2026年医院感染管理委员会例会制度

2026年医院感染管理委员会例会制度2026年医院感染管理委员会所有例会的组织筹备、召开流程、议事规则、决议督办及考核问责均严格遵循本制度要求，全院各临床科室、医技科室、行政职能部门、后勤保障部门及第三方外包服务单位需按规定履行议题上报、参会履职、决议执行等相关职责，确保医院感染防控议事决策科学规范、高效落地。会议分为定期例会和临时例会两类，其中定期例会包括季度工作例会和年度总结部署例会，季度例会固定于每季度最后1周的周三下午14:30在行政楼三楼多功能会议室召开，遇法定节假日或医院重大工作冲突则顺延至节后第1个工作日的同一时间，年度例会固定于每年12月第3周的周五下午召开，具体时间和地点由主任委员根据医院年度工作安排最终确定。临时例会需在触发特定情形时启动，触发情形包括：发生疑似或确认的III级及以上医院感染暴发事件、国家或省市卫生健康行政部门发布新的感染防控规范性文件需立即部署落实、全院范围内出现重大感控风险隐患需紧急研判处置、季度核心感控指标超出阈值20%以上且经2次预警后未得到有效改善、3个及以上临床科室出现同类感控问题经2次书面整改仍未达标、涉及多部门的感控突发事项需紧急协调等，临时例会由感染管理科提交书面申请，明确议题背景、参会范围及紧急程度，经副主任委员审核后报主任委员批准召开，极端紧急情况下（如发生II级及以上医院感染暴发事件、突发公共卫生事件涉及感控部署）主任委员可直接决定召开，无需提前走申请流程。参会人员由固定委员、候补委员及列席人员构成，固定委员共28名，其中主任委员1名由医院院长担任，副主任委员3名分别由分管医疗质量的副院长、分管后勤保障的副院长及感染管理科主任担任，其余24名固定委员从各职能部门及重点临床医技科室负责人中产生，具体涵盖医务部、护理部、检验科微生物专业组、药学部抗感染药物专业组、手术室、消毒供应中心、重症医学科、新生儿科、血液透析室、介入导管室、产科、儿科、肿瘤内科、康复医学科、门诊办公室、急诊医学科、后勤保障部、基建管理科、医学装备科、信息管理科、人事科、院办公室、纪检监察室、临床营养科，每个部门或科室指派1名主要负责人作为固定委员。为避免固定委员因公务缺席影响议事效率，每个固定委员所在部门需同步配备1名候补委员，候补委员需熟悉本部门感控工作内容，具备相应的决策建议权，固定委员不能参会时需提前履行请假手续并指派候补委员参会，候补委员参会期间享有与固定委员同等的表决权。列席人员分为固定列席和临时列席两类，固定列席人员包括临床一线感控护士代表2名、临床医师代表1名、第三方保洁服务单位负责人1名、第三方医疗废物处置单位驻场负责人1名、第三方消毒供应外包服务单位负责人1名（如有外包业务），临时列席人员根据议题需要由感染管理科提名，经副主任委员批准后参会，列席人员无表决权，但可就涉及自身工作领域的议题发表意见建议、提供相关数据支撑。每次会议参会的固定委员（含候补委员）人数需达到全体固定委员总数的三分之二以上方可召开，涉及年度感控规划、单次10万元以上感控经费使用、感控机构人员调整等重大决策的议题，需达到四分之三以上固定委员参会方可启动表决程序。会议议题实行“提前征集、分级审核、预审前置”的管理机制，季度例会的议题征集工作于会议召开前10天启动，由感染管理科通过院内OA系统、医院感控工作微信群发布征集通知，各科室、各部门需结合本部门感控工作实际梳理需委员会协调解决的问题，形成规范的议题申报材料，申报材料需包含议题背景、现状数据、存在问题、原因分析、初步解决方案、预期成效及需委员会协调的支持事项等内容，加盖科室公章后以电子版和纸质版两种形式报送至感染管理科。感染管理科安排2名专职人员负责议题的收集、分类和初步筛选，对不符合申报要求、材料不完整或属于科室自身职责范围内可解决的议题，直接退回申报科室并说明原因，指导其修改完善或自行解决；对通过初步筛选的议题，分类整理后提交副主任委员审核，审核通过的列为正式会议议题，审核未通过的同样需向申报科室反馈原因。涉及3个及以上部门协调的议题，感染管理科需在会议召开前5天组织相关部门召开预审协调会，提前沟通各自职责范围、存在的困难及可行的解决方案，形成初步共识后再提交正式会议讨论，避免会议期间出现无意义的争执，提高议事效率。年度例会的议题征集工作提前15天启动，除常规工作议题外，还需纳入下一年度感控工作总体规划、感控经费年度预算、感控专职人员配置调整、感控相关制度修订等重大议题，所有正式议题需在会议召开前3天通过院内OA系统发送至全体委员的工作邮箱，便于委员提前熟悉议题内容、调研相关情况、准备发言意见。