烧伤科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告(特重度盐酸烧伤死亡病例)2篇

烧伤科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告(特重度盐酸烧伤死亡病例)(2篇）第一篇患者男性，34岁，因工厂操作不当被37%工业盐酸喷溅灼伤全身，伤后35分钟送入我院急诊，入院时查体：意识嗜睡，呼唤可睁眼，体温36.2℃，脉搏138次/分，呼吸32次/分，血压82/46mmHg，脉搏血氧饱和度89%（面罩吸氧5L/min），头面部、颈部、胸背部、双上肢、躯干前侧广泛创面，皮肤完整区域潮红，破损区域渗液，部分创面形成棕黄色焦痂，触之质硬，口鼻黏膜水肿，口腔可见大量白色泡沫样分泌物，声音嘶哑，鼻毛烧焦。经九分法评估烧伤总面积为57%TBSA，其中浅二度8%TBSA，深二度15%TBSA，三度34%TBSA，结合患者病史、查体，初步诊断为特重度盐酸烧伤、重度吸入性损伤、低血容量性休克、代谢性酸中毒。入院后立即按急诊化学烧伤流程处理：迅速脱去污染衣物，转移至清洁清创台，予大量38℃流动清水持续冲洗创面，总冲洗时间40分钟，冲洗过程中监测生命体征，避免低体温发生；冲洗结束后简单清创，剪除破损腐皮，抽吸水疱液，碘伏消毒创面后予纳米银敷料包扎保护。同时建立两条16G静脉通路，留取血样送检血常规、生化、凝血功能、血气分析、心肌损伤标志物，结果回报：白细胞18.2×10^9/L，中性粒细胞百分比92%，血红蛋白142g/L，血小板185×10^9/L，pH7.21，动脉血二氧化碳分压32mmHg，动脉血氧分压58mmHg，碱剩余-11.2mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠148mmol/L，肌酐138μmol/L，肌酸激酶1210U/L，肌红蛋白1240ng/ml，凝血酶原时间14.2秒，活化部分凝血活酶时间38.6秒。结合患者检查结果，明确诊断后予经口气管插管机械通气，因患者头面部水肿进行性加重，伤后2小时改行气管切开术，呼吸机参数设置为SIMV模式，潮气量6ml/kg，PEEP8cmH2O，吸氧浓度60%，维持脉搏血氧饱和度在90%以上。液体复苏按照Parkland公式调整，第一个24小时计划输注晶体液11400ml，实际输注晶体液11800ml，未输注胶体，晶体液选择等渗生理盐水联合乳酸林格液，比例为1:2，同时留置导尿管，予5%碳酸氢钠碱化尿液，监测每小时尿量，目标尿量维持在1ml/(kg·h)，予头孢他啶经验性预防感染，奥美拉唑抑酸保护胃黏膜。伤后8小时，患者每小时尿量降至0.2ml/(kg·h)，复查肌酐升至216μmol/L，肌红蛋白升至2480ng/ml，血钾升至6.3mmol/L，考虑合并急性肾损伤、横纹肌溶解，予紧急启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），采用CVVH模式，血流速180ml/min，置换量2000ml/h，持续24小时治疗，治疗过程中血流动力学尚稳定，血压维持在90-100/50-60mmHg，无需血管活性药物维持。伤后18小时，患者氧合进行性下降，吸氧浓度提升至80%，PEEP调整至12cmH2O，动脉血氧分压仅为52mmHg，脉搏血氧饱和度波动在84%-88%之间，胸部CT提示双肺广泛渗出影，符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现，予以肺复张、限制性补液，适当提高胶体输注比例，补充白蛋白提高胶体渗透压，减少肺间质水肿。