一级甲等医院等级评审会议记录

一级甲等医院等级评审会议记录时间：2024年3月15日8:30-17:30地点：XX市XX区人民医院行政楼三楼多功能会议室主持：XX省卫生健康委员会医政医管处三级调研员张XX参会人员：1.评审专家组（7人）：组长省临床检验中心主任王XX（主任医师）；副组长省医学会医院管理分会副会长李XX（主任医师）；组员省心血管病质控中心副主任刘XX（主任医师）、省护理质控中心副主任陈XX（主任护师）、省院感质控中心专家赵XX（主任医师）、省药事管理质控中心专家周XX（主任药师）、省医学影像质控中心专家吴XX（副主任医师）2.迎评单位：XX市XX区人民医院领导班子、各职能科室负责人、临床医技科室主任、护士长共72人3.列席单位：XX市卫生健康委员会医政科科长郑XX、XX区卫生健康局局长黄XX一、评审工作部署（8:30-9:00）张XX：本次评审严格依据《医院评审暂行办法》《一级综合医院评审标准（2022年版）》开展，旨在通过以评促建、以评促改，推动一级医院落实功能定位，提升基层医疗服务能力。本次评审对象为XX市XX区人民医院，申报等级为一级甲等，评审流程分为：听取医院自评汇报、分组核查资料、现场抽查考核、反馈初步评审意见四个环节。请专家组严格按照标准开展评审，坚持客观公正、实事求是的原则，也请医院配合做好评审工作。黄XX：XX区人民医院是我区区域医疗中心，承担着辖区38万常住人口的基本医疗、公共卫生、急救转诊等职能，区委区政府高度重视本次等级评审工作，投入1200万元用于基础设施改造、设备更新和人才培养，恳请专家组严格评审，多提宝贵意见，帮助医院提升服务能力。二、医院等级评审自评工作汇报（9:00-9:40）XX市XX区人民医院党委书记、院长孙XX作自评汇报：（一）医院基本情况：我院始建于1952年，是政府举办的公立一级综合医院，现有建筑面积28600㎡，开放床位198张，现有职工352人，其中卫生专业技术人员298人，占比84.66%；副高级以上职称26人，中级职称87人，师级及以下185人；医师92人，护士158人，药师18人，技师30人。2023年总诊疗人次28.6万人次，出院人次6218次，住院手术1126台次，急危重症抢救成功率89.2%，病床使用率82.7%，平均住院日7.8天，业务收入1.28亿元，其中医疗收入占比86.2%，药占比27.3%，符合一级医院管控要求。目前设置临床科室14个（内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、中医科、全科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、康复科、麻醉科、感染性疾病科），医技科室7个（医学检验科、医学影像科、超声科、心电图室、内镜室、病理科、输血科），职能科室11个，能开展一级医院要求的全部诊疗项目，能开展阑尾切除、胆囊切除、疝气修补、剖宫产、子宫肌瘤切除、骨折内固定等常见手术，满足辖区群众基本医疗需求。（二）自评工作开展情况：我院于2022年6月启动等级评审创建工作，成立了以院长为组长的创建工作领导小组，分解《一级综合医院评审标准（2022年版）》3章34节186条评审要点，明确责任领导、责任科室、完成时限，先后开展8轮内部自评，针对存在问题逐项整改，累计投入1200万元，完成了以下改造：一是完成门诊楼、住院楼消防设施改造，新增消防喷淋系统1200点位，更新应急疏散指示标识86处，通过消防验收；二是更新了16排CT、数字化DR、全自动生化分析仪、彩色多普勒超声诊断仪、麻醉机、腹腔镜等核心设备，设备总值从2800万元提升至4200万元；三是完成发热门诊标准化改造，设置三区两通道，面积120㎡，配备专职医师2名、护士3名，24小时接诊；四是完成ICU标准化建设，开放床位6张，配备有创呼吸机4台、无创呼吸机2台、监护仪6台、除颤仪2台，满足辖区急危重症转诊前救治需求；五是加强人才培养，2022-2023年选派32名医师、18名护士到二级以上医院进修学习，引进副高职称医师3人，中级职称医师5人，人才队伍结构得到优化。