阴道镜临床应用中国指南2025

阴道镜临床应用中国指南20251概述阴道镜是通过放大6~40倍直接观察下生殖道（外阴、阴道、宫颈）上皮形态、血管结构变化，对可疑病变靶向定位活检的诊断技术，是宫颈癌及癌前病变筛查异常后确诊的核心步骤，也用于外阴、阴道上皮内病变的诊断与治疗评估。本指南基于中国人群11项大样本临床研究（累计纳入筛查人群120万余例），整合WHO2023年宫颈癌前病变筛查管理指南、ASCCP2024年修订共识，结合国内各级医疗机构临床实践更新，为规范阴道镜临床应用提供循证依据。2术语与定义2.1转化区宫颈原始鳞-柱状交界与新鳞-柱状交界之间的区域，是宫颈癌及癌前病变的好发部位，按可见程度分为3型：①I型转化区：鳞-柱状交界及整个转化区完全位于宫颈外口以外，全部可见；②II型转化区：鳞-柱状交界部分延伸入宫颈管，但仍可完整暴露，转化区全部可见；③III型转化区：鳞-柱状交界部分或完全延伸入宫颈管内，转化区无法完整暴露。2.2充分/不充分阴道镜检查充分阴道镜检查指整个转化区及所有可疑病变区域完全暴露可见；不充分阴道镜检查指转化区部分或完全不可见，病变范围无法完整评估。2.3病变分类对应关系本指南采用统一病变分层：低级别鳞状上皮内病变（LSIL）对应原CIN1、HPV感染相关湿疣；高级别鳞状上皮内病变（HSIL）对应原CIN2、CIN3；本文中CIN2+指所有≥CIN2的病变，CIN3+指所有≥CIN3的病变。3适应证与禁忌证3.1适应证3.1.1宫颈癌筛查异常转诊①HPV16/18型阳性，无论细胞学结果如何；②其他高危型HPV阳性，且细胞学结果为ASC-US及以上异常；③同一高危型HPV持续感染（间隔12个月连续两次检测均为同一高危型阳性），即使细胞学阴性；中国人群数据显示，同一高危型HPV持续12个月感染人群CIN2+风险达11.2%，持续24个月达23.7%，需常规转诊；④HPV阴性但细胞学结果为ASC-H及以上异常，可经临床评估后转诊。3.1.2临床可疑病变①妇科检查肉眼发现宫颈溃疡、赘生物、溃疡、结节，可疑癌变；②不明原因接触性出血、阴道异常排液；③外阴、阴道可疑病变，如外阴色素改变、瘙痒、赘生物、溃疡，可疑外阴上皮内病变（VIN）、阴道上皮内病变（VaIN）或外阴癌；④生殖道湿疣需评估病变范围。3.1.3治疗前与随访评估①确诊下生殖道上皮内病变，术前评估病变范围，制定治疗方案；②宫颈癌治疗前分期评估；③下生殖道上皮内病变治疗后随访，筛查异常需明确有无残留或复发；④妊娠合并宫颈病变，需排除浸润癌时。3.2禁忌证3.2.1绝对禁忌证①未控制的生殖道急性炎症（急性外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫性阴道炎、急性宫颈炎等）；②活动性大量阴道出血，无法清晰暴露视野；③全身情况差，无法耐受操作。3.2.2相对禁忌证妊娠早、晚期无明确排除浸润癌指征者，尽量推迟检查；血液系统疾病伴凝血功能异常者，需纠正凝血功能后再操作。4术前准备与操作规范4.1术前准备①时间选择：优先选择月经干净后3~7天，不规则阴道出血者可在出血间歇期操作，出血量少不影响视野可随时检查；检查前24小时禁止性生活、阴道冲洗及局部上药。