伤后第三天，患者体温升至39.2℃，心率升至150次/分，血压下降至85/50mmHg，需小剂量去甲肾上腺素维持血压，复查血常规提示白细胞降至2.1×10^9/L，血小板降至62×10^9/L，C反应蛋白198mg/L，降钙素原42ng/ml，送检血培养提示泛耐药鲍曼不动杆菌生长，药敏结果仅对多粘菌素B敏感，立即更换抗生素为多粘菌素B联合利奈唑胺抗感染治疗，同时予以丙种球蛋白支持治疗，加强创面换药，每日清创引流创面分泌物。经上述处理后，患者感染仍未得到控制，血流动力学不稳定，去甲肾上腺素剂量逐步提升至1.2μg/(kg·min)仍无法维持平均动脉压在65mmHg以上，合并弥散性血管内凝血，凝血功能持续异常，需要持续补充血浆、冷沉淀、血小板，肝功能进行性损害，胆红素升至182μmol/L，谷丙转氨酶升至1280U/L。伤后第七天，患者出现心跳呼吸骤停，经心肺复苏40分钟无效，宣告临床死亡。本病例为典型特重度盐酸烧伤死亡病例，结合临床诊治过程及国内外相关文献，对本例死亡原因及临床经验教训分析如下：特重度盐酸烧伤的病理生理改变与普通热力烧伤存在明显差异，盐酸属于无机强酸，接触皮肤后可迅速使组织蛋白发生凝固变性，同时吸收组织水分导致细胞脱水，凝固性坏死改变使得烧伤深度通常远大于肉眼评估，大部分创面最终均发展为三度烧伤，且盐酸具有挥发性，大面积喷溅烧伤时可产生大量盐酸气雾，经呼吸道吸入后直接损伤呼吸道黏膜及肺泡上皮，导致气道水肿、黏膜坏死脱落、肺泡通透性增加，几乎所有大面积盐酸烧伤患者都会合并不同程度的吸入性损伤，显著增加死亡率。此外，盐酸可经创面吸收进入血液循环，导致顽固性代谢性酸中毒，大面积组织坏死释放大量肌红蛋白、血红蛋白，经肾脏排泄时极易堵塞肾小管，诱发急性肾损伤，上述病理生理改变共同决定了特重度盐酸烧伤的救治难度远高于同等面积的热力烧伤。本例患者最终死亡的直接原因为泛耐药鲍曼不动杆菌败血症合并多器官功能衰竭，根本诱因包括以下几个方面：第一，原发损伤过重，患者烧伤总面积达57%TBSA，三度烧伤占比超过60%，合并重度吸入性损伤，根据国内大数据统计，特重度烧伤总面积超过50%TBSA时总体死亡率为48.6%，合并重度吸入性损伤后死亡率可升高至82.3%，本身伤情就已超出目前的救治能力范围。第二，炎症反应持续放大无法控制，大面积坏死组织及吸收的盐酸持续进入血液循环，诱发全身炎症反应综合征（SIRS），炎症因子风暴持续损伤血管内皮及各个器官实质细胞，导致毛细血管渗漏综合征持续存在，循环功能难以维持，肺间质水肿进行性加重，ARDS无法逆转。第三，耐药菌感染防控不到位，本例患者来自工业厂区，环境中耐药菌携带率较高，经验性抗感染仅选择了三代头孢菌素，未能提前覆盖耐药革兰阴性杆菌，导致感染爆发后未能及时控制，最终诱发感染性休克。第四，深度创面处理不及时，本例患者因早期循环呼吸不稳定，未尽早行大面积切痂植皮手术，坏死组织持续留存于体内成为感染及毒素吸收的来源，炎症反应无法有效中断。结合本例诊治过程，总结得到以下几点经验教训，对今后特重度盐酸烧伤的救治具有重要指导意义：第一，严格落实早期创面处理规范，大面积盐酸烧伤的早期冲洗是影响损伤深度的关键环节，传统观点认为冲洗时间15-20分钟即可，我们通过本例总结认为，对于大面积盐酸烧伤，冲洗时间应至少延长至30分钟以上，确保残留在创面、毛发缝隙中的盐酸完全被清除，减少进一步的组织损伤，且冲洗必须尽早进行，不建议等待转运至医院后再冲洗，应强调现场急救就地冲洗，同时禁止使用碱性药物中和，中和反应产生的热量会加重组织损伤，流动清水冲洗是唯一正确的早期处理方式。第二，重视早期器官功能支持，对于特重度盐酸烧伤，只要肌红蛋白超过1000ng/ml，无论尿量及肌酐是否正常，都应早期启动CRRT治疗，早期CRRT不仅可以清除肌红蛋白，预防急性肾损伤，还可以清除循环中的炎症因子，纠正顽固性代谢性酸中毒，减轻炎症反应，本例延迟启动CRRT，对预后产生了不利影响。