（新）中医科医院感染管理制度

（新）中医科医院感染管理制度中医科医院感染管理实行院、科两级责任体系，科主任为科室感染管理第一责任人，全面统筹科室感染预防与控制全流程工作，牵头组建科室感染管理小组，按每30张病床配备1名专职感控医生、每20张病床配备1名专职感控护士的标准配置感控人员，门诊、针灸室、推拿室、中药房、煎药室等功能区域分别指定1名兼职感控联络员，构建覆盖所有诊疗区域及工作环节的感控网络。1.组织架构与岗位职责1.1科室感染管理小组由科主任任组长，副主任、护士长任副组长，专职感控医生、感控护士及各区域兼职感控联络员为成员，主要职责包括：贯彻落实国家卫生健康委及医院感染管理相关法律法规、规章制度，结合中医科诊疗特点制定科室个性化感控工作方案及应急预案；定期组织感控知识培训与考核，提升全体工作人员感控意识与操作能力；开展日常感控自查与风险排查，建立问题台账并跟踪整改；负责医院感染病例监测、上报与分析，落实感染暴发防控与应急处置措施；配合院感科开展专项督查与流行病学调查工作。1.2科主任承担科室感控首要管理责任，负责保障感控工作所需的人员、物资、场地配置，每月至少组织1次感控工作会议，分析科室感控形势，部署改进措施，将感控工作纳入科室绩效考核体系，与人员薪酬、职称晋升、评优评先直接挂钩。1.3专职感控医生具体负责科室医院感染病例的主动监测，每日查阅病历、检验检查结果，尤其是发热、白细胞异常、侵入性操作、使用抗菌药物的患者，及时发现医院感染散发病例，确诊后24小时内通过院感监测系统上报，上报内容包括患者基本信息、感染部位、感染时间、病原体、危险因素、抗感染治疗方案等；参与抗菌药物临床应用管理，严格落实抗菌药物分级管理制度，指导临床医师根据药敏试验结果合理选用抗菌药物，减少无指征用药与经验性用药；牵头开展多重耐药菌感染防控，对确诊或疑似多重耐药菌感染患者及时下达隔离医嘱，监督隔离措施落实；参与感染暴发事件的流行病学调查与处置工作。1.4专职感控护士具体负责消毒隔离措施的落实监督，每日巡查各诊疗区域，检查环境消毒、物体表面消毒、无菌操作执行情况；管理科室消毒产品与无菌物品，确保储存规范、在有效期内使用；负责医疗废物分类收集、交接的全流程管理，建立医疗废物交接台账；开展患者及陪护人员的感控知识宣教；配合感控医生开展感染病例监测与隔离措施落实。1.5各区域兼职感控联络员负责本区域日常感控工作的自查自纠，每日核对消毒记录、手卫生执行情况，发现感控隐患及时上报专职感控人员；组织本区域工作人员参加感控培训，落实各项感控要求。2.人员健康与职业防护管理2.1全体工作人员实行每日健康自检制度，上岗前需确认无发热、咳嗽、腹泻、皮疹、皮肤破溃等感染相关症状，出现上述症状时需立即报备感控小组，暂停接触患者的诊疗工作，经发热门诊或相关科室排查排除传染性疾病后方可返岗；患有活动性肺结核、病毒性肝炎急性期、传染性皮肤病、消化道传染病活动期等传染性疾病的工作人员，严禁参与任何诊疗及辅助工作，治愈后需持二级及以上医疗机构出具的痊愈证明方可返岗。2.2工作人员需根据不同诊疗区域的风险等级落实分级防护措施：普通门诊、病房、中药房等低风险区域，需穿戴工作服、医用外科口罩，接触患者前后严格执行手卫生；针灸室、推拿室、理疗室等需直接接触患者皮肤的中风险区域，除基础防护外，操作时需佩戴一次性医用手套，皮肤存在破损时需佩戴双层手套，进行艾灸、烟熏类操作时需加戴KN95级以上防烟口罩，避免有害烟尘吸入；接触经空气传播、飞沫传播、接触传播的感染性疾病患者时，需按要求佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面屏，穿隔离衣或防护服，戴鞋套，严格落实相应隔离防护措施。2.3严格执行手卫生规范，各诊桌、治疗车、病床旁、针灸床旁、中药房调剂台等区域均需配备合格的速干手消毒剂，洗手池配备非手触式水龙头、抗菌洗手液、干手纸及手卫生操作流程图，确保手卫生设施完好率100%；全体工作人员需熟练掌握手卫生“五个时刻”，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液/体液后，感控小组每月抽查手卫生依从率，需达到95%以上，手卫生合格率需达到100%。