呼吸和相关肺炎护士培训

HAP/VAP防治问题

山东大学齐鲁医院ICU

吴大玮呼吸和相关肺炎护士培训第1页HAP流行病学：患病率、病原学、死亡率发病机理当前对一些可修正危险原因处理和认识;普通预防、降低口咽部和上消化道定植、经口腔与经鼻腔插管？体位、保护胃粘膜策略比较、血糖控制、危重病人贫血应该何时输血？诊疗抗菌药品治疗：经验性初始抗菌治疗提议、药品和剂量、对局部滴入或雾化吸入抗生素评价、HAP抗菌治疗疗程、联适用药认识、呼吸和相关肺炎护士培训第2页HAP流行病学呼吸和相关肺炎护士培训第3页患病率患病率5～10例／100O住院患者，接收气管插管和机械通气患者为非插管通气患者6--20倍。平均每个患者增加住院时间7to9days，增加费用$40,000占ICU感染25%，造成抗菌素应用占ICU50%9–27%插管病人发生VAP。ICU病人HAP近90%发生于机械通气过程中.因为病原学诊疗伎俩（定性、半定量、定量培养)和肺炎定义（肺炎、感染性气管支气管炎)不一样，VAP确切患病率不易确定。AJRCCM,,171.388-416呼吸和相关肺炎护士培训第4页机械通气早期，VAP危险性最高，据预计，在前5d内，VAP发生率天天增加3％，5～10d天天2％，10d后天天1%。半数VAP发生在机械通气4天内，插管本身是VAP主要原因，无创通气可降低VAP.呼吸和相关肺炎护士培训第5页病原学呼吸和相关肺炎护士培训第6页早发与晚发HAP肺炎发生时间是影响感染病原菌和患者预后主要原因人院4d内发生HAP和VAP,即早发HAP和VAP,多由反抗菌药较敏感细菌引发,患者预后很好。入院5d后发生HAP和VAP,即晚发HAP和VAP,多由MDR病原菌引发,患者病死率高。早

发HAP患者如发病前曾用过抗菌药,或发病前90d内曾住院,则有较大可能为定植菌或MDR病啄菌感染,其处理与晚发病例相同。AJRCCM,,171.388-416呼吸和相关肺炎护士培训第7页HAP病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克,大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数呼吸和相关肺炎护士培训第8页老年人,HCAP病原学特点老年性病人代表了一个不一样肺炎群体病人,尤其是医疗保健相关性肺炎104例年纪75以上严重HCAP,29％金葡菌,15％肠道G-,9％肺炎链球菌,4％假单胞菌52例70岁以上HCAP,对72h抗生素治疗无反应者,用侵入性方法分离病原菌,33％MRSA,24％肠杆菌,14％假单胞菌属。ElSolh,AJRCCM;163:645

ElSolh,AJRCCM;166:1038–1043

呼吸和相关肺炎护士培训第9页ActivityofDailyLiving(ADL)评分与老年HAP病原ElSolhAA,

AmJRespirCritCareMed;163:645–651.

呼吸和相关肺炎护士培训第10页死亡率HAP可能高达30to70%,但其中很大部分是死于基础疾病而非肺炎本身.死亡率增加原因：菌血症尤其是铜绿假单胞菌、不动杆菌；

内科病人；无效抗菌素治疗。呼吸和相关肺炎护士培训第11页Kollef,M.H.etal.Chest;128:3854-3862MeanmortalityratesinpatientswithCAP,HCAP,HAP,andVAP呼吸和相关肺炎护士培训第12页不一样类型肺炎发生率

MarinH.KollefetalCHEST;128:3854–3862呼吸和相关肺炎护士培训第13页发病机理呼吸和相关肺炎护士培训第14页发病机理(ATS)HAP感染源来自医疗设备、环境,通常在患者-患者和患者-医务人员中传输。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏细菌是细菌进入下呼吸道主要路径。直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见致病机制。气管插管内侧细菌形成生物膜,造成远端气道栓塞,在VAP发病中起主要作用。胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管细菌潜在贮存地,但它们主要性还有争议。AJRCCM,,171.388-416呼吸和相关肺炎护士培训第15页对一些可修正危险原因处理和认识呼吸和相关肺炎护士培训第16页1.普通预防适当手卫生::医护人员在护理、检验重症感染患者后手上所带病原菌量可达10~10CFU/cm，员工教育，习惯性用乙醇酒精消毒手，严格实施正确洗手规则，可降低医院感染20~30％，是控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法

AJRCCM,,171.388-416呼吸和相关肺炎护士培训第17页2.降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生为降低与中心静脉导管相关合并症危险,肠内营养优于静脉营养,预防肠粘膜绒毛萎缩返流,因为后者能够增加细菌移位危险。选择性消化道脱污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通气时间较长病人防止鼻腔插管