第三，合理的经验性抗感染治疗，对于化工企业来源的特重度烧伤患者，早期经验性抗感染必须覆盖耐药革兰阴性杆菌，尤其是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，对于烧伤面积超过50%的患者，可直接选择含舒巴坦的复合制剂或者多粘菌素类药物经验性治疗，及时阻断感染的发生发展。第四，把握早期切痂植皮的时机，对于特重度盐酸烧伤，深度创面多、毒素吸收多，应在血流动力学稳定后24-48小时内尽早行分次切痂，切除全部坏死组织，用异体皮或生物敷料覆盖创面，减少毒素吸收及感染机会，打破炎症反应的恶性循环，不能因担心患者耐受不了手术而一味等待，延误手术时机。作为从事烧伤专业十余年的临床医师，本例病例让我深刻认识到，特重度化学烧伤的救治是一个系统工程，每个环节的处理质量都会直接影响患者预后，我们需要在临床工作中不断总结每一例死亡病例的教训，逐步优化救治流程，才能不断提高救治成功率，这也是我晋升副主任医师过程中最重要的临床积累。第二篇患者男性，52岁，化工厂管道维修工人，因管道破裂被92%浓盐酸喷溅全身，同时吸入大量盐酸气雾，现场未进行创面冲洗，伤后60分钟由救护车送入我院急诊，入院时查体：意识模糊，呼之不应，皮肤四肢湿冷，体温35.8℃，脉搏145次/分，呼吸36次/分，血压70/35mmHg，脉搏血氧饱和度81%（面罩吸氧10L/min），头面颈部、胸腹部、双下肢、臀部广泛创面，大部分创面呈棕黑色焦痂，触之质硬如皮革，部分区域可见皮下组织凝固坏死，口鼻黏膜广泛灼伤，口腔内大量血性分泌物，鼻毛完全烧焦，声带水肿明显，声音消失。经九分法评估烧伤总面积为63%TBSA，其中浅二度4%TBSA，深二度17%TBSA，三度42%TBSA，初步诊断：特重度浓盐酸烧伤、重度吸入性损伤、延迟性低血容量性休克、重度代谢性酸中毒。入院后立即启动重度烧伤救治流程：予大量37-39℃流动清水持续冲洗创面，总冲洗时间35分钟，冲洗过程中注意保暖，监测核心体温，避免低体温加重休克；冲洗结束后简单清创，去除污染的坏死表皮，碘伏消毒后予保温敷料覆盖保护创面。立即建立三条静脉通路，快速补液抗休克，同时留取血标本送检，结果回报：白细胞21.3×10^9/L，血红蛋白128g/L，血小板162×10^9/L，pH7.18，动脉血二氧化碳分压28mmHg，动脉血氧分压46mmHg，碱剩余-14.6mmol/L，血钾6.2mmol/L，肌酐182μmol/L，肌红蛋白2100ng/ml，凝血酶原时间16.8秒，活化部分凝血活酶时间45.2秒，白蛋白28g/L。入院后15分钟紧急行气管切开术，接呼吸机辅助通气，设置PEEP10cmH2O，吸氧浓度80%，维持脉搏血氧饱和度在88%以上，予碳酸氢钠静脉输注纠正酸中毒，液体复苏采用晶体胶体联合复苏方案，第一个24小时实际总补液量14200ml，其中晶体液9200ml，胶体液5000ml（白蛋白200g，右旋糖酐200ml），留置导尿管，持续碱化尿液，目标尿量维持在1-1.5ml/(kg·h)，经验性予哌拉西林他唑巴坦联合万古霉素抗感染治疗，奥美拉唑80mg负荷量后持续泵入抑酸，因为患者入院时肌红蛋白明显升高，合并代谢性酸中毒，伤后4小时启动CRRT治疗，持续清除肌红蛋白及炎症因子。经过上述处理，伤后12小时患者血流动力学逐步稳定，平均动脉压维持在70mmHg以上，停用血管活性药物，伤后24小时复查血气分析提示pH7.35，碱剩余-2.1mmol/L，酸中毒纠正，肌酐降至168μmol/L，肌红蛋白降至980ng/ml，符合手术条件，遂急诊行第一次大面积切痂手术，切除头面部、双下肢全部三度焦痂，切除面积32%TBSA，彻底止血后，创面用辐照异体皮覆盖包扎，手术过程顺利，术中出血1800ml，输注红细胞8u，血浆400ml，术后患者安返烧伤ICU。