社区康复工作流程

社区工作者实用工作指引社区康复工作流程与操作规范社区工作者实用工作指引2026年内容导览01认知筑基社区康复的内涵、政策背景与服务内容02筹备评估团队搭建、资质核验与全维度需求评估03实施跟踪康复计划制定、标准化执行与效果跟踪04质量保障效果评估工具、质控标准与考核指标认知筑基先懂全貌，再走流程理解社区康复是什么、为什么做、做什么01社区康复是什么社区康复是在政府领导下，采用社会化方式，使康复对象得到全面康复服务，以实服务对象覆盖3类老年人、慢性病患者、术后恢复期患者残疾人及精神障碍患者脑卒中后遗症、脊髓损伤等功能障碍人群四项核心原则4项社会化协作

汇聚各方资源因地制宜配置服务资源因势利导调动康复积极性先评估、后方案

杜绝贸然服务政策驱动与需求底色规范化的社区康复服务，直接回应人口老龄化与庞大康复需求带来的现实压力。2022年12月精康融合行动启动民政部等四部门印发《关于开展"精康融合行动"的通知》三年梯次推进社区康复服务2023年8月康复服务延伸七部门推动服务延伸住院康复向门诊和社区康复延伸2025年8月标准制定发布民政部发布标准制定计划含社区康复机构服务规范核心服务内容与成效北京市某社区2023年康复服务中，生活自理能力训练占比最高，达42%，慢性病管理占28%，体现以功能恢复为重点的服务导向。42%生活自理能力训练28%慢性病管理降低30%再入院率减少25%医疗费用筹备评估先评估，后方案团队就位、需求摸清，服务才有精准度02四类岗位搭建团队社区康复团队不是单打独斗，而是多角色协同的共同体团队每周固定召开1次碰头会，同步服务对象最新情况，避免信息差导致方案延误。专业技术岗持执业医师证或康复治疗师证每年完成不少于40学时继续教育负责方案制定与实操训练社区协调岗持证社工经《社区康复服务规范》专项培训负责对接家属、联动资源家庭执行岗直系亲属或长期照料者接受每周1次居家实操培训落实日常康复志愿辅助岗注册志愿者经安全防护培训协助就医与居家环境整理全维度需求精准评估评估是制定个性化方案的依据，首次入户完成全面评估，每季度开展1次复评。评估必须与服务对象及家属

面对面沟通，绝不只看病历报告。身体功能巴氏指数评估生活自理Fugl-Meyer量表运动功能观察感知、吞咽、呼吸心理状态开放式提问识别情绪问题焦虑抑郁倾向者转介心理服务中心家庭环境查看防滑设施扶手高度轮椅通行条件等居家安全状况社会支持了解家属照料负担辅具补贴志愿帮扶等可利用资源评估时机与常用工具评估需按规范时机推进初始评估首次就诊后

3个工作日内

完成阶段性评估每

2-4周

进行一次终末评估出院前完成评估维度常用工具参考标准日常生活能力改良巴氏指数MBI0-100分，60分需部分依赖运动功能Fugl-Meyer量表0-100分，分低障碍重认知功能MMSE/MoCA24分以下提示异常平衡能力Berg平衡量表45分以下提示高跌倒风险情绪状态HADS量表单项8分以上提示倾向实施跟踪标准化落地，动态调整按规范执行，依反馈优化，保障服务连续性03以SMART原则定目标康复目标必须符合

SMART原则，让方案可衡量、可达成。具体明确要恢复的功能动作可衡量用量表分值衡量进步可实现符合患者当前功能水平相关性紧扣患者真实诉求时限性设定明确完成时间个体化案例：脑梗后遗症患者初始BI指数仅35分，家属诉求是"能自己端杯喝水"，团队调整优先目标，聚焦上肢抓握训练，而非按标准方案全面铺开，实现精准干预。制定个体化康复计划计划制定遵循以患者为中心、功能导向的核心导向，确保方案科学、可行、安全。五项核心原则以患者为中心围绕患者真实诉求功能导向聚焦功能障碍改善个体化一人一案，不套模板循序渐进梯度推进训练强度多学科协作医师、治疗师、护士联合制定适用范围适用于慢性病稳定期、术后恢复期、脑卒中后遗症、脊髓损伤、骨折术后、关节置换术后及老年功能减退等需系统干预的患者。标准化执行与服务落地标准化执行是保障服务质量的关键，每项操作都要有章可循。流程标准化从评估到实施、跟踪，每个环节明确指引记录完整治疗记录真实、准确、完整，避免服务纠纷设施到位配备康复器材、无障碍设施、急救设备团队沟通执行协同机制每周固定碰头会同步进展，康复师调整方案后须第一时间告知执行岗，避免家属仍按旧方案操作，延误康复进度。执行要点动态跟踪与阶梯衔接康复不是一锤子买卖，需要动态调整、全程覆盖的连续服务。跟踪机制每

2-4周

开展阶段性评估，对照目标检视进展根据恢复情况及时调整治疗方案关注康复需求变化，必要时通知家属转介阶梯衔接三阶梯模式保障连续性急性期综合医院康复科（发病后

1-3周）恢复期社区卫生服务中心（1-6个月）后遗症期家庭及社区康复站延续服务质量保障质量是生命线用评估说话，以标准护航，让服务可衡量04效果评估常用量表量表名称评分方式判断标准FIM功能独立性评定满分126分89-126分提示生活基本自理MAS运动功能8个动作0-6分评分治疗后平均提升2.3分提示改善VAS疼痛评分0-10分干预后降低3分以上视为显著缓解Barthel指数10项日常行为评分分值越高自理能力越强涵盖躯体功能、认知功能、言语功能、心理功能及社会参与能力，多维立体评价。效果评估要用科学量表量化，以客观数据支撑康复结论。质量控制全链条框架质量控制是社区康复的生命线，涵盖全链条五个环节，确保服务同质化、规范化。落地抓手2026年8月，《康复医学质量控制专家共识（2026版）》完成备案，构建分层、可督查的质控实施路径，市、县、乡三级同质推进。组织管理制度健全规章制度职责岗位职责与服务流程人员资质持证专业岗位持证上岗教育定期继续教育服务流程指南遵循诊疗指南规范技术操作规范康复内容个体方案个体化标准操作标准化效果评价量化量表量化评估改进持续改进质量考核权重构成康复治疗过程记录21分住院患者康复治疗17分康复计划制定落实15分医疗文书健全15