病房医院感染管理制度

病房医院感染管理制度病房医院感染管理实行科室主任负责制下的三级管控架构，以“人人都是感控实践者”为核心原则，覆盖所有诊疗、护理、后勤保障环节的感染风险防控。第一层级为科室感控管理小组，由科室主任、护士长、院感监控医生、院感监控护士组成，每月至少召开1次感控工作会议，分析病房感染防控形势，排查风险隐患，制定整改措施，考核防控措施落实情况，协调解决感控工作中的人员、物资、流程问题。第二层级为班组感控负责人，各医疗组组长、护理班组组长为本班组感控工作负责人，负责将感控要求落实到每一项诊疗、护理操作中，每日巡查本班组感控措施执行情况，及时纠正不规范行为，定期向科室感控管理小组汇报工作。第三层级为岗位责任人，所有在岗人员包括医生、护士、规培生、实习生、工勤人员、保洁员、配送员等，均为各自岗位感控工作的直接责任人，严格执行各项感控规章制度，主动接受感控培训与考核，及时报告岗位上的感染风险隐患。一、人员感染防控管理（一）医护人员管理1.手卫生管理严格执行《医务人员手卫生规范》，掌握手卫生的五个时刻，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，洗手时采用七步洗手法，揉搓时间不少于15秒，手卫生设施配备齐全，每间病房门口、治疗车、护理车、查房车上均配备速干手消毒剂，速干手消毒剂的领用与使用量纳入病房感控监测指标，每月统计每床日速干手消毒剂消耗量，不得低于20ml/床日。医护人员进入病房必须穿戴工作服、工作帽，按要求佩戴医用外科口罩，进行无菌操作前必须戴无菌手套，接触疑似或确诊感染性疾病患者时按规定佩戴医用防护口罩、护目镜/面屏、穿隔离衣/防护服。禁止穿戴工作服、工作鞋进入食堂、会议室、值班室等非医疗区域，禁止佩戴污染的手套接触门把手、电梯按钮、病历夹等公共物品。2.职业暴露管理建立职业暴露登记与处置台账，医护人员发生锐器伤、血液体液暴露等职业暴露后，立即按规范进行局部处理，锐器伤需从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水和肥皂液冲洗，然后用75%乙醇或0.5%碘伏消毒，包扎伤口；黏膜暴露需用大量生理盐水反复冲洗黏膜。局部处理后2小时内报告院感监控护士，填写职业暴露登记表，由院感科进行风险评估，根据评估结果决定是否采取预防性用药、定期随访等措施，随访期限根据暴露源类型确定，乙肝暴露随访至暴露后6个月，丙肝暴露随访至暴露后6个月，艾滋病暴露随访至暴露后12个月。3.健康监测管理医护人员每日上岗前进行健康监测，测量体温，询问有无发热、咳嗽、腹泻等感染症状，出现感染症状时立即停止诊疗工作，及时就诊排查，排除感染性疾病后方可返岗。患有呼吸道感染、消化道感染、皮肤感染等感染性疾病的医护人员，在治愈前不得接触患者，不得从事诊疗、护理工作。（二）工勤人员管理所有工勤人员上岗前必须接受院感知识岗前培训，考核合格后方可上岗，培训内容包括手卫生、清洁消毒流程、医疗废物分类收集、个人防护用品使用、职业暴露处置等，在岗期间每月接受1次专项培训，每季度进行1次考核，考核不合格者暂停上岗，补考合格后方可重新上岗。保洁员必须严格按照分区管理要求开展清洁消毒工作，病房区域分为清洁区、潜在污染区、污染区，不同区域的清洁工具（拖把、抹布、水桶等）严格分开使用，并有明显的颜色标识，清洁区用蓝色、潜在污染区用黄色、污染区用红色，禁止跨区域混用。清洁消毒顺序为从清洁区到污染区、从相对清洁物体表面到污染物体表面，病床单元采用“一床一巾”擦拭，床头柜、床栏、呼叫器、扶手等物体表面每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，遇污染时随时消毒，地面每天用500mg/L含氯消毒剂湿式清扫2次，有血液、体液、分泌物、排泄物等污染时，立即用1000mg/L含氯消毒剂作用30分钟后再清洁。配送员运送标本、医疗废物、被服时必须按要求穿戴个人防护用品，运送标本时采用密闭转运箱，防止标本泄漏，运送医疗废物时使用专用转运车，禁止在医疗废物转运过程中随意停留，禁止将医疗废物与生活垃圾混放。配餐员配餐时必须穿戴工作帽、口罩、手套，保持手部清洁，配餐前洗手，不得用手直接接触食物，餐具必须经过高温消毒后方可使用，禁止将不洁餐具带入病房。