儿童造血干细胞回输护理实操规范

儿童造血干细胞回输护理实操规范适用对象：在职护士课程导览01回输前准备患儿评估、物品准备与核对流程02回输中操作回输操作规范与关键环节把控03回输后观察并发症识别与护理处理要点04应急与质控应急处理流程与质量持续改进01回输前准备安全基线，从准备开始评估先行，物品齐备，核对无误患儿回输前全面评估患儿回输前全面评估生命体征体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度逐项测量并记录，发热者需明确原因感染状态观察有无咳嗽、腹泻、皮疹、口腔破溃等感染迹象，任何感染征兆须上报出入量准确记录前24小时出入量，评估液体平衡心理状态评估患儿情绪及家属配合度，识别焦虑恐惧表现过敏史核对既往药物、血制品过敏史，标注于床头卡血管通路的评估与选择“通路安全直接决定回输能否顺利进行。”评估发现导管功能异常时，禁止使用该通路回输，立即上报并更换。通路类型明确是中心静脉导管、PICC还是输液港，确认置管日期与导管长度。通畅性检查回抽见血、推注无阻力，确认导管功能正常。局部皮肤观察穿刺点有无红、肿、渗液、渗血，敷料是否完整干燥。固定情况确认导管固定牢固，外露长度与置管记录一致。备用通路评估外周静脉条件，作为应急备用通路。管路标识确认导管标识清晰，注明置管日期与接头类型。回输物品的规范准备回输物品清单五类物品·逐项核对，杜绝操作中断类别具体物品输注器材输血器、无菌接头、延长管、三通、肝素帽监护设备心电监护仪、输液泵、血氧饱和度探头急救药品肾上腺素、地塞米松、异丙嗪、生理盐水防护用品无菌手套、无菌巾、消毒用品、锐器盒记录表单护理记录单、回输观察记录单、交接班记录所有一次性物品须检查包装完整性及有效期急救药品单独放置于醒目位置，开启后标注时间双人核对制度执行回输前核对必须由两名护士共同执行，逐项核对并签字确认核核对内容患者信息床号、姓名、住院号、腕带信息与医嘱一致产品信息造血干细胞产品标签与医嘱相符，包括供者信息、采集日期、产品编号医嘱信息回输医嘱的剂量、时间、途径、预处理用药配型结果确认血型及