AJRCCM,,171.388-416呼吸和相关肺炎护士培训第18页 VAP发病率RR＝0.52(0.24,1.13)经口腔 6％（9/51)经鼻腔 11％（17/149)经口腔与经鼻腔插管?呼吸和相关肺炎护士培训第19页3.预防口咽部分泌物吸入

半卧位病人应该保持半卧位（30°～40°)而不是仰卧位，尤其是接收肠道喂养时。临床对照研究证实，对机械通气患者分别采取仰卧位与半卧位时，VAP发病率分别是23％和5％。能够认为，对接收机械通气患者采取半卧位，是降低胃内容物返流进入下呼吸道简单有效方法使用超出幽门鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用特殊ETT管，能进行声门下吸引，约56％气管插管患者声门下与气囊之间间隙有显著积液存在，大多在3~15ml左右。导管气囊压力不低于20cmH2OAJRCCM,,171.388-416呼吸和相关肺炎护士培训第20页仰卧位与半卧位

VAP发病率仰卧 23％半卧 5％VAP预防办法:体位Lancet1999;354:1851-58为预防吸入，病人应该保持半卧位（30°～40°)而不是仰卧位，尤其是接收肠道喂养时。呼吸和相关肺炎护士培训第21页导管气囊压力导管气囊压力连续低于20cmH2O是VAP发生独立危险原因(RR=4.23,95%CI=1.12to15.92)

最小漏气法？RelloJ,

AmJRespirCritCareMed1996;154:111–115.呼吸和相关肺炎护士培训第22页4.保护胃粘膜策略比较尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症

预防胃腔细菌定植:预防应急性溃疡使用不会造成胃液PH升高药品

呼吸和相关肺炎护士培训第23页5。危重病人血糖控制维持正常?维持高于正常?呼吸和相关肺炎护士培训第24页重症患者强化胰岛素治疗结果

变量传统组强化组P值监护天数（中位数）全部病例330.2＞5天监护者15120.03需＞14天监护患者123（15.7%)87（11.4%）0.01机械通气天数（中位数）全部患者220.06＞5天监护者12100.006需＞14天通气支持者93（11.9%）57(7.5%)0.003血肌苷＞2.596(11.9%)69(9.0)0.04septicemia61(7.8%)32(4.2%)0.003肌电图证实多发神经病变107/260(51.9%)45/157(28.7%)＜0.001VandenBergheGetal.NEnglJMed;345:1359-1367呼吸和相关肺炎护士培训第25页VandenBergheGetal.NEnglJMed;345:1359-1367IntensiveInsulinTherapyinCriticallyIllPatients-----Mortalityintensiveinsulintherapy(维持血糖80-110mg/dlconventionaltreatment(血糖＞215mg时用胰岛素维持在180-200mg/dl).P=0.005P<0.04呼吸和相关肺炎护士培训第26页6。危重病人贫血应该何时输血?HebertPetal.NEnglJMed1999;340:409-417838重症病人,随机分组418例限制性输血组Hb＜7g/dl时输RBC保持至7-9g/dl,420例充分输血组,Hb＜10g/dl即输血,保持在10.0to12.0g/.dl总体Survivalinthe30Days呼吸和相关肺炎护士培训第27页较轻症患者生存率HebertPetal.NEnglJMed1999;340:409-417限制输血组充分输血组呼吸和相关肺炎护士培训第28页55岁以下生存率HebertPetal.NEnglJMed1999;340:409-417呼吸和相关肺炎护士培训第29页7.每日间断停用麻醉镇静剂:能够增加拔管成功率，缩短机械通气时间，从而降低VAP危险性。有报道:每日唤醒组与连续镇静组患者相比，机械通气时间分别是7.3天和4.9天(p=0.004).。呼吸和相关肺炎护士培训第30页8.呼吸机管道更换:经常更换呼吸机回路不能预防VAP,反而增加费用。当前认为呼吸机管道以2～7天更换言之次为宜。注意预防冷凝水意外进入患者下呼吸道或雾化器。呼吸和相关肺炎护士培训第31页科室内部建立机械通气管理团体,制订适当一套VAP预防标准方案该团体职责是制订本科室一套VAP预防标准方案(ventilatorbundle)，明确目标，进行教育和培训，监督审查医护人员执行VAP预防办法情况。美国一项ventilatorbundle包含4项办法:①床头抬高30~45度,②每日镇静剂间断停用每日评定拔管可能性,③预防消化性溃疡和④深静脉血栓形成，已经取得显著效果。呼吸和相关肺炎护士培训第32页抗菌药品治疗呼吸和相关肺炎护士培训第33页AJRCCM,,171.388-416呼吸和相关肺炎护士培训第34页Majorpointsandrecommendationsforinitialantibiotictherapy