术后前3天患者病情稳定，体温波动在37.5-38.2℃之间，心率80-110次/分，血压110-130/60-75mmHg，氧合功能改善，吸氧浓度降至50%，PEEP降至6cmH2O，动脉血氧分压维持在80mmHg以上，复查血常规提示白细胞12.5×10^9/L，血小板102×10^9/L，降钙素原2.1ng/ml，提示感染控制良好。伤后第七天，患者体温再次升高至39.1℃，心率升至130次/分，氧合功能下降，痰培养提示泛耐药鲍曼不动杆菌，痰涂片找到曲霉菌孢子，血培养提示鲍曼不动杆菌阳性，G试验>1000pg/ml，GM试验1.2，考虑合并侵袭性肺曲霉病及鲍曼不动杆菌败血症，立即调整抗感染方案为多粘菌素B联合伏立康唑抗感染治疗，加强气道护理，每日纤支镜灌洗引流。伤后第十天，患者突然出现呕血，量约1200ml，胃镜检查提示胃体部多发应激性溃疡出血，内镜下止血失败，出血持续，血压迅速下降，虽然予以输注红细胞、凝血酶原复合物、升压药物等抢救处理，出血仍无法控制，同时出现急性肝肾功能衰竭、心力衰竭，伤后第十二天，患者因多器官功能衰竭，抢救无效死亡。本例患者为延迟就诊的特重度浓盐酸烧伤，我们总结本例诊治过程中的经验教训，对提高特重度化学烧伤救治水平具有重要参考价值。首先，高浓度浓盐酸烧伤的损伤特点与低浓度盐酸烧伤存在明显差异，92%浓盐酸的挥发性更强，皮肤接触后可在数分钟内造成全层皮肤损伤，甚至累及皮下肌肉组织，组织坏死范围广，深度远超过低浓度盐酸，同时高浓度盐酸气雾吸入后可直接损伤下呼吸道及肺泡，导致广泛性肺泡上皮坏死，重度吸入性损伤发生率几乎为100%，此外高浓度盐酸经创面吸收更快，伤后1小时即可导致严重的代谢性酸中毒，对循环功能的影响更大，因此高浓度浓盐酸特重度烧伤的死亡率远高于低浓度盐酸烧伤。其次，延迟复苏对特重度浓盐酸烧伤预后的影响非常大，本例患者现场未进行任何冲洗，伤后1小时才送入医院，伤后早期黄金救治时间被浪费，一方面盐酸持续损伤创面，导致烧伤深度进一步加深，另一方面伤后早期没有及时进行液体复苏，持续低灌注导致血管内皮细胞缺血缺氧坏死，毛细血管渗漏综合征更严重，同时肠道黏膜屏障缺血坏死，导致肠道内毒素移位，提前诱发全身炎症反应，为后期感染的发生埋下了隐患。本例患者最终死亡的原因可以总结为以下四点：第一，原发损伤过重，患者烧伤总面积63%TBSA，三度烧伤42%，合并重度吸入性损伤，既往又有10年胃溃疡病史，本身伤情严重，根据国内外文献报道，此类伤情的死亡率超过85%，即使在顶级烧伤中心，救治成功率也不足20%。第二，耐药菌合并真菌双重感染，患者本身免疫功能因大面积烧伤受到严重抑制，大面积创面坏死组织即使经过早期切痂，仍有部分残留坏死组织，同时需要长期机械通气，非常容易发生呼吸机相关性肺炎，本例患者在细菌感染的基础上合并侵袭性曲霉感染，两种感染叠加，即使应用目前最强的抗感染药物，也无法控制感染进展。第三，一次切痂面积过大，手术应激过重，我们为了尽快清除坏死组织，一次切除了32%TBSA的焦痂，手术时间长达2小时15分钟，术中出血较多，虽然及时输血补充容量，但仍导致了一过性的器官低灌注，加重了器官功能损伤，对后续的恢复产生了不利影响。第四，应激性溃疡出血防控不到位，患者既往有胃溃疡病史，我们虽然应用了奥美拉唑抑酸，但没有根据患者的基础疾病调整抑酸方案，也没有常规监测胃内pH值，直到发生大出血才进行干预，错过了最佳处理时机。结合本例病例，我们总结出以下几点对临床有指导意义的经验：第一，加强化工企业院前急救培训，普及酸烧伤正确的现场急救知识，强调酸烧伤后必须立即就地用大量流动清水冲洗，不能等待转运，冲洗时间不少于30分钟，禁止使用碱性药物中和，很多企业现场急救人员缺乏相关知识，延误了早期处理，是导致很多特重度盐酸烧伤患者损伤加重、预后不良的重要原因，我们作为区域烧伤中心，有义务定期深入周边化工企业开展急救培训，从源头上降低损伤程度。第二，把握好早期切痂的手术范围，特重度盐酸烧伤提倡早