素，少吃肉油。纠正：清淡饮食指的是少盐、少糖、少油炸，不是不吃肉油，老年人必须保证足够的优质蛋白质摄入，长期全吃素会导致蛋白质、维生素B12、铁等营养素缺乏，诱发营养不良。2.误区：老年人年纪大了，瘦点更健康。纠正：我国老年人BMI低于20kg/㎡时，全因死亡风险比BMI20~26.9kg/㎡的老年人升高30%以上，不明原因的体重下降是营养不良的首要信号，会增加跌倒、感染、器官功能衰退的风险，保持合理体重更健康。3.误区：喝汤比吃肉更补营养。纠正：汤中仅含有少量溶解的氨基酸、脂肪，90%以上的蛋白质仍然留在肉中，只喝汤不吃肉会导致蛋白质摄入严重不足，诱发营养不良，正确做法是汤肉一起吃。4.误区：糖尿病老年人要饿一饿才能控血糖。纠正：过度控制饮食会导致营养不良，反而会引起血糖波动、抵抗力下降，增加并发症风险，糖尿病老年人需要均衡膳食，保证足够的能量与蛋白质摄入，通过合理用药控制血糖，不需要饥饿疗法。5.误区：吃保健品就是补营养，不用吃饭也能补。纠正：普通保健品的蛋白质、能量含量极低，无法满足营养不良老年人的营养需求，不能代替食物，也不能代替正规的口服营养补充剂，营养不良需要在医生或临床营养师指导下使用规范的营养制剂补充。七、监测与长期管理1.干预监测：营养干预期间，每周测量1次体重，每月测