急性肾功能衰竭医学知识专家讲座

急性肾功效衰竭外科学教研室郝鹏副教授9/16/20261急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第1页急性肾功效衰竭定义

肾脏生理功效：1、排泄代谢终末产物；2、维持体内水、电解质、酸碱平衡3.产生和释放各种生物活性物质。

少尿：成人24h尿量少于400ml。

无尿：成人24h尿量少于100ml。

9/16/20262急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第2页急性肾功效衰竭

急性肾功效衰竭（HRF)是指各种原因引发急性肾功效损害，及由此所致血中氮质代谢产物积聚及水、电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重病征之一，还可能与其它器官功效障碍并存而组成多器官功效不全综合征（MODS)。

非少尿型肾功效衰竭：24h尿量超出800ml，但血中肌酐、尿素氮进行性升高，多见于手术和创伤后，易于忽略。9/16/20263急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第3页急性肾功效衰竭病因与分类1.肾前性：1）血容量降低：脱水、出血、休克；2）有效血容量降低：肝肾综合征、严

重脓毒血症等全身性疾病。3）心脏收缩功效不良及肾血管病变：

心排出量不足、静脉压力降低、心

脏疾病。9/16/20264急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第4页急性肾功效衰竭2、肾后性：

双侧输尿管或孤立肾输尿管完全梗阻所致：如结石、盆腔肿瘤。3.肾性：肾实质急性损害，急性肾小管坏死，占3/4，主要病变：肾缺血和中毒。

主要病变：肾缺血和中毒1）缺血：如大出血、感染性休克、

血清过敏反应。9/16/20265急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第5页急性肾功效衰竭2）肾毒性物质：A、氨基糖甙类抗生素：庆大、卡

那、链霉素B、重金属：铋、汞、铅、砷C、其它药品：造影剂、阿昔洛伟、

顺铂、两性霉素BD.生物性毒素：蛇毒、鱼胆、蕈

毒E、有机溶剂：四氯化碳、乙二醇9/16/20266急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第6页急性肾功效衰竭3)二者都存在：大面积深度烧伤、挤压综合征、感染性休克、肝肾综合征发病机制ARF发生尚在研究中，主要原因肾血管收缩缺血和肾小管细胞变性坏死。9/16/20267急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第7页9/16/20268急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第8页急性肾功效衰竭1、肾缺血：肾小球滤过率（GFR）在90—180mmHg血压时能自动进行调整。肾灌注压不足及其它原因起作用。2、肾小管上皮细胞变性坏死：由肾毒性物质或连续肾缺血引发，是ARF连续存在主要原因。发病机制：代谢障碍性钙内流，激活钙依赖性酶，造成肾小管低氧性损伤。3.肾小管机械性阻塞：脱落粘膜、9/16/20269急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第9页急性肾功效衰竭

细胞碎片、蛋白，另外挤压综合征或溶血后产生血红蛋白、肌红蛋白等。4、缺血-再灌注损伤：不但造成肾实质性损伤，还可引发血管功效异常。5.非少尿性急性肾衰竭：是因为肾单位损伤量和程度以及液体动力血改变不一致所致。临床表现

少尿型ARF临床表现为少尿或无尿9/16/202610急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第10页急性肾功效衰竭

和多尿两时期。

（一）少尿或无尿期：普通为7—14天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。1.电解质和酸碱平衡失调：1）水中毒：恶心、呕吐、头晕、心

悸、呼吸困难、浮肿、嗜睡以至

昏迷。2）高钾血症：是少尿或无尿期最主要电解质失调，是ARF死亡常见原因9/16/202611急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第11页急性肾功效衰竭

之一。但无显著临床症状，所以必须亲密注意血钾及心电图改变。3)高镁血症：血镁和血钾呈平行改变，当有高钾血症时，必定有高镁血症。引发神经肌肉传导障碍及心电图改变。4)高磷血症和低钙血症：低钙血症会引发肌肉抽搐，并加重高血钾对心肌毒性作用。5)低钠血症：主要是水潴留结果。9/16/202612急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第12页急性肾功效衰竭A、排出多：呕吐、腹泻、大量出汗。B、细胞膜钠泵交换效应下降。C.吸收少：肾小管功效障碍。6）低氯血症：钠氯往往成百分比丢失，低钠常伴有低氯。7）酸中毒：代酸是ARF少尿期主要病理性改变之一。表现呼吸深快，有酮味，面部潮红，也可有胸闷、气急、嗜睡及神志不清或昏迷，严重者血压下降、心律失常，甚至心脏停搏。9/16/202613急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第13页急性肾功效衰竭

小结

三高三低：高钾往往伴有高镁

低钠往往伴有低氯

高磷往往伴有低钙2.代谢产物积聚

氮质血症：蛋白质代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中。

尿毒症：在氮质血症同时，血内其它毒物如酚胍类等增加，形成尿毒症。临9/16/202614急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第14页急性肾功效衰竭

床表现为：恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识含糊，甚至昏迷。3.出血倾向：常有皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血。后者愈加速血钾和尿素氮升高。有时可发生DIC。

（二）多尿期：当24h尿量增加至400ml以上，即进入多尿期。普通历时14天。

在开始一周内，仍属于少尿期继续，尿毒症症状并没有改进，甚至9/16/202615急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第15页急性肾功效衰竭

有深入恶化可能。

后期多尿：当肾功效逐步恢复，尿量大幅度增加后，此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态或因低钾或感染而死亡。

多尿期尿量增加有三种形式：

突然增加、逐步增加和迟缓增加。

（三)恢复期

与多尿期无显著界限。病人体质虚弱9/16/202616急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第16页急性肾功效衰竭