2.4建立职业暴露应急处置机制，工作人员发生针刺伤、锐器伤、黏膜接触患者血液体液等职业暴露时，需立即按规范处置：锐器伤需从近心端向远心端持续挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，用流动清水或肥皂水冲洗伤口15分钟以上，再用75%乙醇或0.5%碘伏消毒伤口并包扎；黏膜暴露需用大量生理盐水反复冲洗黏膜；处置完成后立即报备感控小组，由感控医生评估暴露源的感染风险，根据风险等级采取相应的预防性用药与随访监测措施，全程做好职业暴露记录。3.诊疗区域环境感染防控3.1普通门诊区域3.1.1诊室每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，通风条件不佳的区域需配备空气消毒机，每日开展空气消毒2次，每次1小时，消毒记录完整可追溯；候诊区设置机械通风系统，保证空气流通，避免人员聚集导致的呼吸道传播风险。3.1.2诊桌、诊椅、脉枕、听诊器、血压计、叩诊锤等高频接触物体表面，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，遇污染时随时消毒；脉枕需配备一次性无纺布枕套，实行一人一换，严禁重复使用；可重复使用的诊疗器具（如听诊器、叩诊锤）每次使用后需用75%乙醇擦拭消毒。3.1.3候诊区设置一米线标识，座椅间距不小于0.8米，引导患者保持安全社交距离；候诊患者及陪护人员需全程佩戴医用外科口罩，未佩戴者不得进入诊疗区域；自助挂号机、自助缴费机、叫号系统屏幕及按键等公共接触部位，每日用1000mg/L季铵盐类消毒剂擦拭3次，高峰期适当增加消毒频次。3.2病房区域3.2.1病房每日通风2次，每次30分钟，空气消毒机每日消毒2次，每次1小时；患者出院、转科、死亡后需对病房进行终末消毒，包括空气消毒、物体表面消毒、床单元消毒，消毒合格后方可收治新患者。3.2.2病床护栏、床头柜、呼叫器、照明开关、门把手等高频接触物体表面，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，抹布按病房分区使用，标识明确，严禁跨区混用；床单元用品（床单、被罩、枕套）实行一人一换，住院时间超过2周的每周更换1次，遇血液、体液、分泌物污染时随时更换。3.2.3严格落实陪护与探视管理制度，陪护人员需持有效陪护证进出病房，每床陪护人员不超过1人，每日测量体温1次，出现发热、咳嗽等感染症状时立即停止陪护；探视人员需提前预约，按规定时间探视，每次探视人数不超过2人，探视时需佩戴口罩、做好手卫生，严禁串访其他病房。3.2.4多重耐药菌感染、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染等需接触隔离的患者，需优先安置在单人隔离病房，无条件时可将同种病原体感染患者安置在同一病房，病房门口设置清晰的接触隔离标识；诊疗物品专人专用，进入病房的工作人员需穿隔离衣、戴手套，离开病房前脱卸防护用品并严格执行手卫生；患者出院后需对病房进行彻底终末消毒，采样监测合格后方可重新使用。3.3针灸治疗室3.3.1针灸治疗室需严格划分清洁区、半污染区、污染区，区域标识清晰，清洁区用于存放无菌针灸针、无菌棉球等无菌物品，半污染区用于存放清洁诊疗器具，污染区用于放置医疗废物及使用后的污染器具，严禁跨区存放物品。3.3.2针灸操作严格执行无菌技术规范，针灸针必须使用一次性无菌针灸针，存放于干燥阴凉的无菌物品柜中，使用前需检查包装完整性与有效期，包装破损、过期的严禁使用；针灸操作前需对患者针刺部位皮肤用75%乙醇螺旋式消毒2遍，消毒范围直径不小于5cm，待消毒液完全干燥后方可进针，避免消毒液随针体进入组织引发感染。3.3.3针灸针实行一人一穴一针一用，严禁重复使用一次性针灸针，使用后的针灸针需立即放入防刺穿的利器盒中，严禁回套针帽，防止针刺伤发生；利器盒盛装量达到3/4时需及时封口，标注产生科室、日期、类别，按损伤性医疗废物处置。