依据有没有MDR军危险原因选择初始抗菌素治疗,危险原因包含5天以上住院时间,从护理院入院,近期长程抗生素治疗。药品选择应基于当地细菌学、药价、药源。

healthcare-relatedpneumonia应按耐药菌治疗,不论入院时间不恰当治疗(不敏感)死亡增加和住院时间延长主要危险原因。初始治疗应尽快,延迟给药增加VAP死亡率AJRCCM,,171.388-416呼吸和相关肺炎护士培训第35页无MDR危险原因早发HAP可能病原菌联合抗菌治疗肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA抗生素敏感G-肠科杆菌大肠杆菌克雷百肠杆菌属变形杆菌沙雷菌头孢曲松或左氧、莫西、环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄它培南AJRCCM,,171.388-416呼吸和相关肺炎护士培训第36页晚发患者或有MDR危险原因者经验性初始抗菌治疗可能病原菌联合抗菌治疗前表所列MDR铜绿假单胞肺炎克雷白菌（ESBL+)不动杆菌MRSA军团军

抗假单胞菌头孢吡肟，他定。或抗假单胞碳青酶烯。或哌拉西林/他做巴坦。

+抗假单胞喹诺酮（左氧，环丙）。或氨基糖甙

+利奈唑胺，或万古霉素AJRCCM,,171.388-416呼吸和相关肺炎护士培训第37页晚发或有MDR危险原因成年患者经验性

初始抗菌治疗剂量抗生素剂量头孢吡肟1–2g,q8–12h头孢他定2g,q8h亚胺培南500mg,q6h,1gq8h美罗培南1g,q8h哌拉西林/他做巴坦4.5g,q6h妥布霉素7mg/kgperd阿米卡星20mg/kgperd左氧氟沙星750mg,d环丙沙星400mg,q8h万古霉素

15mg/kg,q12h利奈唑胺600mg,q12hAJRCCM,,171.388-416呼吸和相关肺炎护士培训第38页HAP初始抗生素治疗提议对多重耐药病原体危险原因包含入院时间＞5天，入住护理院，近期使用抗生素依据当地微生物学，成本，药源等用药

初始治疗不妥（病原体对应用抗生素不敏感)是高死亡率和住院时间延长主要危险原因，细菌耐药是初始治疗不妥主要原因应该尽快给与初始抗生素治疗，延迟治疗增加死亡率

重视当地细菌耐药流行病学资料AJRCCM,,171.388-416呼吸和相关肺炎护士培训第39页治疗主要标准:适当药品，足够剂量适当(药品敏感)足够正确用药路径PK/PDAJRCCM,,171.388-416呼吸和相关肺炎护士培训第40页对局部滴入或雾化吸入抗生素评价

Administrationofantimicrobialsviatherespiratorytractforthetreatmentofpatientswithnosocomialpneumonia:ameta-analysis:Conclusions:Thelimitedavailableevidenceseemsnottoprecludeabenefitfromtheadministrationofantimicrobialagentsviatherespiratorytractfortreatingnosocomialpneumonia.E.Ioannidou,

J.Antimicrob.Chemother.,

19,

呼吸和相关肺炎护士培训第41页HAP抗菌治疗疗程呼吸和相关肺炎护士培训第42页初始治疗后临床参数随时间改变

DennesenPJ,

AmJRespirCritCareMed;163:1371–1375

呼吸和相关肺炎护士培训第43页初始治疗不一样时间细菌阳性病人数

DennesenPJ,

AmJRespirCritCareMed;163:1371–1375

呼吸和相关肺炎护士培训第44页

初始治疗后分离出新细菌病人数

DennesenPJ,

AmJRespirCritCareMed;163:1371–1375

呼吸和相关肺炎护士培训第45页Chastre,J.etal.JAMA;290:2588-2598.比较VAP8天和15天疗程生存概率呼吸和相关肺炎护士培训第46页Chastre,J.etal.JAMA;290:2588-2598.1~28天生理学和功效学评分改变

体温白细胞氧合SOFAindicatesSepsis-relatedOrganFailureAssessment

ODIN,organdysfunctionand/orinfection.呼吸和相关肺炎护士培训第47页铜绿假单胞菌VAP短程治疗复发率较高趋势Chastre,J.etal.JAMA;290:2588-2598.

再发肺炎在8天组高于15天组(40.6versus25.4%,p=0.09)呼吸和相关肺炎护士培训第48页ATS指南评论假如病人得到适当初始抗菌治疗放案,病原菌不是绿脓杆菌,临床治疗,反应良好应努力缩短疗程,试从传统14-21天缩短到7天。(LevelI)AJRCCM,,171.388-416呼吸和相关肺炎护士培训第49页联适用药认识呼吸和相关肺炎护士培训第50页头孢他定有没有托布霉素时对铜绿MIC随时间改变（药品联合防治细菌突变耐药)Mou