（三）患者管理患者入院时必须完成感染风险筛查，包括询问流行病学史、既往感染史、近期抗菌药物使用史，测量体温，检查有无发热、咳嗽、腹泻、皮肤感染等症状，对有感染症状的患者立即采取相应的隔离措施，疑似传染病患者需在2小时内上报院感科，并按要求转至感染性疾病科或隔离病房，患者转运前需通知接收科室做好防护与消毒准备，转运过程中医护人员按要求做好个人防护，转运后对转运工具、接触的物体表面进行终末消毒。住院患者实行病房分区管理，感染患者与非感染患者分开安置，同类感染患者相对集中，多重耐药菌感染患者单独安置或同种同源患者集中安置，禁止将多重耐药菌感染患者与免疫力低下患者、有侵入性操作患者安置在同一病房。患者住院期间不得随意串病房、不得擅自离开病房，确需离开病房进行检查、治疗时，需提前告知医护人员，由医护人员评估感染风险，采取相应的防护措施后方可离开。患者的个人物品需妥善保管，保持清洁，不得随意放置在病床上、床头柜上，患者的饮食需注意卫生，不吃生冷、不洁食物，防止发生肠道感染。患者出院、转院或死亡后，必须对床单元进行终末消毒，包括床栏、床头柜、监护仪、输液泵、呼叫器等物体表面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，床垫、被褥、枕芯采用床单位消毒机消毒，时间不少于30分钟，空气采用紫外线灯照射消毒1小时或空气消毒机消毒2小时，消毒后做好终末消毒登记。（四）陪护与探视管理病房实行24小时门禁管理，严格控制陪护与探视人员数量，每名住院患者陪护人员不得超过1名，确需增加陪护的需经科室主任批准，探视人员每次不得超过2人，探视时间不超过30分钟。陪护人员上岗前必须完成流行病学史筛查与健康监测，持48小时内核酸检测阴性证明（根据当地疫情防控要求动态调整）办理陪护证，陪护证需注明患者姓名、床号、陪护人员姓名、身份证号、有效期限，陪护人员必须佩戴陪护腕带或陪护证，随身携带，不得转借他人。陪护人员在陪护期间必须遵守病房感控规定，佩戴医用外科口罩，勤洗手，不得串病房、不得聚集聊天，不得随意触碰其他患者的物品，不得随意进入治疗室、换药室等医疗区域，出现发热、咳嗽、腹泻等感染症状时立即停止陪护，及时就诊排查，排除感染性疾病后方可重新陪护。探视人员需提前通过线上或线下渠道预约，进入病房前必须接受流行病学史筛查与体温检测，主动出示有效身份证件，佩戴医用外科口罩，按规定时间探视，探视结束后立即离开病房，不得在病房区域逗留。患有呼吸道感染、消化道感染等感染性疾病的人员不得探视或陪护患者，儿童、老年人等免疫力低下人员尽量避免探视患者。二、环境与物品感染防控管理（一）空气消毒管理普通病房每天通风2次，每次不少于30分钟，通风时注意保暖，避免患者受凉，通风不良的病房采用空气消毒机进行动态消毒，每天消毒3次，每次1小时，消毒时关闭门窗。感染病房、隔离病房采用空气消毒机或紫外线灯进行消毒，紫外线灯消毒每天2次，每次1小时，消毒时关闭门窗，人员不得进入，消毒后开窗通风30分钟后方可进入。多重耐药菌感染患者病房、呼吸道传染病患者病房每天空气消毒3次，每次1小时，患者出院后进行终末空气消毒。治疗室、换药室、处置室等区域采用空气消毒机动态消毒，每天消毒3次，每次1小时，无人时可采用紫外线灯照射消毒，每次1小时。紫外线灯每月进行强度监测，强度不得低于70μW/cm²，不合格的紫外线灯及时更换，消毒时间从灯亮5分钟后开始计时。（二）物体表面与地面消毒管理普通病房物体表面（床栏、床头柜、呼叫器、扶手、门把手、水龙头开关等）每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，地面每天用500mg/L含氯消毒剂湿式清扫2次，遇污染时随时消毒。感染病房、隔离病房物体表面与地面每天用1000mg/L含氯消毒剂擦拭/清扫3次，多重耐药菌感染患者病房增加消毒频次至每4小时1次。治疗室、换药室、处置室等区域的物体表面每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭3次，地面每天用500mg/L含氯消毒剂湿式清扫3次，每周进行1次彻底大扫除，包括墙角、窗台、柜顶等容易积尘的部位。物体表面消毒时按照从清洁到污染的顺序擦拭，避免交叉污染，抹布使用后放入500mg/L含氯消毒剂中浸泡30分钟，清洗干净后晾干备用，拖把使用后放入500mg/L含氯消毒剂中浸泡30分钟，清洗干净后悬挂晾干。