良性阵发性位置性眩晕复位治疗指南2019

良性阵发性位置性眩晕复位治疗指南2019一、概述良性阵发性位置性眩晕（BenignParoxysmalPositionalVertigo，BPPV）是最常见的外周前庭疾病，占所有前庭疾病的17%~20%，年发病率约为10.7~64.0/10万，人群终生患病率约为2.4%，女性发病率约为男性的1.5~2倍，好发于40~60岁人群。本病是由于椭圆囊囊斑上脱落的耳石颗粒进入半规管，当头位改变时耳石颗粒在半规管内发生重力性位移，从而诱发短暂的旋转性眩晕，具有自限性，但部分患者症状迁延不愈，严重影响生活质量。复位治疗是BPPV的核心治疗手段，有效率可达70%~90%。本指南基于2019年前循证医学证据，对不同类型BPPV的诊断标准、复位治疗方案、疗效评估及并发症处理进行规范，为临床实践提供统一标准。二、诊断与分型准确的诊断和分型是复位治疗成功的前提，目前基于受累半规管的分型是临床指导复位治疗的核心依据，BPPV分为四类：1.后半规管BPPV（PC-BPPV）：最常见，占所有BPPV的60%~90%，平均约80%；2.水平半规管BPPV（HC-BPPV）：占10%~35%，平均约15%；3.前半规管BPPV（AC-BPPV）：最少见，占1%~5%，平均约2%；4.多半规管BPPV（MC-BPPV）：占2%~10%，为同时累及两个及以上半规管的BPPV。（一）诊断标准1.PC-BPPV诊断（1）病史：相对于重力方向改变头位后出现反复发作的短暂（通常持续<1分钟）眩晕或头晕；（2）变位试验：Dix-Hallpike试验可诱发眩晕伴典型眼震，患侧向下时出现垂直向（上跳性）眼震伴旋转性成分，快相朝向患侧耳，眼震持续时间通常<30秒，潜伏期1~5秒，符合良性特征，可排除中枢性眼震。2.HC-BPPV诊断（1）病史：平卧翻身时诱发眩晕，持续时间多<1分钟；（2）变位试验：滚转试验可诱发水平方向眼震，根据眼震方向分为两个亚型：①管结石症：向双侧转头时均出现水平眼震，眼震快相朝向向下的患侧，即向地性眼震，眼震持续时间<1分钟，占HC-BPPV的70%~80%；②嵴顶结石症：向双侧转头时，眼震快相背离向下的患侧，即背地性眼震，眼震持续时间>1分钟，占HC-BPPV的20%~30%。3.AC-BPPV诊断（1）病史：头后仰或仰头动作时诱发眩晕；（2）变位试验：Dix-Hallpike试验中，患侧向下时出现下跳性眼震伴轻度旋转成分，眼震快相朝向患侧，低头位试验可辅助验证。4.MC-BPPV诊断变位试验中不同头位可诱发出符合不同半规管受累特征的眼震，可同时累及同侧或对侧多个半规管，以同侧PC+HC受累最为多见。（二）鉴别诊断复位治疗前需与中枢性位置性眩晕、前庭神经炎、梅尼埃病、前庭偏头痛、颈性眩晕等鉴别，对于复位效果不佳、眼震不典型的患者，需完善头颅影像学检查排除中枢病变，避免误诊误治。三、复位治疗前准备（一）适应证1.已经明确诊断的BPPV，排除禁忌证者；2.症状持续不缓解，严重影响日常工作生活者，即使发作频率低也可进行复位治疗；3.继发性BPPV（如头部外伤、前庭神经炎后）原发疾病稳定后即可开展复位。（二）禁忌证1.严重心脑血管疾病未控制、急性心肌梗死、严重脑供血不足、严重颈椎外伤/颈椎脱位未固定、严重颈动脉狭窄伴不稳定斑块者，复位过程中体位快速变动可能诱发原发疾病加重，需先控制原发疾病，病情稳定后再评估复位可行性；2.严重脊柱畸形、严重颈椎病伴脊髓压迫、严重关节活动障碍不能配合体位变动者；3.急性脑出血、脑疝等中枢神经系统急症患者；4.妊娠早期（前3个月）建议推迟复位，妊娠中晚期需谨慎评估后操作，避免诱发流产或早产。（三）操作前准备1.向患者充分告知复位操作的流程、可能出现的眩晕不适，缓解患者紧张情绪，取得患者配合；2.操作床长度需≥180cm，保证患者头颈部可伸出床沿悬垂10°~30°；3.操作过程中需通过Frenzel镜或视频眼震图（VNG）观察眼震，排除固视抑制影响，提高判断准确性，无条件者可使用手持检眼镜间接观察眼震；4.复位前4小时建议患者适当禁食，避免操作中诱发恶心呕吐导致误吸。四、不同类型BPPV复位治疗方案（一）后半规管BPPV复位治疗Epley复位法是PC-BPPV的首选复位方法，循证医学证据显示单次复位有效率约为70%~80%，多次复位后总有效率可达90%以上，具体操作步骤如下：1.