临床输血不良反应急救治疗指南2024

临床输血不良反应急救治疗指南2024一、输血不良反应分类与分级（一）分类按照发生时间分为：速发型输血不良反应（输血后24h内发生）、迟发型输血不良反应（输血24h后发生）；按照发病机制分为免疫性与非免疫性两类，具体分类如下：类型免疫性非免疫性速发型过敏性反应、荨麻疹、非溶血性发热反应、急性溶血性输血反应、输血相关急性肺损伤（TRALI）细菌污染性反应、循环超负荷（TACO）、空气栓塞、低钙血症、高钾血症、低体温迟发型迟发型溶血性输血反应、输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）、血清病、输血后紫癜输血传播感染、铁过载依据美国FDA输血不良反应严重程度分级标准，结合我国临床实践调整如下：1.1级（轻度）：一过性轻微症状，无需特殊治疗或处理，无临床不良预后；2.2级（中度）：症状显著，需要临床干预或住院治疗，无永久性器官损伤；3.3级（重度）：出现危及生命的器官功能障碍，需要重症监护或生命支持治疗；4.4级（死亡）：直接或间接因输血不良反应导致死亡。二、快速识别与初始处理流程所有输血不良反应发生后均需遵循以下统一初始处理流程，不得延迟：1.立即停止输血：保留静脉通路，更换生理盐水维持输液，严禁直接拔除静脉通路；2.快速评估生命体征：10min内完成体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态评估，记录基础数据；3.上报与送检：立即上报经治医师、输血科，同时采集患者血液标本（EDTA抗凝全血2管、血清1管），联合剩余血制品、输血器一同送输血科与微生物室检测；4.对症支持：给予吸氧、建立第二路静脉通路，对低血压、呼吸困难患者立即启动生命体征持续监测。三、常见输血不良反应的诊断与急救治疗（一）急性溶血性输血反应（AHTR）急性溶血性输血反应多为ABO血型不合导致的免疫性溶血，90%以上发生于输血后数分钟至数小时内，属于最高危的致死性输血不良反应，发生率约为1/38000~1/70000，病死率约为10%~20%。诊断标准1.典型临床表现：输血过程中或输血后24h内出现寒战、发热（体温升高≥1℃）、腰痛、血红蛋白尿、手术切口异常渗血、低血压/休克，轻度反应可仅表现为发热、寒战；2.实验室检测：①游离血红蛋白升高，血清总胆红素升高（以间接胆红素为主）；②直接抗人球蛋白试验（DAT）阳性，若抗体在输入红细胞上完全结合可出现假阴性，需重复检测；③尿常规提示隐血阳性，尿血红蛋白阳性；④凝血功能异常提示DIC发生，PLT进行性下降，PT、APTT延长，FIB降低。急救治疗方案1.容量复苏与肾保护：立即启动晶体液快速输注，首剂给予0.9%生理盐水1000~2000ml（成人），儿童按20ml/kg计算，维持收缩压≥90mmHg；之后根据尿量调整输液速度，维持尿量在100~200ml/h（成人），直至血红蛋白尿消失。若容量复苏后尿量仍不足30ml/h，给予呋塞米20~80mg静脉推注，必要时联合甘露醇125~250ml快速静脉滴注，24h甘露醇用量不超过100g，避免容量负荷过重；对合并急性肾损伤（AKI）少尿无尿患者，符合RRT指征（高钾血症、严重酸中毒、容量过负荷、氮质血症）后立即启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。2.纠正低血压休克：容量复苏后血压仍不恢复者，给予去甲肾上腺素0.05~1μg/(kg·min)持续静脉泵入，维持平均动脉压≥65mmHg，禁用低剂量多巴胺肾保护。