（三）医疗废物管理严格执行《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，医疗废物分类收集，感染性医疗废物放入黄色医疗废物袋，损伤性医疗废物放入防穿刺的锐器盒，病理性医疗废物放入黄色医疗废物袋并加贴“病理性废物”标识，药物性、化学性医疗废物单独收集，交由具有资质的专门机构处置。医疗废物袋达到3/4满时采用鹅颈结式封口，分层封扎，锐器盒达到3/4满时立即盖紧封口，封口后贴好标签，注明产生科室、日期、类别、重量。医疗废物暂时存放时间不得超过48小时，每天由专人转运至医院医疗废物暂存点，转运前检查医疗废物袋是否破损、封口是否严密，转运过程中防止泄漏、扩散，禁止在医疗废物转运过程中随意停留，禁止将医疗废物与生活垃圾混放。医疗废物登记台账完整，记录医疗废物的种类、数量、交接时间、转运人员、接收人员等信息，保存期限不少于3年。（四）医用织物管理病房被服每周更换1次，遇污染时随时更换，更换下来的脏被服放入专用的蓝色织物袋，封闭转运至洗衣房清洗消毒，禁止在病房内清点脏被服，防止扬尘造成空气污染。感染患者、多重耐药菌感染患者、传染病患者的被服单独收集，放入有“感染性织物”标识的黄色织物袋，密闭转运，单独清洗消毒，消毒温度不低于80℃，时间不少于15分钟，或采用合法有效的消毒药剂按照说明书要求进行消毒。工作人员被服、手术衣、隔离衣等医用织物分类收集、分类清洗消毒，禁止与患者被服混洗。干净被服存放在专用的清洁柜中，保持干燥、清洁，与脏被服分开存放，防止交叉污染。（五）诊疗物品消毒灭菌管理呼吸机、监护仪、输液泵、注射泵、雾化器等诊疗设备，外壳每天用75%乙醇或500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，遇污染时随时消毒，接触患者的配件如呼吸管路、雾化面罩、血压计袖带、血氧指夹等，一人一用一消毒，一次性使用的用后按医疗废物处置，可重复使用的用后按规范清洗消毒后备用。听诊器、叩诊锤等随身携带的诊疗用品，每次使用后用75%乙醇擦拭消毒，每周进行1次彻底消毒。体温计一人一用一消毒，使用后用75%乙醇浸泡30分钟，晾干后备用。压脉带一人一用一消毒，使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗晾干后备用。无菌物品必须存放在无菌柜中，距地面≥20cm，距墙面≥5cm，距天花板≥50cm，保持干燥、清洁，无菌物品外包装完好、在有效期内方可使用，过期或外包装破损的无菌物品禁止使用，需重新灭菌。三、诊疗操作感染防控管理（一）无菌操作管理所有无菌操作必须严格执行无菌技术操作规程，操作前洗手、戴帽子、戴口罩、戴无菌手套，操作时穿戴无菌手术衣（必要时），使用合格的无菌物品，无菌物品一经打开，使用时间不得超过4小时，无菌盘有效期不超过4小时，无菌溶液打开后有效期不超过24小时。禁止用手直接抓取无菌物品，禁止跨越无菌区，无菌操作过程中疑有污染立即更换无菌物品。治疗室、换药室等无菌操作区域每日清洁消毒，保持整洁，减少人员走动，无菌操作前30分钟停止清扫工作，避免扬尘。（二）侵入性操作感染防控严格掌握侵入性操作的适应症，尽量减少不必要的侵入性操作，操作前向患者及家属告知操作的目的、风险与注意事项，取得知情同意。中心静脉导管置管时采取最大无菌屏障，包括戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣、铺大无菌单，置管部位首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈内静脉和股静脉，置管后每天评估导管留置的必要性，尽早拔除导管，导管留置时间超过7天需更换穿刺点或拔除导管，穿刺点敷料每周更换2次，渗血、渗液、敷料松动或污染时随时更换。导尿管置管时严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜，留置期间保持导尿管通畅，避免打折、受压，集尿袋低于膀胱水平，避免尿液反流，每天评估导尿管留置的必要性，尽早拔除，常规使用0.5%碘伏擦拭尿道口2次/天，不常规进行膀胱冲洗预防尿路感染。呼吸机辅助通气患者，若无禁忌症将床头抬高30°-45°，每天评估脱机必要性，尽早脱机拔管，每天进行2次口腔护理，使用含氯己定的口腔护理液，呼吸机管路每周更换1次，遇污染时随时更换，冷凝水及时倾倒，不得反流回患者气道，湿化水使用无菌注射用水，每天更换。