临时例会的议题根据触发情形确定，由感染管理科负责准备相关背景资料、数据支撑材料及初步应对方案，随会议通知一同发送给参会人员，极端紧急情况下可在会议现场发放资料，但需在会议记录中注明。季度例会设置固定议事流程，总时长控制在2.5小时以内，具体流程为：首先由感染管理科主任通报上一季度全院核心感控指标完成情况，包括医院感染总发病率、I类切口手术部位感染率、多重耐药菌感染检出率及隔离落实率、手卫生依从率及正确率、环境物体表面微生物监测合格率、消毒灭菌物品合格率、医疗废物规范处置率、职业暴露发生率及处置率等12项核心指标，对指标异常的科室进行点名通报，结合同比、环比数据对比分析异常原因，通报时间控制在30分钟以内；其次由6个重点感控科室（重症医学科、新生儿科、血液透析室、手术室、消毒供应中心、急诊医学科）依次汇报上一季度感控工作开展情况、存在的问题及下一步工作计划，每个科室汇报时间控制在8分钟以内，汇报结束后委员可针对相关问题提问，提问时间累计不超过5分钟；第三环节为正式议题讨论，每个议题由申报科室负责人进行汇报，汇报时间控制在10分钟以内，随后参会委员围绕议题发表意见建议，讨论时间控制在15分钟以内，最后由主任委员总结发言；最后一个环节为工作部署，由主任委员结合本次会议讨论结果，部署下一季度全院感控重点工作，明确责任部门、完成时限及验收标准。年度例会总时长控制在4小时以内，除常规的年度感控工作通报、重点科室汇报、议题讨论外，还需增加年度感控质量考核结果通报、感控工作先进集体及个人表彰、下一年度感控工作规划审议、主任委员年度总结发言等环节，其中表彰环节控制在20分钟以内，先进集体评选比例不超过临床医技科室总数的10%，先进个人评选比例不超过全院感控相关工作人员总数的5%。临时会议的议程根据具体议题确定，原则上只讨论紧急相关议题，不安排常规工作汇报，会议时长控制在1小时以内，特殊情况需延长的由主持人提前说明。会议议事严格遵循“民主集中、科学依法、权责统一、务实高效”的原则，所有议题的讨论和决策均需符合《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医疗机构感染防控质量安全核心制度（2025版）》等国家及行业现行规范要求，结合医院实际运营情况制定切实可行的实施方案。表决方式根据议题类型确定，常规工作类议题采用口头表决方式，由主持人逐一询问参会委员意见，无异议则视为通过；涉及人员调整、经费使用、奖惩决定等重要议题采用举手表决方式，由会议工作人员现场统计同意、反对及弃权人数；涉及敏感事项或有3名及以上委员提出需无记名投票的，采用无记名投票表决方式，投票结束后现场唱票、计票，公布表决结果。表决结果需经参会有表决权委员的半数以上同意方可通过，涉及年度感控工作计划、单次金额超过10万元的感控经费使用、感控管理体系重大调整等重大决策的议题，需经参会有表决权委员的三分之二以上同意方可通过。会议讨论事项与委员本人或其所在科室存在直接利害关系的，相关委员需主动提出回避，不参与该议题的讨论和表决，回避人员不计入该议题的参会表决人数基数。会议讨论过程中如出现重大意见分歧，赞成和反对人数差距不足10%、无法当场形成共识的，由主任委员决定暂缓表决，待会后组织专项调研、充分沟通协调后再提交下次会议讨论，特殊紧急情况下主任委员可行使最终决策权，但需在会议记录中详细说明决策依据和理由，并存档备查。会议记录由感染管理科安排1名专职感控人员负责，同时安排1名工作人员协助签到和资料分发，会议记录需详细载明会议时间、会议地点、参会人员姓名及职务、缺席人员姓名及请假原因、每个议题的汇报要点、参会委员的发言内容、表决情况、最终决议及相关要求等内容，记录需真实、准确、完整，不得随意涂改，如需修改需经主持人同意并标注修改人姓名及修改时间。会议结束后3个工作日内，记录人员需整理形成正式的会议纪要初稿，提交副主任委员审核、主任委员签字签发后，通过院内OA系统、感控工作群发布至全院各科室，同时抄送医院领导班子成员，涉及医疗安全、保密事项的内容需按照医院保密管理规定控制发布范围，仅限相关人员查阅。会议决议需明确标注责任部门、责任人、完成时限、验收标准等核心要素，便于后续督办落实。对于临时例会形成的紧急决议，需在会议结束后24小时内发布简要版决议通知，正式会议纪要可在3个工作日内补充完善后发布。