3.防治DIC：若患者出现凝血功能异常、广泛渗血，立即补充凝血因子、血小板，维持FIB≥1.5g/L，PLT≥50×10^9/L，根据凝血功能调整输注量；对高凝状态患者可予低分子肝素100IU/kg皮下注射，每日1次，DIC晚期纤溶亢进阶段可予氨甲环酸10~15mg/kg静脉滴注。4.后续输血管理：若必须输血，需输注交叉配血相合、ABO血型同型的红细胞制品，再次输血前需重新复核血型与交叉配血。（二）过敏性输血反应过敏性输血反应是最常见的速发型输血不良反应，发生率约为1%~3%，其中严重过敏反应发生率约为1/20000~1/47000，多由IgA同种异型抗体、抗IgG抗体以及血液成分中的过敏原诱发，高危人群包括IgA缺乏症患者、反复输血史患者。诊断标准1.轻度：仅出现皮肤瘙痒、荨麻疹、红斑，无系统症状；2.重度：输血后数分钟出现支气管痉挛（喘息、呼吸困难）、血管神经性水肿（喉头水肿）、低血压休克，可伴组胺相关消化道症状（腹痛、恶心呕吐），严重者可出现呼吸心跳骤停。急救治疗方案1.轻度过敏反应（1级）：立即减慢输血速度，给予氯雷他定10mg口服，或氯苯那敏4mg口服，或异丙嗪25mg肌肉注射，观察30min症状缓解后可继续缓慢输血，若症状加重立即停止输血。2.重度过敏反应（≥3级）：①立即停止输血，保持呼吸道通畅，高流量吸氧（4~6L/min），喉头水肿导致气道梗阻无法通气时立即行气管插管或紧急气管切开；②肾上腺素作为首选药物，立即予0.1%肾上腺素0.3~0.5mg皮下注射或肌肉注射，5~15min症状无缓解可重复给药；低血压休克患者予0.1%肾上腺素1mg加入生理盐水100ml中，以1~10μg/min速度持续静脉泵入，根据血压调整剂量；③糖皮质激素：给予甲泼尼龙40~80mg静脉推注，或氢化可的松200~400mg静脉滴注，减轻过敏反应炎症损伤，24h后可逐渐减量停药；④抗组胺药物：给予苯海拉明20~40mg静脉推注，联合H2受体拮抗剂西咪替丁0.4g静脉滴注，阻断组胺效应；⑤容量复苏：低血压休克患者给予0.9%生理盐水1~2L快速输注，血压仍不恢复者加用血管活性药物维持循环；⑥对反复发生严重过敏性输血反应患者，后续输血需输注洗涤红细胞或去除白细胞的血液成分，IgA缺乏患者需输注IgA阴性献血者的血液成分。（三）非溶血性发热反应（FNHTR）非溶血性发热反应是临床第二常见输血不良反应，发生率约为0.5%~1%，多由白细胞抗体介导，反复输血、多次妊娠患者发生率升高，也可因血液保存过程中释放细胞因子诱发，需排除溶血、细菌污染等其他原因后方可确诊。诊断标准输血过程中或输血后1~2h内体温升高≥1℃，且最低体温≥38℃，可伴寒战、头痛、全身不适，无低血压、血红蛋白尿等其他异常表现。急救治疗方案1.立即减慢输血速度，症状严重者停止输血，完善相关检查排除溶血、细菌污染；2.体温超过38.5℃伴明显不适者，给予对乙酰氨基酚0.5g口服，或布洛芬0.2g口服，物理降温辅助退热，禁用阿司匹林降温（避免影响血小板功能）；3.伴寒战者给予保暖，适当补液，避免脱水，一般24h内体温可恢复正常，无远期不良预后；4.反复发生FNHTR患者后续输血需输注去除白细胞的血液成分，输血前30min可预防性给予对乙酰氨基酚。（四）输血相关急性肺损伤（TRALI）TRALI是输血相关急性呼吸窘迫综合征，目前是我国输血不良反应首位致死原因，发生率约为1/5000~1/10000，病死率约为10%~15%，发病机制主要为供者血浆中存在抗白细胞抗体，激活受者中性粒细胞，导致肺毛细血管渗漏，多发生于输血后6h内。