HLA

配型结果符合要求核核对要点独立双人独立核对，逐一读出信息，杜绝口头仅凭印象不符即止发现任何不符，立即停止并上报，不得执行回输回输环境的无菌准备回输环境的无菌准备5项要求病房要求回输宜在层流病房或单人间进行，提前做好终末消毒物品摆放操作台面清洁，物品定位放置，避免来回走动人员控制限制无关人员进入，操作者穿着符合无菌要求消毒时机操作前完成手卫生，采用含氯消毒剂擦拭操作台面温湿度保持病室温湿度适宜，避免患儿受凉预处理药物配合与护理预处理期的护理配合直接影响患儿能否顺利进入回输阶段。预处理期的护理配合直接影响患儿能否顺利进入回输阶段。用药配合2项严格遵医嘱给药给予预处理药物，掌握药物输注顺序观察不良反应如恶心、呕吐、皮疹、心悸等水化护理2项保证充足尿量鼓励饮水或遵医嘱静脉补液准确记录尿量记录尿量与性状，关注有无血尿症状观察2项监测相关表现口腔炎、腹泻、发热等预处理相关表现关注精神状态关注精神状态与食欲变化，及时上报异常家属沟通与知情准备有效的家属沟通是护理顺利实施的软保障沟通中避免使用过度专业术语，以家属能理解的方式表达家属沟通要点5项告知目的用通俗语言说明回输目的、过程及大致时长明确配合告知家属在回输过程中保持安静、勿随意触碰管路心理支持倾听家属担忧，给予情感支持，介绍既往成功经验安全警示出现异常情况时护士会立即处理，请家属配合呼叫记录沟通将沟通内容简要记录于护理记录，家属签字确认回输前最终确认单回输启动前，逐项确认以下内容全部完成以上任一项目未达标，均不得启动回输患儿生命体征评估完成，无回输禁忌血管通路通畅，局部皮肤无异常回输物品、急救药品齐备且在有效期内双人核对完成，患者与产品信息无误病房环境已消毒，操作台面清洁家属已沟通，知情同意完成护理记录已完善，准备启动回输02回输中操作规范执行，细节决定安全操作有序，环节可控，记录完整回输操作的整体流程回输操作须按固定流程执行，每一步不可跨越第一步核对再次核对患儿身份与产品信息确认身份无误、产品信息匹配后再行操作。第二步建路建立输注通路，连接输血器并排气规范连接输血器并充分排气，确保通路顺畅。第三步给药按医嘱给予输注前预处理药物严格遵医嘱给予预处理药物，做好用药记录。第四步开启缓慢开启输注，控制初始速度缓慢开启并控制初始速度，观察患儿耐受情况。第五步监测持续监测生命体征与输注情况全程持续监测生命体征与输注情况，发现异常及时处理。第六步冲管输注完毕冲管封管，记录并观察输注完毕冲管封管，准确记录并继续观察。回输前即时核对与用药输注前完成床边核对、预处理给药与输注前检查三道防线。回输前须在患儿床旁完成三道防线：床边核对、预处理给药与输注前检查。输注前发现产品异常，立即封存并上报，不得使用核床边核对核对床旁再次核对腕带信息、产品标签、医嘱单确认双人确认身身份确认可交流可交流患儿采用反问式确认姓名幼儿幼儿由家属协助确认理预处理给药与输注前检查预处理给药遵医嘱给予抗过敏药物，提前给予地塞米松或抗组胺药给药观察观察患儿有无不适，待药物起效后再开启输注输注前检查检查产品有无凝块、渗漏、异常颜色输注速度的规范控制1初始速度开始输注时宜缓慢，观察患儿有无不适反应2逐步调节无不良反应后按医嘱逐步调整输注速度3总量控制根据产品总量与医嘱要求合理安排输注时长输液泵应用宜使用输液泵精确控制输注速度，尤其是婴幼儿速度记录每次调整速度后及时记录于护理记录单输注过程中严禁随意加快速度，发现患儿不适先减慢或暂停输注温度与管路管理温度控制产品不宜加热室温下自然回温后输注。避免高温直射输注中管路避免暴露于高温或阳光直射。保持活性管路管理专用输血器避免与其他药液同管路输注。生理盐水冲管输注前后冲管，确保产品完全输入。安全输注无菌操作严格无菌操作连接管路时接头处充分消毒。无菌更换流程更换管路时执行无菌更换流程。预防感染回输中的生命体征监测心率与心律持续心电监护，动态捕捉心电波形变化密切观察有无心律失常等异常节律血压定时测量，按医嘱间隔规范监测重点关注有无血压波动，及时识别异常呼吸与血氧观察呼吸频率与节律，注意有无异常改变监测血氧饱和度变化，防范低氧风险体温定期测量，按规范频次监测体温及时发现体温升高等异常情况输注中的即时反应处理异常表现即时处理措施寒战、发热暂停输注，保暖，测量体温，报告医师皮疹、瘙痒减慢速度，观察皮疹范围，遵医嘱给予抗过敏药呼吸急促立即暂停输注，抬高床头，吸氧，紧急呼叫血压下降立即停止输注，平卧，加快输液，准备急救药品恶心、呕吐头偏向一侧，防止误吸，清理呼吸道，对症处理出现严重反应时，立即停止输注并保留产品与管路，协助医师处理冲管与封管的规范执行以操作细节收尾回输流程，规范冲管封管确保产品完全输入并维持通路功能冲管封管，一步不省，安全闭环冲管步骤输注完毕后，用生理盐水冲管，确保管路内残留产品完全输入冲管量根据管路容量确定，做到充分冲洗冲管时观察导管有无渗漏、肿胀封管操作采用正压封管法，保持导管内正压状态按导管类型选择合适的封管液，严格执行无菌操作封管后记录输注结束时间、总输注量及患儿反应回输护理记录的规范书写回输完成后，护理记录应做到完整、准确、及时。时间与剂量开始与结束时间总输注量记录输注明细生命体征生命体征变化耐受情况评估耐受监测异常与处理异常反应识别处理措施记录应急记录药物信息名称与剂量给药时间记录用药明细03回输后观察观察到位，处置及时识别风险，掌握要点，规范处理回输后并发症总览回输后并发症多在数小时至数周内出现，护士需保持高度警惕输注相关反应过敏反应发热反应循环超负荷感染类细菌感染真菌感染病毒再激活器官损伤类肝静脉闭塞症口腔黏膜炎出血性膀胱炎免疫相关移植物抗宿主病植入综合征观察重点：回输后24小时内密切监测，后续按医嘱延续观察过敏反应的识别与处理「早期识别」过敏反应，可显著降低风险症临床表现轻症皮肤瘙痒、荨麻疹、面部潮红重症喉头水肿、呼吸困难、血压下降、意识改变1处理01立即停止输注保留静脉通路，换输生理盐水2处理02通知医师遵医嘱给予抗过敏药物3处理03保持呼吸道通畅吸氧，必要时配合气管插管发热反应与感染观察发热原因特点护理要点非感染性发热与输注相关，多发生于输注中或结束后短时间内物理降温，观察热型感染性发热持续时间长，伴感染灶表现遵医嘱使用抗生素，留取标本植入综合征植入期发热，伴皮疹、腹泻等加强监测，遵医嘱对症处理体温升高时遵医嘱留取血培养、尿培养等标本观察有无寒战、出汗，及时更换衣物防止受凉感染预防的核心措施手卫生2项接触患儿前后严格执行手卫生，使用速干手消毒剂或流动水洗手指导家属同样执行手卫生，进入病房前消毒双手环境管理2项保持病室清洁，定期进行物表消毒限制探视人数，探视者佩戴口罩用药配合2项遵医嘱给予预防性抗感染药物，准确记录给药时间观察药物不良反应，如发热、皮疹、肝肾功能变化肝静脉闭塞症的观察肝静脉闭塞症是造血干细胞移植后的严重并发症之一，需高度重视。严密监测生命体征与出入量，早期识别VOD预警信号临床表现4项体重增加、腹围增大右上腹疼痛、肝区压痛黄疸、腹水肝功能指标异常护理观察4项每日定时测量体重与腹围，准确记录观察皮肤、巩膜有无黄染观察尿量及尿色变化发现异常立即报告医师，配合相关检查移植物抗宿主病的观察发现上述任何表现均须及时记录并报告医师皮肤观察2项皮疹表现观察有无皮疹，注意皮疹颜色、范围及有无瘙痒动态记录记录皮疹出现时间与进展变化消化道观察2项腹泻监测观察有无腹泻，记录大便次数、性状、量及颜色伴随症状关注有无恶心、呕吐、腹痛及口腔黏膜变化肝脏观察2项黄疸与化验观察皮肤巩膜黄染及肝功能化验结果体重与腹水监测体重变化，警惕腹水形成出血倾向的观察与护理血小板减少期的出血防范是护理重点