（三）自评结果对照：对照一级甲等医院评审标准，我院自评总得分为938分（满分1000分），其中：医院功能任务维度200分得186分，医疗质量安全核心制度维度400分得378分，服务能力与持续改进维度300分得279分，综合管理维度100分得95分，符合一级甲等医院申报要求。自评存在主要问题：一是康复科场地不足，康复设备配置不全；二是部分低年资医师核心制度掌握不熟练；三是病历书写质量有待提升，我们已经完成针对性整改。恳请专家组评审指正。三、分组现场评审（9:40-16:00）专家组分为功能管理组、医疗质量组、护理院感组、药事医技组4个小组开展现场评审，具体评审情况如下：（一）功能管理组（组长李XX，组员赵XX）：1.资料核查：核查了医院功能定位落实、辖区公共卫生服务、对口支援、急救网络建设相关资料，确认：医院承担XX区XX街道、XX镇共38万常住人口基本医疗和公共卫生服务职能，与辖区12家社区卫生服务中心、乡镇卫生院建立双向转诊机制，2023年向上级医院转出患者1286人次，接收下级医院上转患者362人次，符合分级诊疗要求；完成国家基本公共卫生服务项目，2023年建立居民健康档案31.2万份，规范管理高血压患者2.8万人、糖尿病患者1.2万人，老年人健康体检2.1万人次，完成适龄妇女两癌筛查1.2万人次，公共卫生任务完成率100%；纳入XX市120急救网络，急救点编制救护车2辆，2023年出急救车次1682次，平均出车响应时间3.8分钟，符合急救网络建设要求；与XX市第一人民医院建立对口支援关系，市一院每月派驻副高以上医师4人到我院坐带教，我院每年选派15名医务人员到市一院进修，对口支援工作落实到位。2.现场核查：查看了行政职能科室办公区、急诊科、发热门诊、双向转诊窗口，确认：急诊科设置符合要求，分区清晰，抢救设备完好率100%；发热门诊三区两通道设置规范，24小时开诊，登记制度落实；双向转诊窗口专人值班，转诊流程清晰，登记完整。3.人员考核：提问院办、医务科、公共卫生科负责人各1名，均能准确掌握医院功能定位、公共卫生任务要求，考核合格。本组评审得分：192分（满分200分），扣分项：双向转诊随访记录不全扣3分，公共卫生档案规范率未达到100%扣3分，急救人员培训记录不全扣2分。（二）医疗质量组（组长刘XX，组员吴XX）：1.核心制度核查：抽查了2023年10月-2024年2月归档病历100份（其中甲级病历92份，乙级病历8份，无丙级病历），现场提问18名临床医师核心制度掌握情况，核查十八项医疗质量安全核心制度落实：①首诊负责制度：抽查20份急诊病历，首诊负责落实到位，无推诿患者情况，扣1分；②三级查房制度：抽查30份运行病历，主任医师/副主任医师查房率96%，部分低年资住院医师病历记录不规范，上级医师查房修改记录不及时，扣3分；③术前讨论制度：抽查20份手术病历，所有三级手术均开展术前讨论，记录完整，2份一级手术讨论记录过于简单，扣1分；④急危重症抢救制度：抽查25份急危重症病历，抢救记录均在6小时内完成，记录完整，抢救设备完好率100%，无扣分；⑤查对制度：现场抽查手术科室、药房查对流程，手术安全核查落实到位，1例护士采血查对流程表述不全，扣1分；⑥临床用血制度：抽查15份输血病例，输血前评估、知情同意、双人核对落实到位，无不合格情况，无扣分；⑦死亡病例讨论制度：抽查12份死亡病例，均在1周内完成讨论，记录完整，无扣分；其余11项核心制度均落实到位。2.技术能力核查：对照一级综合医院基本诊疗项目目录，要求一级医院开展114项必备诊疗项目，我院实际开展112项，缺“新生儿智力筛查”“运动平板试验”2项，其中“新生儿智力筛查”因辖区新生儿均在上级医院出生筛查，我院未开展，已经申请2024年下半年开展，“运动平板试验”因设备未到位，计划2024年第二季度采购到位。现场考核了内科常见病（高血压、冠心病、糖尿病、肺炎）诊断治疗能力，外科常见手术操作规范，考核5名医师，成绩均在85分以上，合格。3.重点科室核查：①ICU：开放床位6张，配备医师3名（其中副高1名，主治2名），护士12名，设备配置符合要求，2023年收治急危重症患者128例，抢救成功率87.5%，各项制度落实到位，扣2分（护理记录不规范）；②麻醉科：能开展常规手术麻醉，有麻醉复苏室，设备配置齐全，2023年完成麻醉1168例，无麻醉意外事件，扣1分（麻醉术前评估记录不全）；③感染性疾病科：设置独立分区，能开展常见传染病的诊断治疗，登记报告规范，2023年报告传染病1286例，报告及时率100%，无扣分。