诊断标准1.急性发作的低氧血症：PaO2/FiO2≤300mmHg，或血氧饱和度<90%（呼吸空气时）；2.双肺浸润影符合急性肺水肿表现，无心包积液，无左心房高压证据（排除原发性心功能不全）；3.发生时间为输血后6h内，无原发肺部疾病危险因素，或存在危险因素但输血后症状急性加重。急救治疗方案1.呼吸支持是核心：立即予高流量氧疗，对低氧血症无改善患者，尽早启动经口气管插管有创机械通气，采用肺保护性通气策略：潮气量6~8ml/kg（预测体重），呼气末正压（PEEP）5~15cmH2O，维持平台压<30cmH2O，避免呼吸机相关性肺损伤；对血流动力学稳定的轻度低氧血症患者可尝试经鼻高流量氧疗或无创通气，若1h内低氧无改善立即转为有创通气。2.容量管理：TRALI为肺毛细血管渗漏综合征，严格控制输液量，避免容量过负荷加重肺水肿，存在有效循环容量不足时可适当补充晶体液，必要时给予小剂量利尿剂，维持中心静脉压在4~8cmH2O即可。3.糖皮质激素：可给予甲泼尼龙1~2mg/(kg·d)静脉滴注，连续使用2~3d，减轻炎症反应，不推荐大剂量激素冲击治疗。4.对症支持：维持水电解质酸碱平衡，防治继发感染，多数患者经支持治疗3~7d后肺损伤可逐渐恢复，预后优于原发性ARDS。（五）循环超负荷（TACO）循环超负荷是由于输血速度过快、输血量过大导致的容量超负荷，诱发急性左心衰、肺水肿，老年患者、婴幼儿、慢性心功能不全、肾功能不全患者为高危人群，发生率约为1%~8%，病死率约为5%~10%。诊断标准1.输血过程中或输血后6~12h内出现呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽咳粉红色泡沫痰、颈静脉怒张、中心静脉压升高；2.影像学检查提示双肺淤血、肺野透亮度降低，心影增大；3.BNP水平显著升高（排除其他原因），结合输血史可确诊。急救治疗方案1.立即停止输血，取端坐位，双下肢下垂，减少回心血量，高流量吸氧（6~8L/min），必要时给予30%~50%酒精湿化吸氧，降低肺泡表面张力；2.快速利尿：给予呋塞米20~40mg静脉推注，必要时1h后重复给药，快速排出多余容量，减轻心脏前负荷；3.扩血管治疗：给予硝酸甘油5~10μg/min持续静脉泵入，根据血压调整剂量，维持收缩压在90~100mmHg，扩张动静脉，降低心脏前后负荷；对血压较高的患者可给予硝普钠0.25~10μg/(kg·min)泵入，避免长期使用导致氰化物中毒；4.正性肌力药物：对合并低血压、心功能不全患者，给予去乙酰毛花苷0.2~0.4mg缓慢静脉推注，2~4h后可重复给药，或给予米力农0.25~0.75μg/(kg·min)持续泵入；5.对严重药物治疗无效患者，可采用超滤治疗清除多余容量，快速改善心衰症状。（六）细菌污染性输血反应细菌污染性输血反应是由于血液采集、制备、储存过程中被细菌污染导致，血小板制品发生率高于红细胞制品（血小板储存温度为22℃，适合细菌繁殖），发生率约为1/5000（血小板）~1/50000（红细胞），病死率可高达30%~40%。诊断标准1.输血后立即出现高热、寒战、低血压、休克，可伴恶心呕吐、腹痛腹泻，皮肤黏膜充血，部分患者可出现DIC；2.剩余血制品涂片革兰染色可见细菌，血培养（患者血+剩余血制品）可培养出致病菌，多为革兰阴性菌（如大肠杆菌、铜绿假单胞菌）。急救治疗方案1.立即停止输血，维持静脉通路，快速晶体液复苏纠正低血压休克；2.