3.3.4拔罐器具实行一人一用一消毒，玻璃罐使用后先去除残留的水渍、血迹、污垢，再用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗干净后干燥存放；一次性塑料拔罐器具严禁重复使用，使用后按感染性医疗废物处置；皮肤有破溃、感染、过敏的患者严禁拔罐操作，避免交叉感染。3.3.5刮痧板、穴位按摩棒等直接接触患者皮肤的器具，实行一人一用一消毒，木质、竹质器具使用后用75%乙醇擦拭消毒，玉石、牛角、陶瓷类器具使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗后干燥存放；皮肤有炎症、破溃、传染性皮肤病的患者严禁使用公用刮痧器具，需使用一次性专用器具。3.3.6艾灸操作需配备专业排烟系统，保证室内烟尘浓度符合国家职业卫生标准，避免烟尘对工作人员及患者造成呼吸道刺激；艾灸条使用后需完全熄灭，放入防火金属容器中，严禁与易燃物品混放，防止火灾隐患；艾灸盒、艾灸仪接触患者皮肤的部位，需配备一次性隔热垫，一人一换，艾灸盒使用后用75%乙醇擦拭消毒。3.3.7针灸治疗室每日诊疗结束后，需对治疗床、治疗车、器具存放柜等物体表面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，地面用500mg/L含氯消毒剂湿式拖扫，空气消毒机连续消毒1小时；治疗床的床单、枕套每日更换，每接诊一位患者更换一次一次性治疗巾。3.4推拿理疗室3.4.1推拿操作人员操作前需严格洗手、佩戴一次性医用手套，推拿介质（按摩油、药膏、药酒等）实行一人一份，严禁多人共用同一容器内的介质，避免交叉感染。3.4.2理疗设备（中频治疗仪、低频治疗仪、牵引床、艾灸仪、熏蒸床等）的接触部位，如电极片、绑带、熏蒸罩、接触垫等，实行一人一用一消毒，电极片用75%乙醇擦拭消毒，绑带、熏蒸罩等织物用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后清洗晾干备用；一次性电极片严禁重复使用。3.4.3熏蒸治疗时，熏蒸器具一人一用一消毒，熏蒸药液现配现用，温度控制在40-50℃，防止烫伤患者；熏蒸床的一次性床单一人一换，治疗结束后对熏蒸床的接触部位用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。3.5中药房3.5.1中药房需保持干燥通风，室内温度控制在10-25℃，相对湿度控制在35%-75%，配备温湿度监测仪，每日记录温湿度，超出范围时及时采取除湿、降温、通风等措施，防止中药材霉变、虫蛀、变质。3.5.2中药饮片存放柜定期清洁消毒，柜面每周用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次，柜内每月彻底清洁消毒1次；饮片按品种、批次、功效分类存放，做到账物相符，发霉、生虫、走油、变质的饮片需及时清理，按医疗废物规范处置，严禁用于临床。3.5.3饮片调配人员操作时需穿戴工作服、工作帽、医用外科口罩，严格执行手卫生，使用清洁的药戥、药勺、药铲等工具调配饮片，严禁用手直接抓取饮片；每调配完一张处方需清洁调配工具，避免不同饮片交叉污染；饮片称量误差控制在±5%以内，确保调配准确。3.5.4中药饮片入库前需严格验收，索取供应商资质证明、饮片检验合格报告，检查饮片的性状、大小、颜色、气味、有无杂质、霉变、虫蛀等，不合格饮片严禁入库；建立饮片出入库台账，做到来源可查、去向可追。3.6煎药室3.6.1煎药室需划分饮片存放区、浸泡区、煎药区、成品存放区、清洁消毒区，各区域标识清晰，功能分区明确，避免交叉污染；煎药人员需持有效健康证上岗，操作时穿戴工作服、工作帽、医用外科口罩，严格执行手卫生。3.6.2煎药器具（煎药机、药锅、药壶、浸泡桶等）实行一用一清洗，每日诊疗结束后对所有器具进行彻底清洗，用500mg/L含氯消毒剂擦拭外表面，每周对煎药机内部进行深度消毒，用1000mg/L含氯消毒剂循环浸泡30分钟后用清水冲洗干净，避免药渣残留导致的霉变与污染。