糖尿病的筛查与定期随访

糖尿病的筛查与定期随访基于《中国糖尿病防治指南（2024版）》与《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》汇报场景医学培训十类高危人群需主动筛查符合以下任一条件，即应纳入2型糖尿病定期筛查范围十类高危人群代谢与体态相关3项年龄

≥40岁达到年龄阈值即纳入超重或肥胖超重（BMI≥24）或肥胖（BMI≥28），或中心性肥胖（男腰围≥90cm，女腰围≥85cm）糖尿病前期病史IFG或IGT病史与家族相关3项一级亲属2型糖尿病家族史直系亲属患病史ASCVD病史动脉粥样硬化性心血管疾病多囊卵巢综合征或妊娠期糖尿病病史合并症与用药相关4项高血压或正在接受降压治疗血压≥140/90mmHg血脂异常或正在调脂治疗HDL-C≤0.91mmol/L、TG≥2.22mmol/L长期使用糖皮质激素、抗精神病药物、抗抑郁药物长期静坐生活方式筛查频率依风险分层设定筛查频率的核心逻辑是风险分层，风险越高，筛查越密人群类型筛查频率推荐项目血糖异常者立即补充OGTT明确诊断糖尿病前期每半年1次空腹血糖或HbA1c高危人群每年至少1次空腹血糖或HbA1c无高危因素≥65岁每2年1次空腹血糖有糖尿病家族史者建议从25岁开始筛查，较普通人群提前10年以上。糖尿病前期是可逆的窗口期三大指标阈值糖尿病前期是血糖偏高但未达诊断标准、可逆转可干预的关键阶段空腹血糖受损（IFG）空腹血糖血糖范围6.0～6.9mmol/L糖耐量异常（IGT）OGTTOGTT2小时血糖7.8～11.0mmol/L糖化血红蛋白HbA1c参考范围5.7%～6.4%糖尿病前期风险需分层管理糖尿病前期并非一律同等处理，需按风险分层决定干预强度高风险糖尿病前期定义合并

≥1项

高危因素（ASCVD、高血压、肥胖等）干预策略立即启动

预防性干预管理要求生活方式干预+定期监测低风险糖尿病前期定义无任何高危因素干预策略每

1-2年

复查即可管理要求健康教育+保持健康生活方式分层的核心意义在于：让有限的医疗资源优先覆盖最可能进展的人群四项核心指标确诊糖尿病满足以下任一条件，结合典型症状即可诊断；无典型症状者需改日重复确认：诊断指标诊断切点空腹静脉血糖（FPG）≥7.0mmol/LOGTT2小时血糖≥11.1mmol/L随机静脉血糖≥11.1mmol/L（伴症状）糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%所有确诊必须以

静脉血浆血糖

为准，指尖血糖仅作日常监测无症状确诊须双重达标无症状人群的确诊规则是新版指南重点细化内容，最容易出错：单次数值超标不能确诊有典型症状者2项任意一项指标

单次达标即可初步诊断无需重复检测无症状者（体检发现异常）4项单次数值超标

不能确诊需满足以下任一情形：同一时间点

两个

指标均达标两个不同时间点

同一

指标达标随机血糖

不参与无症状人群确诊空腹血糖与OGTT检测要点空腹血糖（FPG）禁食

≥8小时

后静脉血浆检测反映基础胰岛素分泌能力局限：单独检测易漏诊，部分人空腹正常、餐后超标口服葡萄糖耐量试验（OGTT）口服

75g

葡萄糖，5分钟内服完检验前3天每日碳水化合物摄入

≥150g服糖后2小时采血判断地位：诊断糖尿病的

金标准，可精准发现早期糖耐量异常若空腹血糖已≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，可直接诊断，无需再做OGTTHbA1c与CGM各司其职说明糖化血红蛋白与持续葡萄糖监测的临床价值与适用范围HbA1c反映长期控糖，CGM捕捉动态波动，二者互补糖化血红蛋白（HbA1c）3项反映平均血糖反映近

2-3个月

平均血糖采血灵活不受短期饮食、运动影响，可任意时间采血适用局限不适用于贫血、血红蛋白病、近期输血人群持续葡萄糖监测（CGM）3项全天连续监测提供连续、全天的血糖波动信息核心指标：TIR核心指标：目标范围时间（TIR）辅助诊断依据2025版纳入：TIR＜70%

