功能失调性子宫出血DUB

功能失调性子宫出血（DUB）从内分泌轴失调到规范化诊治医学教育课件·妇产科学课程导览01概念与分类厘清DUB与AUB的术语边界02机制剖析揭示HPO轴失调的病理生理本质03诊断路径构建排除性诊断的临床思维04治疗策略分层制定止血调周方案01概念与分类先厘清边界，再谈机制DUB是排除性诊断，分类决定诊疗方向DUB的术语核心：排除性诊断概念范畴辨析概念范畴关键特征AUB最广周期、经期、经量任一异常月经过多AUB一型经量客观>80ml或主观过多DUBAUB非器质无盆腔病理及器质性疾病排除性诊断DUB属于排除性诊断，必须排除妊娠、肿瘤、感染、凝血障碍等全部器质性病因两大分类：无排卵型与有排卵型无排卵型占主体，分类决定诊疗方向。类型占比好发人群核心特点无排卵型约85%青春期、围绝经期周期紊乱、出血量不可预计有排卵型约15%生育期有周期，但经量或经期异常无排卵型占比约

85%好发于青春期与绝经过渡期HPO轴发育不完善或卵巢功能衰退出血无规律、量不可预计，可致严重贫血甚至休克有排卵型占比约

15%多见于生育期妇女仍有可辨认月经周期细分月经过多、黄体功能异常、围排卵期出血02发病机制轴失调，血难止从内分泌紊乱到内膜出血失控HPO轴失调：功血的核心根源HPO轴功能失调是核心发病机制，GnRH分泌异常致排卵障碍精神紧张环境改变过度节食剧烈运动营养不良吸烟无排卵型激素无周期性波动，子宫内膜受单一雌激素刺激而无孕酮对抗卵泡发育但不排卵，无黄体形成，无孕酮分泌有排卵型黄体功能不足时孕酮分泌不足，黄体萎缩不全时雌孕激素非同步撤退排卵存在，但黄体功能或萎缩过程异常，内膜不规则脱落出血失控：自限机制缺陷与前列腺素失衡止血失衡是DUB出血难以自止的底层原因两类出血机制雌激素撤退性出血雌激素水平骤降，内膜失去激素支持而剥脱雌激素突破性出血高水平雌激素持续刺激，内膜增厚却不牢固，破溃出血自限机制缺陷组织脆性增加，内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常，凝血与纤溶异常，血管舒张因子异常酸性粘多糖凝聚妨碍内膜同步剥脱，致长期不规则出血03诊断路径排除一切，方能确诊诊断是层层排除的临床推理过程排除性诊断：从病史开始病史是鉴别功血与其他AUB的最主要依据功血确诊必须先排除妊娠、肿瘤、感染、血液病、凝血障碍等全部器质性病变病史采集四大维度基础信息年龄、月经史、婚育史避孕与内分泌避孕措施、内分泌疾病史、凝血障碍史近期用药抗凝药、性激素类药物、精神科药物均可干扰排卵出血类型仔细询问出血类型，锁定鉴别方向系统性排除五大类病因排除方向具体内容①

妊娠并发症异位妊娠、流产等②

生殖道肿瘤子宫肌瘤、宫颈癌等③

感染盆腔炎、子宫内膜炎等④

凝血功能障碍血液病、凝血因子异常⑤

医源性药物因素抗凝药、激素类药物等辅助检查体系与PALM-COEIN分类必查项目全血细胞计数—评估贫血与血小板凝血功能—PT/APTT筛查凝血障碍妊娠试验—排除妊娠相关出血盆腔超声—排除结构性病变基础体温测定—判断有无排卵基础体温判读单相—提示无排卵双相但高温相≤11天—提示黄体功能不全高温相缓慢下降伴经前出血—提示黄体萎缩不全宫腔镜+内膜活检是诊断宫腔病变的

金标准

，≥45岁AUB患者必做内膜活检PALM-COEIN分类分类项目主要病因PALM息肉、腺肌病、肌瘤、恶变/不典型增生结构性，影像或病理可明确COEIN凝血障碍、排卵障碍、内膜局部异常、医源性、未分类非结构性，需功能检查04治疗策略止血调周，分层施策治疗核心是止血、调周期、防复发止血与调周：药物治疗的一线地位止血→调整周期→防复发，根据年龄与生育需求分层施策青春期及育龄期围绝经期止血用药孕激素：药物性刮宫，适用于出血量不多者大剂量雌激素：修复内膜，适用于贫血者口服避孕药：优思明、妈富隆，适用于青春期及育龄期无排卵型；联合用药优于单一药物调整周期短效避孕药：持续

3-6个周期左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUD）：适合长期管理止血辅助氨甲环酸：抑制纤溶酶原激活减少出血铁剂：纠正缺铁性贫血手术干预与中西医协同1诊断性刮宫急性大量出血首选，快速止血兼取内膜病理2宫腔镜手术切除息肉、黏膜下肌瘤，创伤小、恢复快，兼具诊断与治疗3子宫内膜切除术破坏内膜基