会议记录、会议纪要、议题申报材料、表决票等所有会议相关资料需由感染管理科安排专人存档，存档期限不得少于10年，涉及医院感染暴发、重大医疗安全事件等的会议资料需永久保存，电子资料需同步备份至医院云存储平台，防止资料丢失。感染管理科建立会议决议督办台账，对每一项决议进行唯一编号管理，明确具体的督办责任人，负责全程跟进决议的执行进度。督办责任人需在决议完成时限前7天向责任部门发送提醒通知，了解工作进展，及时协调解决执行过程中遇到的困难和问题，对涉及多部门的协调问题需及时上报副主任委员统筹解决，不得拖延推诿。责任部门需在决议规定的完成时限前1个工作日，向感染管理科提交决议完成情况报告，附相关的佐证材料（如数据报表、整改报告、培训记录、现场照片等），感染管理科收到报告后3个工作日内组织相关人员对完成情况进行现场验收或资料审核，验收合格的予以销号，验收不合格的下达书面整改通知书，明确整改要求和时限，继续纳入督办台账管理。季度例会形成的决议，感染管理科需在下一季度例会上通报所有决议的完成情况，对未按时完成、验收不合格的责任部门进行点名通报。年度例会部署的工作实行“半年中期督办、年终全面验收”的管理机制，每年6月底由感染管理科组织对年度决议执行情况进行中期检查，形成中期督办报告提交委员会审议，年底进行全面验收，验收结果纳入年度绩效考核体系。临时例会的紧急决议实行“每日跟进、每日反馈”机制，督办责任人每日向副主任委员汇报进展情况，直至决议完全落实到位，遇重大突发情况需第一时间向主任委员汇报。决议执行过程中，如因政策调整、不可抗力等客观原因确实无法按时完成的，责任部门需提前3个工作日向感染管理科提交书面延期申请，说明延期原因、调整后的预计完成时间及保障措施，经副主任委员审核、主任委员批准后方可延期，单次延期时间最长不得超过15天，同一决议最多可申请1次延期，未按规定申请延期或延期申请未通过仍未按时完成的，视为未执行决议。所有参会人员需严格遵守会议纪律，提前10分钟到达会场，签到入场，不得迟到、早退、无故缺席，会议期间需将手机调至静音或震动模式，不得随意走动、交头接耳，不得处理与会议无关的事务。固定委员如因公务或其他特殊情况不能参会的，需提前1个工作日向感染管理科提交书面请假申请，说明请假原因，经副主任委员批准后方可请假，同时需指派本部门候补委员参会，无正当理由不请假也不参会的视为无故缺席。年度内无故缺席1次的，由感染管理科对其进行约谈；无故缺席2次及以上的，提交纪检监察室在全院范围内通报批评，并纳入个人年度绩效考核，取消当年评优评先资格。参会人员需严格遵守保密纪律，会议讨论过程中涉及的未公开事项、敏感信息及内部决策过程，不得随意向外界泄露，违反保密规定造成不良影响的，按照医院保密管理制度追究相关人员责任。会议发言需紧扣议题、简明扼要，每人每次发言时间原则上不超过3分钟，主持人有权打断偏离主题、冗长重复的发言，确保会议按既定进度推进。会议发放的纸质资料需妥善保管，会后涉密资料由感染管理科统一收回销毁，不得私自留存或外传。医院将感染管理委员会例会的参会情况、议题提交质量、决议执行情况等纳入各科室、各部门的年度绩效考核体系，占绩效考核权重的5%，考核结果直接与科室绩效奖金、评优评先资格挂钩。对按时参会、积极建言献策、决议执行到位、感控工作成效显著的科室和个人，医院在年度“感控先进集体”“感控先进个人”评选中予以优先考虑，并给予500-2000元不等的物质奖励，先进集体的奖励可用于科室感控工作经费或团队建设支出。对无故缺席会议、迟到早退超过30分钟、议题提交不及时或质量不合格的科室，每次扣减科室绩效考核分数0.5-2分；对决议执行不力、未按时完成整改任务的科室，每次扣减绩效考核分数1-3分，同时扣减科室负责人当月绩效奖金的5%-10%。因决议执行不到位、感控措施落实不力导致医院感染暴发事件、重大医疗安全事件或被上级卫生健康行政部门通报批评的，按照《医院感染管理责任追究制度》严肃追究相关科室负责人及直接责任人的责任，情节严重构成违法的，依法移交司法机关追究法律责任。医院为感染管理委员会例会的正常开展提供必要的保障支持，感控工作经费纳入医院年度预算，其中专门列支会议相关费用，用于会议资料印制、专家咨询、感控培训等支出，确保经费足额到位、专款专用。信息管理科负责保障会议相关的信息化支撑，包括线上会议系统、感控数据统计分析系统、会议签到系统等的日常维护，遇线上会议需求时提前1天调试设