3.03第三章第三节 脊髓灰质炎（3）《中西医结合传染病学》

徐水区人民医院田超中西医结合传染病学全国中医药行业高等教育“十五五”规划教材全国高等中医药院校规划教材（第十二版）做家（甲）务（戊），消（消化道）极（急性）－－－－－－＋－－－554＋－＋－＋＋－－＋＋抗原抗体血中检出临床意义HBsAg√存在感染;无复制HBsAb√保护性HBeAg√有传染性;正在复制HBeAb√恢复HBcAg×有传染性HBcAb√IgM--近期，活动;IgG--曾经①“两对半”，“大三阳”：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)“小三阳”：HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗HBc(+)A.HBsAgB.抗-HBsC.HBeAgD.抗-HBc

IgME.抗-HBc

IgG1.存在病毒但不能确定是否有传染性的是2.保护性抗体是3.存在病毒且乙肝病毒复制有传染性的是4.曾经感染乙肝病毒指标是A.B.C.E.乙型肝炎病毒的病毒学分类属于？A.RNA病毒B.DNA病毒C.缺陷病毒D.类病毒‌答案：B血清中乙肝表面抗原（HBsAg）阳性提示的临床意义是？A.对HBV有免疫力B.HBV现症感染C.既往感染已完全恢复D.疫苗接种成功‌答案：B乙肝e抗原（HBeAg）阳性的核心临床意义是？A.病毒复制活跃，传染性强B.感染已进入恢复期C.对病毒产生保护性免疫力D.慢性携带状态无传染性‌答案：A重型肝炎患者出现“胆酶分离”现象的提示是？A.肝细胞大量坏死，病情危重B.病情进入恢复期C.合并胆道感染D.检测结果出现误差‌答案：A引起婴幼儿秋冬季重症腹泻最常见的病原体是？A.诺如病毒B.A组轮状病毒C.肠道腺病毒D.星状病毒‌答案：B病毒感染性腹泻的核心治疗原则是？A.常规使用广谱抗生素B.以补液对症支持治疗为主C.早期使用强效止泻药D.立即使用特效抗病毒药物‌答案：B第三节脊髓灰质炎第三章病毒感染性疾病全国中医药行业高等教育“十五五”规划教材全国高等中医药院校规划教材（第十二版）概述脊髓灰质炎（poliomyelitis）是由脊髓灰质炎病毒（poliovirus）引起的急性消化道传染病。临床表现主要为发热、上呼吸道、消化道症状及肢体疼痛，部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症，重症患者可因呼吸肌麻痹或脑脊髓炎而死亡。5岁以下小儿多见，俗称“小儿麻痹”。本病在前期属中医学“温病”范畴，后期出现肢体痿软瘫痪，则属“痿证”范畴。★必背：急性消化道传染病（粪-口）；主症=发热+呼吸道/消化道症状+肢体疼痛；重者弛缓性麻痹→后遗症；5岁以下小儿=“小儿麻痹”。中医：前期温病、后期痿证。病原学脊髓灰质炎病毒属小核糖核酸病毒科（picornaviridae）肠道病毒属（enterovirus），为单股正链RNA病毒，直径27～30nm，无包膜，核衣壳为立体对称20面体，含60个壳微粒。根据抗原性不同可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三种血清型，三种血清型病毒基因组核苷酸序列存在36%～52%的差异，无交叉免疫。该病毒在外界环境中有较强的生存力，在污水和粪便中可存活数月，冷冻条件下可保存几年，在酸性环境中较稳定，不易被胃酸和胆汁灭活，耐乙醚和乙醇，但加热至56℃30分钟以上、紫外线照射1小时或在含氯0.05mg/L的水中10分钟，以及甲醛、2%碘酊、各种氧化剂等均能将其灭活。