有营养失调、贫血、消瘦、乏力。待3—6个月才能恢复。

非少尿型急性肾功效衰竭：1、无少尿或无尿，日尿量常超出800ml。2、与少尿型相比，血肌酐进行性升高幅度低。3.严重水、电解质和酸碱平衡平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见。9/16/202617急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第17页急性肾功效衰竭4、感染发生率较低5.临床表现轻，进程迟缓，需透析者少，预后相对好。诊

断

凡含有外伤、失血、脱水、感染、使用肾毒性物质及休克等病史，在休克及血容量恢复正常后依然少尿，经使用利尿剂尿量仍不增加时，临床上即可诊疗为急性肾功效衰竭。

9/16/202618急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第18页急性肾功效衰竭

（一）诊疗依据及步骤1、详细问询相关病史，尤其注意有否造成有效肾血流量不足情况，如失钠、失水、感染、败血症、心肌梗塞等，以及有否应用肾毒性物质和既往慢性肾脏疾病等病史。2.全方面体检：尤其要注意血压、脉率、体重改变、水肿、膀胱及双侧肾脏因积尿而膨胀等。9/16/202619急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第19页急性肾功效衰竭3、导尿检验：怀疑急性肾功效衰竭病人，应马上做导尿检验，不但能够除外膀胱以下梗阻，而且可准确地观察尿量，并可留标本做尿常规和尿指标检验。4.尿液分析1）尿量少于17ml/h或400ml/24h。若每日尿量超出800ml则为非少尿性急性肾功效衰竭。2）尿液中有蛋白、细胞（红细胞、9/16/202620急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第20页急性肾功效衰竭

及上皮细胞为主)及管型，若见到血红蛋白管型，肌红蛋白管型或宽而大肾衰管型则意义更大。3)尿比重低于1.020，常固定在1.010~1.014之间。4)尿钠含量大于40mml/L5)滤过钠排泄分数（FENa)及肾衰指数（RFI)最为敏感，即使尿量超出500毫升/小时，只要FENa和RFI均＞1可提醒肾性急性肾衰竭。9/16/202621急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第21页急性肾功效衰竭6）尿中尿素氮低于0.36ml/L。5.血液检验：1）血常规：嗜酸性细胞显著增高提醒有急性间质性肾炎可能。2）血尿素氮和肌酐二者是进行性升高，每日血尿素氮升高。3.6-7.1mmol/L，血肌酐升高44.2-88.4mmol/L。3）血清电解质测定，PH或血浆[HCO3-]测定，对ARF进程及代谢紊乱9/16/202622急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第22页急性肾功效衰竭

发觉和即使处理至关主要。

（二）判别诊疗1.肾前性和肾性ARF判别1）补液试验，按图进行，但肺功效不全者不益应用。9/16/202623急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第23页9/16/202624急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第24页急性肾功效衰竭2)血液及尿液检验指标，按表中各项指标

能够判别。9/16/202625急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第25页急性肾功效衰竭

肾后性ARF特点：1)突然无尿。2)B超提醒肾输尿管积水。3)平片可发觉阳性结石影。4)MIR水成像可不用造影剂显示尿路梗阻程度和部位。5)输尿管插管即可深入确定梗阻又有治疗作用。2.肾性及肾后ARF判别：9/16/202626急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第26页急性肾功效衰竭治疗Strauss提出治疗标准：1)主要治疗不是在肾脏病变，只要能使病人生存，肾脏损伤可自行恢复。2)治疗基本步骤是使少尿引发内环境紊乱减至最小程度。3)不做有坏处理。4)主动防治感染。5)营养疗法和透析疗法。9/16/202627急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第27页急性肾功效衰竭

（一）少尿期治疗

标准：维持内环境稳定。

高血钾是主要死亡原因之一；水中毒是医师认识不足或处理不妥所至。1.限制水分和电解质1）严格统计24小时出入水量。2）每日作电解质测定，计算补液量，补液标准：量出而入，宁少勿多。9/16/202628急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第28页急性肾功效衰竭

每日补液量=显性失水+非显性失水-内生

水3)禁止钾摄入，包含食物和药品中钾4)普通不补充钠盐，血钠维持在130mmol/L左右即可。5)注意钙补充，10%葡萄糖酸钙10-20毫升静推。9/16/202629急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第29页急性肾功效衰竭2、维持营养供给热量1）静脉补充200g糖则蛋白质分解代谢至最低20-30g；2）尽可能经过胃肠道补充，无须过分限制口服蛋白质；3）注意维生素补充3.预防和治疗高血钾，当血钾超出5.5mmol/L，应用以下方法治疗9/16/202630急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第30页急性肾功效衰竭1)电离子反抗钾离子：10%葡萄糖酸钙20毫升慢静推；2)使钾离子进入细胞内：5%碳酸氢钠或25%糖+6u胰岛素迟缓静点；当血钾超出6.5mmol/L或心电图有高钾图形时有透析指征。3)可口服钠型或钙型离子交换树脂与钾交换，使钾离子排除体外或用树脂混悬于25%山梨醇葡萄糖液150毫升保留灌肠。

9/16/202631急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第31页急性肾功效衰竭4、纠正酸中毒1）ARF所至酸中毒不需紧急处理2）在血浆[HCO3-]低于15mmol/L时才应用碳酸氢盐治疗。3）血液滤过是治疗严重酸中毒最正确方法5.严格控制感染

预防和治疗已存在感染是缓解ARF发展主要办法。需应用抗生素时，应9/16/202632急性肾功能衰竭医学知识专家讲座第32页急性肾功效衰竭

防止有肾毒性及含钾药品，并依据其半衰期调整用量和治疗次数。6、血液净化指征：1)血肌肝超出442mmol/L；2)[K+]超出6.5mmol/L3)严重代谢性酸中毒4)尿毒症症状加重5)出现水中毒症状和