第一步：患者取坐位，头向患侧转45°，保持头位不变；2.第二步：快速帮助患者完成仰卧位，头伸出床沿呈悬垂位，悬垂角度约为20°~30°，保持该体位至少30秒，直至眼震和眩晕完全消失，若1分钟后仍有轻微头晕可延长至1分钟；3.第三步：头向健侧转90°，保持该体位至少30秒，等待眼震眩晕消失；4.第四步：头继续带动身体向健侧转90°，使身体呈侧卧位，此时患者口鼻面向下方，保持该体位至少30秒；5.第五步：保持头位与身体夹角不变，缓慢坐起，头轻度前倾10°~15°，保持30秒，操作完成。若Epley复位后无效，可选择Semont释放法，有效率与Epley法相近，具体操作步骤：1.第一步：患者取坐位，头向健侧转45°；2.第二步：快速向患侧侧躺，使枕部着床，保持该体位至少30秒，等待眼震消失；3.第三步：快速从患侧侧卧位越过坐位翻转至健侧侧卧位，此时患者面部朝下，保持该体位至少30秒；4.第四步：缓慢坐起，操作完成。（二）水平半规管BPPV复位治疗1.水平半规管管结石症（向地性眼震HC-BPPV）首选Barbecue复位法（又称翻滚复位法），单次复位有效率约为75%，多次复位有效率可达85%以上，具体操作步骤：1.第一步：患者取仰卧位，头放平，抬高床头约30°，身体与头保持同轴；2.第二步：快速将头及身体向患侧转90°，保持该体位30~60秒，直至眩晕眼震消失；3.第三步：继续将头及身体向同一方向转动90°，使身体呈俯卧位，面部朝下，保持30~60秒；4.第四步：继续同一方向转动90°，使身体对侧着床，保持30~60秒；5.第五步：继续同一方向转动90°回到初始仰卧位，保持30秒，缓慢坐起操作完成。对于体型肥胖、翻转不便的患者，可采用Gufoni复位法，操作更简便，有效率相近：患者取坐位，快速向患侧侧躺，头部向上转45°，保持1分钟，再快速坐起，操作完成。2.水平半规管嵴顶结石症（背地性眼震HC-BPPV）首选Gufoni复位法，有效率约为60%~75%，操作步骤：1.第一步：患者取端坐位，快速向健侧侧躺，保持头位正直不转，保持1分钟，等待眼震消失；2.第二步：快速将头向上转45°，朝向天花板方向，保持该体位2分钟；3.第三步：保持头位角度不变，快速坐起，操作完成。若Gufoni复位无效，可采用改良Semont法：患者从坐位快速向患侧侧躺，保持1分钟，再快速翻转越过坐位到健侧侧躺，保持2分钟，缓慢坐起。该方法通过快速甩动使黏附于嵴顶的耳石脱落进入半规管，再按管结石症进行复位，有效率约为65%。（三）前半规管BPPV复位治疗AC-BPPV因发病率低，目前缺乏大样本随机对照研究，指南推荐首选Yacovine复位法，有效率约为60%~80%，操作步骤：1.第一步：患者取坐位，头后仰悬垂，向患侧转45°；2.第二步：快速低头使下颌靠近胸部，保持30秒；3.第三步：缓慢坐起，头恢复中立位，操作完成。也可采用反向Epley复位法，操作步骤：初始Dix-Hallpike试验头位为患侧向下，头依次向健侧转45°、转至中立位、转至患侧向下，逐步完成复位，每次体位保持30秒。（四）多半规管BPPV复位治疗MC-BPPV复位原则为：先复位诱发症状更明显、眼震更强烈的受累半规管，完成复位后1周复查变位试验，再复位其余受累半规管，避免同时复位多个半规管导致耳石移位混乱，影响疗效。对于同侧两个半规管受累，可先按照PC-BPPV复位，复位后复查滚转试验，若仍存在HC-BPPV再行水平半规管复位，总体有效率约为70%~80%，低于单半规管BPPV，需多次复位。（五）复位操作要点1.每个体位需保持足够时间，必须等待眩晕和眼震完全消失后再进行下一体位变动，对于嵴顶结石症需延长体位保持时间至1~2分钟；2.操作过程中动作需快速到位，避免体位转换过慢导致耳石移位不充分；3.每次复位完成后需休息15分钟，再次行变位试验评估疗效，若仍为阳性可立即重复复位，同一类型BPPV单次操作建议不超过3次，避免诱发前庭刺激过度导致持续头晕；4.对于老年患者、合并颈椎病的患者，操作时动作需轻柔，避免过度牵拉颈部，若出现颈部疼痛、肢体麻木需立即停止操作。五、难治性BPPV的处理难治性BPPV定义为：经过3次及以上规范复位治疗后，变位试验仍为阳性，眩晕症状持续存在，占所有BPPV的5%~10%，处理原则如下：1.