或血糖变异系数

＞36%

提示血糖异常随访管理的五大原则以五项核心原则构建随访管理的价值框架5大原则随访管理旨在评估疗效、调整方案，同时预防并发症、减轻就医负担。随访的本质是从“被动看病”转向“主动管理”。个体化按病情分级根据病情确定分类管理水平，考虑患者心理与家庭因素。综合性全面覆盖涵盖药物、非药物、指标监测、健康教育、自我管理支持。指导性主动参与激发患者主动参与意愿，提升自我管理能力。及时性定期评估定期评估，及时发现问题并干预。连续性协同衔接综合医院与基层机构协同，转诊衔接一体化动态管理。常规管理与强化管理分层对比常规管理与强化管理的定义与适用对象📞管理方式从上门服务、门诊到电话随访，根据患者情况灵活选择。常常规管理定义通过饮食、运动等生活方式改变及个体化方案，即可将血糖、血脂、血压、HbA1c控制在目标范围适用对象病情平稳、依从性较好的患者强强化管理定义在常规管理基础上，监测指标

更全面、频率更高、治疗调整更及时适用对象血糖波动大、合并症多、达标困难的患者血糖监测频率因人而异血糖监测不是"天天扎"，而是有计划地扎不同患者状态的血糖监测频率患者状态监测频率监测项目控糖平稳每周2-4次空腹+餐后2h刚确诊·调药·不稳遵医嘱加密空腹+餐后2h使用胰岛素个体化方案按医嘱执行空腹4.4～7.0mmol/L餐后2h＜10.0mmol/LHbA1c＜7%可减频监测频率监测强度每月必查三项基础指标每月1次：称体重、量腰围、测血压基础指标月度把关，稳定身体底盘体重指数（BMI）目标值控制在24以下腰围男性

<90cm女性

<85cm血压目标值<130/80mmHg血压对预防心梗、脑梗、肾衰竭等并发症至关重要，血压不稳定者需加密监测并及早就医调药，且作为本页最高优先级收束强调。足部与HbA1c季度随访足部与HbA1c季度随访计划随访项目频率关键要点足部外观+足背动脉搏动每季度

1

次观察伤口、红肿、水疱、甲沟炎糖化血红蛋白（达标者）每

6

个月1次评估近

2-3

月平均血糖糖化血红蛋白（不达标者）每

3

个月1次加密监测，指导调整方案低高HbA1c每升高

1%

，视网膜病变风险增加

70%

，肾衰竭风险升高

30%

。半年与年度全面评估“尿检半年一次，年度全面体检不能省！”年度评估覆盖“心、肾、眼、脂、神经”多系统，是并发症防控的关键节点。每半年随访尿常规+尿白蛋白/肌酐比值（UACR），UACR是更早发现肾损伤的敏感指标已有尿蛋白异常者，缩短至每

3-6个月复查年度全面评估眼底检查：评估视网膜病变尿白蛋白/肌酐比值：评估肾脏损伤足部检查：评估神经病变与血供血脂全套+心血管风险评估四维达标贯穿全程管理四维达标控制目标指标维度控制目标血糖（HbA1c）＜7.0%（一般成人）血压＜130/80mmHg血脂（LDL-C）＜2.6mmol/L体重（BMI）＜24kg/m²HbA1c可个体化设定：病程短、无并发症年轻者可追求

＜6.5%；高龄体弱者放宽至

7.5%～8.5%。特殊人群需个体化目标老年患者简化治疗方案，优先

DPP-4i

等低血糖风险药物警惕无症状性低血糖，避免过度严格控糖HbA1c目标可放宽至

7.0%～8.5%妊娠期糖尿病孕期HbA1c理想目标

＜6.0%（低血糖风险高可放宽至

＜7.0%）空腹血糖目标

＜5.3mmol/L产后

6-12周

复查OGTTGLP-1RA

须在计划妊娠前停用2025基层指南十大更新《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》于

2025年12月1日

发布设备与药物升级HbA1c检测仪纳入基层必备设备，HbA1c升级为常规筛查指标DPP-4i从"有条件配备"升级为"应配备"基本药物降糖药由8种增至9种（新增固定复方制剂）诊断与监测细化新