压力性损伤的分期、预防与护理

压力性损伤的分期、预防与护理重症医学科鲜

玉目录CONTENT背景压力性损伤的分期压力性损伤的预防压力性损伤的护理背景1.名称的演变3.PI的原因2.定义的变化4.易发人群背景背景1989年由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，至使皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死。2007年皮肤或深部组织由于压力或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损失。2009年压疮是一种皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常出现在骨隆突部位，常因压力或压力与剪切力或摩擦力联合所致。与压疮有关的成因或混淆因素很多，并且已经证实因素的重要性。2016-2019年压力性损伤PI是指位于骨隆突处或与医疗/其他器械相关的皮肤和/或皮下软组织局限性损伤。可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。损伤由于剧烈和（或）持续存在的压力或压力联合剪切力可导致。定义的变化背景压力性损伤发生与三个力的关系摩擦力损伤皮肤表皮剪切力损伤深层组织垂直压力造成皮肤缺血性害注意：PI的定义中少了“摩擦力”背景影响压力性损伤易感性的2个因素外部的作用力：包括施加机械负荷的大小和持续时间，以及行动模型，比如压力和剪切力。个体的耐受性：内部解剖学，包括骨结构的突出性、组织形态学、组织的力学特性、组织的修复能力、组织的运输和独特性。在新指南中，加强了对压力性损伤病因的关注，并深入解释了组织变形是压力性损伤的重要原因。背景压力性损伤高危人群危重症肥胖症手术室病人脊髓损伤患者姑息治疗患者新生儿和儿童癌转移患者社区、养老院及康复机构压力性损伤的分期1期皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常发生在骨隆突处等易受压部位）。与周围组织相比，该部位可能有疼痛、硬结或松软，皮温升高或降低。1期PI对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。压力性损伤的分期2期表皮和部分真皮缺损表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个

浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织，有时甚至较干燥。压力性损伤的分期3期全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及。伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。此期PI的深度随解剖位置的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为浅表性溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是3期PI，溃疡也可能已经侵犯了深部组织。压力性损伤的分期4期全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。压力性损伤的分期深部组织损伤期由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤出现颜色改变。例如紫色、褐红色，充血性水疱或瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。压力性损伤的分期不可分期缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖。无法确定其实际缺损深度，彻底清楚坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。压力性损伤的分期压力性损伤的预防PI的预防评

估易感人群的评估PI危险因素评估护理目标患者无PI发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施措

施预防误区一Maklebust(1991),AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防误区二Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级PI的处理措施。压力的预防靠

枕间歇充气床垫泡沫敷料预防摩擦力的误区1、频繁、过度清洁皮肤2、热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3、独自搬动危重患者摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法水胶体敷料预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。潮湿的预防不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？潮湿的预防防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜；温水清洗会阴部或肛周皮肤，并沾干；喷洒造口粉于尿疹或臀红破溃处，造口粉与破溃面结合形成凝胶；将浮粉用棉签去除，喷洒皮肤保护膜。压力性损伤的护理1期PI以改变体位为主——减压改善局部供血供氧减少摩擦，减轻局部压力吸收皮肤分泌物维持正常PH值维持适宜温度水胶体敷料多层软硅胶泡沫敷料换药时间，3-5天敷料自然脱落需要采取措施防止其损伤继续加重加深，并预防其他部位发生PI适用于各期治疗2期PI水疱的处理水疱＜5mm保护皮肤，避免感染，让其自行吸收；贴透明膜/水胶体敷料/泡沫敷料更换时间：3-5天（无脱落、渗漏时）水疱＞5mm消毒后，无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明膜或水胶体敷料/泡沫敷料外敷。更换时间

：qd或qod伤口渗液少——水胶体敷料

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