★必背：小核糖核酸病毒科·肠道病毒属；单股正链RNA、无包膜；Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型【无交叉免疫】（差异36%～52%）。灭活：56℃≥30min、紫外线1h、含氯0.05mg/L10min。流行病学传染源易感人群传播途径流行特征人群普遍易感，感染后获持久型特异性免疫力。血清中最早出现特异性抗体IgM，2周后出现抗体IgG和IgA。人是脊髓灰质炎病毒的唯一自然宿主，隐性感染和轻症瘫痪型患者是主要传染源，其中隐性感染者占90%以上，轻症瘫痪型在传播上意义不大。本病遍及全球，多见于温带地区，但在普种疫苗地区发病率明显降低。2000年10月，我国已达到无脊髓灰质炎的目标。主要以粪-口途径传播。早期可以飞沫方式通过呼吸道传播，口服的减毒活疫苗在通过粪便排出体外后，在外环境中有可能恢复毒力，从而感染其他易感者。★必背（补充）：传染源=患者+隐性感染者；途径=粪-口为主（早期飞沫）；易感=5岁以下小儿；同型感染持久免疫、异型不保护。发病机制与病理发病机制脊髓灰质炎病毒感染后是否致病与感染病毒的数量、毒力、宿主特异性免疫反应的强弱有关。感染分为两个阶段：第一阶段：病毒不进入血液，不出现症状或仅有轻微不适，表现为隐性感染。若机体抵抗力较低，病毒可入血，先引起较轻的第一次病毒血症，若病毒未侵犯神经系统，机体免疫系统又能清除病毒，患者可不出现神经系统症状，为顿挫型；少部分患者因病毒毒力强或血中抗体不足，病毒大量复制并再度入血形成较为严重的第二次病毒血症。第二阶段：典型病例可进入感染的第二阶段，病毒通过血脑屏障，侵入中枢神经系统，在脊髓前角运动神经细胞中增殖，引起细胞坏死，若运动神经元受损严重，则导致肌肉瘫痪，引起瘫痪期症状。★必背：两阶段=第一次病毒血症（隐性/顿挫）→第二次病毒血症→血脑屏障→脊髓前角运动神经细胞坏死→瘫痪（程度取决于病变程度与部位）。发病机制与病理病理脊髓灰质炎病毒为嗜神经病毒，可引起中枢神经系统广泛病变，以脊髓病变最重。早期镜检可见神经细胞内染色体溶解，尼氏体（Nissl'sbodies）消失，出现嗜酸性包涵体，伴周围组织充血，水肿和血管周围单核细胞浸润。严重者细胞核浓缩，细胞坏死，最后被吞噬细胞清除。瘫痪主要是神经细胞不可逆性的严重病变所致，主要由神经细胞病变的程度和部位决定，并非所有受累神经元都坏死，且损伤是可逆性的。中医病因病机毒邪由口鼻而入，初犯肺胃两经；若邪毒不解，流注经络，深及四肢百骸；疾病后期，筋、骨、脉失所养而出现后遗症。★必背：嗜神经、脊髓病变最重；镜下尼氏体消失+嗜酸性包涵体；受累神经元并非全部坏死（有一定可逆性）。隐性感染该型最多见，占90%以上。无症状，无法通过临床表现及早发现。从咽部分泌物和粪便中可分离出病毒。顿挫型顿挫型占4%～8%，表现为上呼吸道、消化道或流感样症状。上述症状持续1～3日后可逐渐恢复。该型可经病毒分离及血清中特异性抗体检测诊断。瘫痪型瘫痪型占1%～2%，病变累及脊髓前角、脑干及大脑等中枢神经系统，在无瘫痪型表现的基础上出现瘫痪。此型根据病程又分为前驱期、瘫痪前期、瘫痪期、恢复期及后遗症期五期。无瘫痪型此型表现为脑膜刺激征阳性，发热持续3～5日后热退，脑膜刺激征和病理反射1周后消失，病毒侵入中枢，出现神经系统症状，但能完全恢复，不发生瘫痪。临床表现1234潜伏期为5～35日，一般9～12日。★必背比例：隐性感染>90%（最常见）、顿挫型4%～8%、瘫痪型1%～2%；无瘫痪型有脑膜刺激征但可完全恢复、不瘫。脊髓灰质炎临床表现