首先重新评估诊断，排除诊断错误、定位错误，比如将中枢性位置性眩晕误诊为BPPV，或受累半规管判断错误，导致复位方向错误，重新行变位试验结合VNG眼震分析，明确分型后调整复位方案；2.对于耳石黏附、多次复位仍无法脱落的患者，可采用Brandt-Daroff习服训练作为辅助治疗，每天训练2次，连续2周，有效率约为50%~60%，具体操作：患者端坐于床，快速向患侧侧躺，待眩晕消失后保持30秒，再坐起等待30秒，快速向健侧侧躺，保持30秒后坐起，重复10组为1次训练；3.可配合使用前庭抑制剂？不推荐常规使用前庭抑制剂，复位前24小时避免使用前庭抑制剂，否则会抑制眼震，影响定位判断，对于复位后仍有严重恶心呕吐、前庭过度兴奋的患者，可短期使用倍他司汀（12mg/次，3次/日）改善内耳循环，缓解症状，用药不超过2周；4.对于规范保守治疗6个月以上仍无效，严重影响生活质量的患者，可评估后行半规管阻塞术，有效率可达90%以上，但为有创操作，需严格掌握适应证。六、复位后注意事项与疗效评估（一）复位后注意事项传统观点认为复位后需保持端坐位48小时、避免平躺、避免剧烈头位活动，目前循证证据显示，复位后限制头位活动并不提高BPPV的治愈率，因此指南不推荐严格限制活动，仅需注意以下事项：1.复位后24小时内避免剧烈的头部屈伸、旋转动作，避免仰头、低头、快速翻身等动作，避免开车、高空作业等危险操作；2.睡眠时建议采用健侧卧位，避免患耳受压，抬高床头15°~30°，减少耳石再次返回半规管的概率；3.避免过度劳累、熬夜、感冒，戒烟限酒，维持电解质稳定，降低复发风险；4.复位后若出现轻微头昏、步态不稳，为前庭复位后的前庭适应过程，通常1~3天可自行缓解，无需特殊处理。（二）疗效评估1.即刻评估：复位完成后15~30分钟重复变位试验，若诱发的眩晕和眼震消失，则判断为复位成功；若仍存在典型眩晕和眼震，判断为复位不成功，可再次复位；2.短期随访：复位后1周复诊，评估症状变化，行变位试验，症状完全消失、变位试验阴性为治愈；症状减轻、变位试验仍阳性为好转；症状无变化、变位试验阳性为无效；3.长期随访：BPPV复发率约为15%~50%，1年复发率约为10%~15%，5年复发率可达30%~50%，因此建议患者复位后3个月、1年定期随访，若再次出现典型位置性眩晕，及时复诊复位。七、特殊人群BPPV的复位治疗（一）老年BPPV老年BPPV占所有BPPV的30%以上，常合并高血压、糖尿病、颈椎病等基础疾病，复位治疗原则为：1.操作前充分评估基础疾病，血压控制在160/100mmHg以下，心率控制在50~100次/分，病情稳定才可操作；2.操作时动作轻柔，降低头颈部悬垂角度，避免过度牵拉颈部，可适当缩短悬垂时间，若出现头晕、心慌等不适立即停止操作；3.老年患者常合并前庭功能减退，复位后更容易出现持续头昏，可配合前庭康复训练，促进前庭功能恢复，推荐Cawthorne-Cooksey训练，每天1~2次，坚持2~4周；4.老年BPPV复发率更高，可达40%以上，建议定期随访，复发后及时再次复位，多数仍可获得良好效果。（二）继发性BPPV1.头部外伤后BPPV：占所有BPPV的7%~17%，MC-BPPV比例更高，可达15%~20%，头部外伤病情稳定后（通常外伤后1~2周）即可尽早复位，复位有效率略低于原发性BPPV，约为70%~80%，需多次复位，合并颅底骨折、颅内出血者需病情稳定后再操作；2.前庭神经炎后BPPV：前庭神经炎炎症消退后约10%~15%会出现BPPV，多为单半规管受累，尽早复位预后良好，有效率可达85%以上；3.中耳内耳手术后BPPV：术后病情稳定，切口愈合后即可复位，多数效果良好。（三）妊娠期BPPV妊娠期BPPV发病率约为0.1%，多发生于妊娠中晚期，因胎儿因素，应优先选择观察，通过生活方式调整缓解症状，若症状严重无法耐受，可选择操作轻柔的复位方法，避免头颈部过度悬垂，尽量减少操作次数，操作过程中密切监测孕妇及胎儿情况，分娩后再规范治疗。八、复位治疗并发症及处理复位治疗总体安全性高，并发症发生率低于5%，常见并发症及处理如下：1.一过性眩晕恶心呕吐：最常见，发生率约为10%~20%，为耳石移位过程中刺激前庭感受器导致，多在数小时内自行缓解，症状明显者可给予甲氧氯普胺对症止吐，休息后可缓解；2.