（三）注射与输液安全管理严格执行“一人一针一管一用”原则，注射、输液时使用一次性注射器、输液器，用后按损伤性医疗废物处置，禁止重复使用一次性诊疗器械，禁止用同一注射器为多名患者注射药物。配药时严格无菌操作，药液现配现用，配置好的药液放置时间不得超过2小时，输注过程中加强巡视，观察患者有无输液反应，发现异常立即停止输液，通知医生处理，保留剩余药液与输液器，送检排查原因。皮肤消毒采用75%乙醇或0.5%碘伏，以穿刺点为中心，由内向外螺旋式擦拭，消毒范围直径不小于5cm，待干后再进行穿刺，禁止反复擦拭消毒部位。静脉配置药物由静脉配置中心统一配置，配置过程严格无菌操作，确保用药安全。（四）抗菌药物合理使用管理严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》，掌握抗菌药物使用的适应症，根据病原学检查结果与药敏试验结果合理选用抗菌药物，避免滥用广谱抗菌药物导致的耐药菌产生。术前预防性使用抗菌药物需在手术前0.5-2小时内给药，手术时间超过3小时或失血量超过1500ml时术中追加1次，术后预防性抗菌药物使用时间不超过24小时，特殊情况不超过48小时。每月对抗菌药物使用情况进行统计分析，包括使用率、使用强度、病原学送检率、I类切口手术预防性抗菌药物使用率等，对不合理使用抗菌药物的医生进行约谈、考核，与个人绩效、职称评定挂钩。四、重点感染防控管理（一）多重耐药菌感染防控建立多重耐药菌监测与处置台账，对痰、血、尿、分泌物等标本中检出的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）等重点多重耐药菌，立即采取接触隔离措施，患者床头、病历夹、腕带上张贴蓝色接触隔离标识，患者安置在单间或同种同源感染患者集中安置，禁止与免疫力低下、有侵入性操作、老年、婴幼儿等高危患者同室。接触多重耐药菌感染患者时，必须戴手套、穿隔离衣，离开病房前脱手套、脱隔离衣，执行手卫生，患者的诊疗物品专人专用，不能专人专用的物品如轮椅、平车等，每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。患者出院、转院后对病房进行终末消毒，标本连续2次（间隔24小时以上）病原体检测阴性后方可解除隔离。（二）医院感染暴发防控严格执行医院感染暴发报告与处置制度，短时间内发生3例以上同种同源感染病例时，科室感控管理小组立即报告院感科，同时采取初步控制措施，包括隔离感染患者、加强环境消毒、规范手卫生与个人防护、暂停侵入性操作（必要时）、查找感染源与感染途径等。院感科接到报告后组织开展流行病学调查，采集相关标本进行病原学检测，明确感染暴发的原因、范围、严重程度，制定针对性的控制措施，包括暂停接收新患者、封闭病房、全员感控培训、强化消毒灭菌效果监测、调整抗菌药物使用方案等。感染暴发处置结束后，形成正式的调查报告，分析暴发原因，总结经验教训，制定整改措施与应急预案，防止类似事件再次发生。（三）免疫力低下患者感染防控对粒细胞缺乏（中性粒细胞计数<0.5×10^9/L）、放化疗后、器官移植、使用大剂量糖皮质激素、血液系统疾病等免疫力低下患者，采取保护性隔离措施，安置在单人病房，有条件的安置在层流病房，病房每天通风与空气消毒，保持空气清洁，减少探视与陪护，陪护人员需佩戴口罩、勤洗手，患有感染性疾病的人员不得陪护。医护人员进入病房戴帽子、口罩、穿隔离衣，严格执行手卫生，避免将病原菌带入病房，尽量减少侵入性操作，必要时严格执行无菌操作。患者的饮食需经过高温消毒，避免食用生冷、不洁食物，防止发生肠道感染，必要时采取预防性抗感染措施，密切观察患者的体温、血象变化，及时发现感染征兆，早期干预。五、监测与质量持续改进（一）医院感染病例监测实行主动监测与被动监测相结合的方式，院感监控医生每天查看病房所有患者的病历、检验结果、体温单、病程记录，主动筛查医院感染病例，发现医院感染病例立即核实诊断，填写医院感染病例报告卡，24小时内上报院感科。主管医生发现医院感染病例需及时报告院感监控医生，不得漏报、瞒报、迟报。每月对医院感染发病率、感染部位分布、病原体分布、细菌耐药情况等进行统计分析，形成监测报告，反馈给科室所有医护人员，针对高风险环节与高发病种制定改进措施，降低医院感染发病率。（二）目标性监测开展呼吸机相关性肺炎（VAP）、中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）的目标性监测，每月统计每千插管日感染率，与全国同期同级别医