潜伏期前驱期瘫痪前期瘫痪期恢复期时间5-35天1-3天3-5天或更长5-10天少数12-16天数月机制鼻咽部肠上皮细胞或淋病细胞中增值第一次病毒血症第二次病毒学证症状无症状上感的症状发热咽痛，胃肠道的症状恶心呕吐腹痛，流感样症状头痛疲倦肌肉酸痛再次发热，中枢神经系统感染的表现.头痛呕吐，颈背肌痛，颈强直，嗜睡，皮肤感觉过敏，拒抱，脑膜刺激征。三角架症发热，瘫痪并进行性加重，退热后瘫痪不进展瘫痪萎缩表现隐性感染90-95%顿挫型4--8%非瘫痪性无菌性脑膜炎瘫痪性1-2%瘫痪前期三角架体征头下垂征瘫痪期表现1）脊髓型：最常见受累的肌群:四肢肌群，呼吸肌，颈肌，腹肌，腰背肌肉，膀胱等。

表现：单肢或多肢瘫痪，下肢多见，偏瘫少见。不对称性迟缓性麻痹，近端重于远端。无感觉障碍，不能竖头腹肌麻痹。呼吸机麻痹，呼吸困难，哭声沙哑无力，不能竖头后遗症期发病后2年以上，瘫痪肌肉仍不能恢复即进入后遗症期。表现；肌肉挛缩，各部位畸形，足下垂和足内翻，足外翻畸形等。严重影响日常生活。复习题5，脊髓灰质炎患儿出现三角架征，颈项强直，躯干及四肢强直，全身肌肉疼痛，感觉过敏等表现常见于