4.医技科室核查：①医学影像科：能开展X线、CT检查诊断，开展项目符合要求，报告及时率100%，甲级片子率96%，现场读片考核3名医师，诊断符合率95%，扣1分（部分报告书写不规范）；②超声科：能开展腹部、妇科、心血管、浅表器官超声检查，报告规范，诊断符合率95%，无扣分；③心电图：能常规检查，报告及时，无扣分；④病理科：能开展术中冰冻、常规石蜡切片诊断，2023年完成病理检查1280例，诊断符合率98%，扣1分（档案管理不规范）。本组评审得分：371分（满分400分），扣分项：核心制度落实不到位扣6分，缺2项必备诊疗项目扣8分，病历书写不规范扣9分，重点科室管理不规范扣3分，医技记录不规范扣3分。（三）护理院感组（组长陈XX，组员赵XX）：1.护理管理评审：①护理组织架构：建立了三级护理管理体系，院长-护理部-科护士长-护士长，现有护理部主任1名，科护士长2名，护士长14名，护理人员158名，床护比1:0.8，符合一级医院要求（标准1:0.5），护士配置达标；②护理制度落实：抽查了50份住院患者护理记录，落实分级护理制度，基础护理合格率96%，特一级护理合格率98%，1份护理记录体温绘制不规范，扣1分；③护理安全管理：建立不良事件上报制度，2023年上报护理不良事件26例，均进行了根因分析和整改，压疮发生率0.12%，跌倒发生率0.21%，均在控制范围内，无扣分；④护士考核：现场考核10名护士，静脉穿刺、心肺复苏、吸氧操作，合格率100%，平均得分92.3分，扣1分（1名护士操作不熟练）；⑤优质护理服务：所有病房开展优质护理服务，患者对护理服务满意度96.8%，符合要求，无扣分。2.院感管理评审：①院感组织架构：建立了院感管理委员会，专职院感管理人员2名，均为中级职称，符合要求；②重点部门院感：抽查了手术室、产房、ICU、口腔科、内镜中心、消毒供应中心，现场检测环境卫生学：手术室空气菌落数达标率100%，物体表面达标率98%，医务人员手卫生达标率96%；消毒供应中心清洗消毒流程规范，器械监测记录完整，1次生物监测记录不完整，扣2分；内镜中心肠镜、胃镜清洗消毒流程规范，监测合格，扣1分（储存柜清洁不到位）；手术室无菌物品存放规范，无过期物品，无扣分；③抗菌药物耐药监测：建立了耐药监测网，2023年细菌分离培养1286株，耐药监测数据上报及时率100%，无扣分；④医疗废物管理：医疗废物分类收集、转运、登记规范，交接手续完整，暂存点符合要求，无扣分；⑤医务人员职业防护：抽查20名医务人员，锐器伤处置流程掌握率95%，职业健康体检覆盖率100%，无扣分。本组评审得分：273分（满分300分），扣分项：护理管理扣2分，重点部门院感管理扣3分，手卫生依从性88%未达到90%扣2分，院感监测记录不全扣2分，其余扣18分（医院感染病例报告率92%，要求95%，扣3分，康复科护理人员配置不足扣5分，门诊护理标识不规范扣2分，终末消毒流程落实不到位扣8分）。（四）药事管理组（组长周XX）：1.药事组织管理：建立了药事管理与药物治疗学委员会，每季度召开会议，落实国家基本药物制度，2023年基本药物采购占比65.2%，符合要求（要求≥60%），无扣分；2.药品采购与储存：所有药品均从省级平台采购，没有自行采购，储存条件符合要求，冷链药品温度监测记录完整，近效期药品管理规范，无过期药品，扣1分（二类精神药品保险柜双人双锁管理记录不全）；3.处方点评：每月开展处方点评，2023年抽查处方12000张，处方合格率94.2%，抗菌药物处方合格率92.5%，门诊抗菌药物占比18.6%，符合要求（要求≤20%），Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物率32%，符合要求（要求≤30%，仅超2个百分点），扣1分；4.特殊药品管理：麻醉药品、一类精神药品管理符合“五专”要求，账物相符率100%，无扣分；5.