尽早经验性应用广谱抗生素，覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌，推荐采用碳青霉烯类联合万古霉素（或利奈唑胺）方案：亚胺培南西司他丁0.5~1g每6~8h1次静脉滴注，联合万古霉素1g每12h1次静脉滴注，待细菌培养及药敏结果回报后调整为敏感抗生素，疗程至少1~2周；3.纠正休克：容量复苏后血压不恢复者给予血管活性药物去甲肾上腺素持续泵入，维持循环稳定；4.防治DIC、急性肾损伤等并发症，按对应并发症处理原则治疗，必要时启动CRRT。（七）迟发型溶血性输血反应（DHTR）迟发型溶血性输血反应多发生于输血后2~14d，由患者体内既往致敏产生的同种抗体，再次接触对应抗原后发生回忆反应，导致输入红细胞破坏，发生率约为1/1000~1/5000，病死率约<5%。诊断标准1.输血后1~2周出现发热、贫血加重、黄疸、轻度腰痛，部分患者可出现血红蛋白尿，症状多轻于急性溶血；2.实验室检测：血红蛋白下降，胆红素升高（以间接胆红素为主），直接抗人球蛋白试验阳性，可发现新的同种抗体。急救治疗方案1.多数症状轻微患者仅需观察，监测血红蛋白、肾功能变化，适当补液维持尿量；2.对血红蛋白下降明显、贫血症状严重者，输注对应抗原阴性的红细胞制品，纠正贫血；3.出现急性肾功能损伤者按照急性溶血性输血反应肾保护原则处理，必要时行CRRT治疗。（八）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）TA-GVHD多发生于免疫功能低下患者（造血干细胞移植、放化疗后、先天性免疫缺陷、新生儿换血），由输入血液中的活性淋巴细胞增殖，攻击受者组织器官导致，病死率高达90%以上，多发生于输血后1~2周。诊断标准1.临床表现：发热、皮疹（全身性斑丘疹）、腹泻、肝功能损伤（转氨酶升高、黄疸）、全血细胞减少；2.实验室检测：受者外周血可检测到供者淋巴细胞，组织病理活检符合移植物抗宿主病改变可确诊。急救治疗方案1.目前无特效治疗方案，以支持治疗为主，可给予大剂量糖皮质激素：甲泼尼龙1~2mg/(kg·d)，联合环孢素A抑制免疫反应；2.静脉输注丙种球蛋白：1g/(kg·d)连用2d，或400mg/(kg·d)连用5d，调节免疫；3.对全血细胞减少患者给予成分输血支持，防治感染、出血等并发症，高危患者输血前需对血液制品进行辐照灭活淋巴细胞，预防TA-GVHD发生。（九）常见非免疫性输血不良反应治疗1.高钾血症：多见于大量输注保存期较长的红细胞制品，临床表现为肌肉无力、心律失常，心电图提示T波高尖，血清钾>5.5mmol/L可确诊。急救：①立即停止输血，给予10%葡萄糖酸钙10~20ml缓慢静脉推注，对抗钾离子心脏毒性；②给予胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静脉滴注，促进钾离子向细胞内转移；④呋塞米20~40mg静脉推注促进钾排出；④严重高钾血症（>6.5mmol/L）立即启动CRRT治疗。2.低钙血症：大量输注枸橼酸钠抗凝的血制品，枸橼酸钠结合钙离子导致低钙，血清钙<2mmol/L可确诊，临床表现为口周麻木、手足抽搐、心律失常。急救：给予10%葡萄糖酸钙10~20ml缓慢静脉推注，必要时重复给药。3.铁过载：长期反复输血患者（如地中海贫血、再生障碍性贫血），输血次数超过10~20单位后可发生铁过载，血清铁蛋白>1000μg/L可确诊。治疗：给予去铁胺40~50mg/(kg·d)持续静脉输注，每周5~7d；或口服去铁酮25~50mg/(kg·d)，分3次服用，或去铁斯若20~30mg/(kg·d)口服，每日1次，定期监测血清铁蛋白调整剂量。4.