A、前驱期

B、瘫痪前期

C、瘫痪期

D、恢复期

E、后遗症期

B临床表现前驱期：与顿挫型相似，经过1～2日发热期及4～7日无热期，然后再度发热，进入瘫痪前期。大多数病例缺乏前驱期而直接进入瘫痪前期。严重者细胞核浓缩，细胞坏死，最后被吞噬细胞清除。瘫痪前期：可由前驱期直接进入，或在症状消失后1～6日体温再次上升，查体可有脑膜刺激征、三脚架征、吻膝试验等阳性。后期可有腱反射减弱或消失。瘫痪期：通常于起病后3～10日出现肢体瘫痪，典型病例在第2次发热1～2日高峰时或体温开始下降时（称“双峰热”）发生瘫痪，并逐渐加重。瘫痪前可有肌力减弱，腱反射减弱或消失并逐渐加重。瘫痪期根据其病变部位分为四型。恢复期及后遗症期：急性期后1～2周瘫痪肢体开始恢复，肌力也逐步加强。轻型病例1～3个月可基本恢复，重者需6～18个月或更长时间。瘫痪1～2年后仍不恢复为后遗症。长期瘫痪的肢体可发生肌肉萎缩，肢体畸形。★必背时间轴：潜伏期5～35日（一般9～12日）；前驱期1～2日发热+4～7日无热；再发热1～6日入瘫痪前期；3～10日瘫痪（双峰热高峰或退热时）；恢复1～2周起；1～2年不恢复=后遗症。体征：脑膜刺激征/三脚架征/吻膝试验。实验室检查血液学病毒分离脑脊液血清学发病1周内从鼻咽部和发生瘫痪后14日内分别采集两份粪便标本（两份标本间隔至少24小时），每份标本粪便量5～8g，冷藏送实验室容易分离到病毒。血中白细胞多正常，早期和继发感染时可增高，以中性粒细胞为主。急性期1/3～1/2的患者血沉增快。血清和脑脊液中检测特异性IgM抗体，若阳性提示近期感染。早期和恢复期双份血清检测，特异性IgG抗体呈4倍及以上增高，有诊断意义。无瘫痪型或瘫痪型患者脑脊液改变类似于其他病毒所致的脑膜炎。颅压可略高，细胞数稍增，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主。热退后细胞数迅速恢复正常，蛋白可略高，呈蛋白-细胞分离现象。★必背（补充）：脑脊液=病毒样改变（清亮、蛋白轻增、糖氯化物正常）；确诊靠病毒分离（咽拭子/粪便）+特异性抗体/核酸。01.前驱期及瘫痪前期一般治疗：卧床至热退后一周，避免各种引起瘫痪发生的因素，保证液体及热量的供给。对症治疗：必要时可用退热药物、镇静剂缓解全身肌肉痉挛和疼痛；适量的被动运动可减少肌肉萎缩和畸形发生。瘫痪期一般治疗：保持功能体位，疼痛消失后应积极做主动、被动锻炼；补充营养和水分，维持电解质平衡，若为延髓型瘫痪，则需保持呼吸道通畅、严密监测生命体征，呼吸肌瘫痪者，需行气管切开术和呼吸机辅助通气。药物促进功能恢复：使用营养神经细胞的药物；促神经传导药物；增进肌肉张力药物，一般在急性期后使用。02.恢复期及后遗症期此期进行积极康复治疗。若畸形较严重，可行外科矫形治疗。还可通过针灸推拿、康复锻炼及其他理疗措施，促进功能恢复。03.西医治疗★必背：前驱及瘫前期卧床至热退后1周+避免诱因+对症；瘫期功能体位、延髓保气道、呼肌瘫→气管切开+呼吸机；促恢复药急性期后用。中医辨证论治邪犯肺胃临床表现：发热，咳嗽，流涕，厌食呕吐，头项身痛，腹痛，腹泻，嗜睡，精神不安。舌质红，苔白腻，脉滑数。治法：疏风解表，清热化湿。代表方药：葛根黄芩黄连汤加减。★必背：邪犯肺胃（表证+吐泻，苔白腻脉滑数）→疏风解表、清热化湿→葛根黄芩黄连汤。脊髓灰质炎在中医辨证中，初起邪在肺胃阶段的核心治疗方剂是？A.葛根芩连汤加减B.清瘟败毒饮加减C.参苓白术散加减D.补阳还五汤加减‌答案：A‌解析：中西医结合教材中明确指出，脊髓灰质炎初起邪袭肺胃，治则为清热利湿、疏泄邪毒，代表方剂选用葛根芩连汤，对应西医前驱期的发热、咽痛、腹泻等症状阶段。中医辨证论治邪注经络临床表现：发热又起，肢体疼痛，转侧不利，哭闹不安，继则出现瘫痪，或见口眼㖞斜，亦见小便失禁。舌质红，苔薄黄，脉滑数。治法：清热化湿，疏通经络。