临床用药管理：落实抗菌药物分级管理制度，医师抗菌药物处方权授权到位，抽查20份住院病例，抗菌药物使用疗程合理，无越级使用情况，扣1分（2份病例抗菌药物使用疗程记录不全）；6.静脉用药调配：建立了静脉用药调配中心，布局流程合理，消毒隔离落实到位，成品输液合格率100%，无扣分。本组评审得分：92分（满分100分），扣分项：药品管理扣2分，处方点评整改不到位扣3分，临床用药记录不全扣3分。四、专家汇总评审结果（16:00-16:40）专家组召开内部评审汇总会，各组汇报评审得分，统计总得分：192+371+273+92=928分，对照《一级综合医院评审标准（2022年版）》，一级甲等医院要求总得分≥900分，且核心条款达标率≥95%，本次评审我院核心条款共45条，达标44条，达标率97.78%，符合一级甲等医院标准。专家组梳理存在主要问题如下：1.基础设施与设备配置方面：一是康复医学科现有建筑面积仅180㎡，达不到一级甲等医院要求的300㎡标准，康复训练设备配置缺口11件（平衡训练仪、言语训练设备等），无法满足辖区康复需求；二是缺少运动平板试验、新生儿智力筛查2项必备诊疗项目设备，未达到必备项目全覆盖要求；三是停车场车位不足，现有车位86个，高峰期车位缺口约40个，群众就医停车不便；四是门诊部分候诊区座椅不足，候诊环境拥挤。2.医疗质量与安全管理方面：一是部分低年资医师核心制度掌握不熟练，三级查房记录不规范，上级医师查房意见落实不到位，归档病历甲级率92%，未达到一级甲等医院要求的95%标准；二是病理科档案管理不规范，部分病理切片存放无序，调取不便；三是双向转诊随访机制不完善，转出患者随访率仅72%，未达到85%的要求；四是急危重症病例讨论深度不足，部分讨论记录仅记录发言，未总结明确诊疗意见。3.护理与院感管理方面：一是康复科护理人员配置不足，现有康复科床位12张，仅配备护士2名，达不到床护比1:0.5的要求；二是手卫生依从性仅88%，未达到90%的要求，部分医务人员手卫生规范掌握不熟练；三是消毒供应中心部分生物监测记录填写不完整，追溯机制不完善；四是医院感染病例漏报率8%，超过5%的控制标准，漏报病例主要为轻症呼吸道感染。4.综合管理与人才队伍方面：一是人才队伍结构不合理，全院副高以上职称仅占卫生技术人员的8.72%，低于一级甲等医院要求的10%标准，外科、妇产科缺乏高年资副高职称医师，部分学科带头人能力不足；二是科研能力薄弱，近3年仅发表省级论文3篇，无市级以上科研项目，教学能力不足，仅能接收基层护士进修，无法接收医师规范化培训；三是信息化建设滞后，现在医院信息系统为2018年上线，部分功能不完善，无法实现电子病历互联互通，智慧门诊建设不足，线上预约挂号覆盖率仅35%，达不到60%的要求；四是后勤管理存在漏洞，部分消防通道堆放杂物，应急疏散标识部分模糊不清，需要更换。五、初步评审意见反馈（16:40-17:30）专家组组长王XX代表专家组反馈初步评审意见：XX市XX区人民医院作为政府举办的公立一级综合医院，功能定位准确，始终坚持以基层群众健康需求为核心，认真落实基本医疗和公共卫生服务职能，创建工作启动以来，党委政府高度重视，投入大量资金改善基础设施，更新设备，加强人才培养，医院服务能力明显提升，对照评审标准，目前总体达到一级甲等医院标准，具体意见如下：1.主要亮点：（1）政府投入保障到位：XX区委区政府将等级评审纳入民生实事项目，累计投入1200万元用于医院改造和能力提升，落实政府办医责任，人员经费、公共卫生经费财政补助到位，2023年财政补助1280万元，占医院总支出的10%，保障了医院公益性。（2）公共卫生任务落实到位：认真落实国家基本公共卫生服务项目，规范管理慢性病患者，完成老年人健康体检、两癌筛查等公共卫生任务，任务完成率100%，纳入120急救网络，响应时间快，满足辖区急救需求，传染病报告及时率100%，落实常态化疫情防控要求，发热门诊建设符合标准。（3）医疗质量安全管理体系健全：建立了覆盖医疗、护理、院感、药事的质量控制体系，定期开展质量控制和持续改进，十八项医疗质量安全核心制度总体落实到位，未发生重大医疗安全事件，2023年医疗纠纷发生率0.12%，低于全国一级医院平均水平，患者满意度95.2%。（4）落实分级诊疗要求：与上级三甲医院建立稳定的对口支援和双向转诊