3.6.3煎药成品需按患者姓名、病区、床号、剂数标注清晰，存放于恒温冷藏柜中，20℃以下存放时间不超过24小时，冷藏（2-8℃）存放时间不超过7天，超过存放时效的药液严禁发放给患者；药液发放前需双人核对，确保发放准确。3.6.4煎药产生的药渣按规范分类处置，普通患者的中药药渣装入黑色生活垃圾袋，日产日清；感染性疾病、多重耐药菌感染患者的中药药渣需装入双层黄色医疗废物袋，按感染性医疗废物处置；煎药室地面每日用500mg/L含氯消毒剂拖扫2次，保持地面干燥清洁，每日通风不少于4次，每次30分钟，防止潮湿霉变。4.消毒灭菌与无菌物品管理4.1消毒产品需从具有合法资质的供应商采购，索取产品生产许可证、卫生许可证、产品检验报告等资质证明，按产品说明书要求的条件储存，在有效期内使用；感控护士每月对消毒产品的库存、有效期、储存条件进行检查，严禁使用过期、不合格的消毒产品。4.2消毒剂需按说明书规定的浓度现配现用，配制时需佩戴手套、口罩、护目镜，做好个人防护，配制好的消毒剂需标注名称、浓度、配制日期、失效时间，含氯消毒剂的使用有效期不超过24小时，醇类消毒剂开启后有效期不超过30天；感控小组每月对消毒剂的浓度进行监测，确保浓度符合要求。4.3无菌物品需存放于专用无菌物品柜，存放柜需清洁干燥，距地面≥20cm，距墙≥5cm，距天花板≥50cm，避免受潮污染；无菌物品按有效期先后顺序摆放，标识清晰，严禁使用包装破损、过期的无菌物品；无菌物品存放柜每日清洁，每周用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒1次。4.4定期开展消毒效果监测，感控小组每月对科室空气、物体表面、工作人员手、消毒后的诊疗器械、使用中的消毒剂进行微生物学监测，其中空气菌落总数需≤4CFU/（15min·直径9cm平皿），物体表面菌落总数≤10CFU/cm²，工作人员手菌落总数≤10CFU/cm²，消毒后的诊疗器械不得检出任何致病性微生物，使用中的消毒剂菌落总数≤100CFU/mL；监测不合格的需立即分析原因，制定整改措施，整改后重新监测直至合格。5.医疗废物管理5.1医疗废物严格按类别分类收集，感染性医疗废物放入黄色医疗废物袋，损伤性医疗废物放入防刺穿的利器盒，病理性医疗废物放入双层黄色医疗废物袋并密封，药物性、化学性医疗废物单独存放，交由有资质的专业机构处置；严禁医疗废物与生活垃圾混放。5.2医疗废物包装袋与容器需符合国家标准，无破损、无渗漏，盛装量不超过3/4时及时封口，封口处贴上标签，标注产生科室、日期、类别、重量；医疗废物交接时需核对类别、数量、包装完整性，做好交接记录，交接双方签字确认，记录保存3年以上。5.3科室暂存的医疗废物需放置在专用暂存点，暂存点需密闭、上锁，有防鼠、防蝇、防渗漏措施，每日用1000mg/L含氯消毒剂消毒1次；医疗废物在科室暂存时间不超过24小时，每日由院级医疗废物收集人员统一转运至医院暂存站。6.医院感染监测与应急处置6.1建立医院感染病例主动监测机制，感控医生每日查阅科室所有住院患者的病历、检验检查结果，尤其是发热、白细胞异常、侵入性操作、使用抗菌药物的患者，及时发现医院感染散发病例，确诊后24小时内通过院感监测系统上报，上报内容包括患者基本信息、感染部位、感染时间、病原体、危险因素、抗感染治疗方案等。6.2建立感染暴发预警机制，同一病区3天内出现3例及以上相同病原体感染病例、或出现2例及以上特殊病原体感染（如霍乱、鼠疫、传染性非典型肺炎、新型冠状病毒感染、人感染高致病性禽流感、肺炭疽等）、或发生医院感染暴发时，需立即上报科主任、院感科及医务科，同时启动科室感染暴发应急预案。6.3感染暴发应急处置流程：立即对感染患者实施隔离治疗，将疑似患者安置在单独区域观察，必要时暂停收治新患者、关闭相关诊疗区域；配合院感科开展流行病学调查，查找感染源、传播途径，对环境、物体表面、诊疗器械、工作人员手等进行采样监测；强化消毒隔离措施，增加环境与物体表面消毒频次，对污染区域进行彻底终末消毒；及时向患者及家属做好解释沟通，避免引发恐慌；暴发控制后，对处置过程进行总结分析，制定针对性改进措施，防止类似事件再次发生。6.4多重耐药菌感染防控：对多重耐药菌感染或定植患者，需立即落实接触隔离措施，设置