代表方药：四妙丸加减。★必背：邪注经络（热又起、肢体疼痛转侧不利→瘫/口眼㖞斜，苔薄黄脉滑数）→清热化湿、疏通经络→四妙丸。中医辨证论治肝肾亏损临床表现：患肢萎缩，短小而细，躯干畸形，脊柱歪斜，腰膝酸软。舌暗，少津，脉沉细。治法：补益肝肾，强壮筋骨。代表方药：虎潜丸加减。★必背：肝肾亏损（患肢萎缩、躯干脊柱畸形、腰膝酸软，舌暗少津脉沉细）→补益肝肾、强壮筋骨→虎潜丸。预防管理传染源：自起病日起至少隔离40日，密切接触者应医学观察20日。切断传播途径：急性期患者粪便使用20%含氯石灰乳剂浸泡消毒1～2小时，沾有粪便的物品应煮沸消毒和日光曝晒。保护易感人群：本病流行期间，应少去人群众多场所，避免过分疲劳和受凉。主动免疫，常用疫苗有口服脊髓灰质炎减毒活疫苗和灭活脊髓灰质炎疫苗。被动免疫，若与患者密切接触，应及早肌内注射丙种球蛋白。★必背数字：隔离≥40日、密接医学观察20日；20%含氯石灰乳剂泡便1～2h+煮沸日晒；主动免疫=OPV/IPV，被动免疫=丙种球蛋白肌内注射。章末总复习①必背数字速查表★考试与临床最常用的11组数字，当堂过一遍数字含义5～35日（一般9～12日）潜伏期＞90%/4%～8%/1%～2%隐性感染/顿挫型/瘫痪型占比1～2日发热＋4～7日无热前驱期（双峰热第1峰）1～6日症状消失后再发热→瘫痪前期3～10日起病后出现肢体瘫痪的时间窗1～2周/1～3个月/6～18个月恢复开始/轻症恢复/重症恢复1～2年仍不恢复＝后遗症（肌萎缩、畸形）≥40日/20日患者隔离/密切接触者医学观察20%含氯石灰乳剂1～2小时粪便浸泡消毒；污染物再煮沸＋日光曝晒56℃≥30min、紫外线1h、含氯0.05mg/L10min病毒灭活条件（甲醛、2%碘酊、氧化剂亦可）Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型（差异36%～52%）血清型间【无交叉免疫】章末总复习②五维知识框架一条主线：病毒→血→脑（脊髓前角）→瘫；两翼：西医分期处理＋中医三期辨证病原：单股正链RNA、无包膜、20面体27～30nm；肠道病毒属；Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ无交叉免疫；耐冷耐酸耐乙醚乙醇，怕热怕紫外线怕氯/氧化剂。机制：第一次病毒血症（隐性/顿挫）→第二次病毒血症→血脑屏障→脊髓前角运动神经元坏死→瘫痪（程度取决于病变程度与部位）。表现：四型＝隐＞90%、顿4%～8%、无瘫型（脑膜刺激征可恢复）、瘫型1%～2%；瘫痪型五期：前驱→瘫痪前期（双峰热、三脚架征、吻膝试验）→瘫痪期（3～10日）→恢复（1～2周起）→后遗症（1～2年定型）。治疗：前驱/瘫前期卧床至热退后1周＋避免诱因＋对症；瘫期功能体位、延髓保气道、呼肌瘫→气切＋呼吸机，促恢复药用急性期后；恢复/后遗症期康复＋矫形＋针灸理疗。辨证：邪犯肺胃→葛根黄芩黄连汤；邪注经络→四妙丸；肝肾亏损→虎潜丸。预防：40日隔离/20日医学观察；20%含氯石灰乳剂泡便1～2h＋煮沸日晒；OPV/IPV主动免疫＋丙种球蛋白被动免疫。章末总复习③口诀汇总★当堂齐读两遍，带走记忆①四型比例：“90隐、4-8顿、不瘫脑膜征、1-2瘫”。②抵抗力：“三耐三不耐”——耐冷、耐酸、耐乙醚乙醇；不耐热（56℃≥30min）、不耐紫外线（1h）、不耐氯/氧化剂。③五期时间轴：“前驱短、前期热又起（双峰）、瘫在三到十、恢复一两周、两年不恢复留后遗症”。④西医治疗分期：“前驱卧床避诱因，对症退热加镇静；瘫期体位保气道，延髓呼吸切开机；恢复后期勤康复，针灸理疗加矫形。”⑤方证对应：“肺胃有表葛根芩连，经络湿热四妙来宣，肝肾亏损筋骨失养，虎潜丸壮筋骨填精。”⑥预防三环节：“病人隔40、密接观20；粪便20%氯石灰泡1-2小时、污染物煮＋晒；活苗死苗主动防、丙球被动早肌注。”章末总复习④易混易错点★考试