避免剧烈活动，防止碰撞静养制动，减少外力冲击，降低自发性出血风险。

软毛牙刷或护理棉棒，减少黏膜损伤温和清洁口腔，保护牙龈与黏膜完整性。

穿刺后延长按压时间，观察局部出血充分压迫止血，留意穿刺点渗血与血肿情况。口腔黏膜炎的护理口腔评估每日观察口腔黏膜有无

充血、糜烂、溃疡、白斑评估

疼痛程度

及对进食的影响护理措施指导正确漱口，保持口腔清洁湿润疼痛明显时遵医嘱给予

局部止痛药物鼓励进食

温凉软食，避免刺激性食物进食困难时遵医嘱给予

营养支持出入量与营养的平衡管理液体管理3项准确记录24小时出入量，包括尿量、引流量、呕吐量状态观察关注有无水肿、脱水表现补液管理遵医嘱合理安排补液速度与总量营养支持4项营养评估评估患儿进食情况与体重变化进食指导鼓励少量多餐，选择高蛋白、易消化食物营养支持途径进食困难者遵医嘱给予肠内或肠外营养支持多学科协作与营养师协作，制定个体化饮食方案植入证据的观察与记录中性粒细胞关注计数恢复时间与趋势血小板观察计数变化，评估出血风险血常规遵医嘱定期复查，关注三系变化临床表现观察精神状态、食欲、活动能力改善记录规则及时记录每次检验结果回示后及时记录并报告医师趋势判断关注血象变化趋势，不单看一次结果警示患儿心理护理与家庭支持患儿心理护理3项通俗解释治疗对学龄患儿用通俗语言解释治疗，给予安全感转移注意力通过游戏、绘画等方式转移注意力，减轻焦虑心理安抚与鼓励疼痛操作前给予心理安抚，操作后及时鼓励家庭支持3项关注家属情绪提供心理支持与信息支持参与简单护理指导家属参与口腔清洁、饮食照料建立信任关系鼓励家属表达担忧与需求04应急与质控有备无患，持续改进应急有序，协作高效，质量提升过敏性休克的应急处理第一步立即停输停止输注，维持通路第一时间停止输注，更换生理盐水维持静脉通路。第二步呼救支援呼叫医师，启动响应呼叫医师及抢救团队，启动应急响应。第三步体位处理平卧或休克体位患儿取平卧位或休克体位，抬高下肢。第四步药物应用遵医嘱给药遵医嘱给予肾上腺素、抗过敏药物、扩容液体。第五步气道管理保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，吸氧，必要时配合气管插管。第六步持续监测密切监测生命体征密切监测生命体征，做好抢救记录。呼吸心跳骤停的应急配合胸外按压立即开始有效胸外按压，按儿童规范执行按压深度与频率按压过程中尽量不中断，换人时快速交接气道管理开放气道，使用球囊面罩加压给氧配合医师完成气管插管，确认导管位置用药配合遵医嘱准备并给予复苏药物，记录给药时间持续监测心律变化，配合除颤操作回输中断的应急处置产品异常3项立即停止发现产品渗漏、污染或疑似异常，立即停止输注封存保留封存剩余产品及管路，保留证据上报通知医师及血库，按流程上报不良事件通路障碍4项检查管路输注不畅时先检查管路有无扭曲、受压、夹闭调整体位勿强行推注，尝试调整患儿体位更换通路确认导管功能障碍时，遵医嘱更换输注通路记录过程记录中断原因、时间及处理过程医护团队协作与沟通高效协作，是提升应急质量的组织保障高效协作，是提升应急质量的组织保障应应急沟通标准化沟通清晰传递患儿状态与已采取措施