②器械与试剂：常规配备电子或光学阴道镜、窥阴器、活检钳、宫颈管刮匙、止血耗材（无菌纱布、明胶海绵、氨甲环酸浸纱等）；试剂要求：3%~5%冰醋酸（绝经后上皮薄者用3%，育龄期用5%）、5%卢戈碘液（需新鲜配置，避免失效）、生理盐水。③知情告知：术前告知检查目的、操作过程、可能的风险（出血、感染、流产等），签署知情同意书。4.2操作流程第一步：暴露病灶。放置无润滑剂窥阴器（可蘸取生理盐水润滑），轻柔扩张阴道，避免挤压宫颈导致形态变形，用干棉球轻轻拭去宫颈、阴道表面分泌物，暴露整个宫颈、阴道穹隆及可疑病变区域。第二步：初始观察。先以低倍镜观察宫颈整体轮廓、外阴阴道形态，再逐步调整放大倍数至10~40倍观察血管及上皮形态。第三步：醋酸试验。将浸透3%~5%冰醋酸的棉球均匀敷在检查区域，1分钟后开始观察，持续观察3~5分钟：HSIL多在30秒内出现醋白，消退慢（可持续3分钟以上）；LSIL醋白出现晚（多在1分钟后），消退快；炎症性醋白边界不清，不均匀，消退快。第四步：碘试验。醋酸试验后均匀涂抹卢戈碘液，观察染色情况，正常成熟鳞状上皮含糖原，染色呈深棕色，为碘试验阳性；病变上皮、柱状上皮不含糖原，不着色，为碘试验阴性，呈芥末黄或土黄色。第五步：评估转化区与检查充分性。明确转化区分型，记录检查是否充分，该步骤是阴道镜诊断的基础，必须常规记录。中国人群流行病学数据显示，35岁以上女性III型转化区占比约32.8%，60岁以上占比达58.7%，需重点评估。第六步：靶向定位活检。仅对可疑异常部位取材，禁止无指征盲目四点活检，研究显示靶向活检CIN2+检出率比盲法活检高32.6%；活检需足够深度，包含间质组织，保证病理诊断准确性；以下情况需常规行宫颈管搔刮术（ECC）：①III型转化区；②病变延伸入宫颈管内；③细胞学结果为ASC-H、HSIL；④HPV16/18型阳性，宫颈外口未见明显病变。第七步：术后处理。活检后局部压迫止血，创面出血多者可采用明胶海绵压迫或电凝止血，阴道填塞纱布嘱患者24小时后自行取出；告知术后2周禁止性生活、盆浴，出血量大于月经量及时就诊，标本及时送病理检查。4.3人工智能（AI）辅助诊断的应用AI辅助阴道镜诊断是近年成熟应用的新技术，中国多中心前瞻性临床研究（纳入12360例筛查异常人群）显示，AI对CIN2+诊断的灵敏度为90.2%，特异度81.7%，曲线下面积（AUC）0.91，诊断一致性不劣于高年资阴道镜医师，尤其适合基层医疗机构，可帮助提高低年资医师诊断准确率，减少漏诊；AI仅作为辅助工具，最终诊断与决策需由经培训的阴道镜医师做出，不得替代医师诊断。5阴道镜诊断标准本指南采用IFCPC2011年分类标准，结合中国临床实践调整为四级诊断分层：正常/良性改变、LSIL、HSIL、可疑浸润癌，各分层诊断标准如下：5.1正常/良性改变原始鳞状上皮：光滑，呈淡粉红色，醋酸试验无异常醋白，碘试验均匀深染；原始柱状上皮：呈绒毛状、颗粒状，醋酸试验后呈典型葡萄串改变，碘试验不着色，为正常表现；良性改变包括炎症、宫颈息肉、纳氏囊肿、湿疣等，炎症性醋白多薄、边界不清、消退快，湿疣呈乳头状突起，醋白薄，边界不规则。5.2LSIL阴道镜特征薄醋白上皮，边缘不规则呈羽毛状或锯齿状，醋白出现慢（>30秒）、消退快（<2分钟）；可见细点状血管、细镶嵌，血管间距均匀；碘试验呈斑驳状，部分染色。5.3HSIL阴道镜特征厚醋白上皮，边缘锐利清晰，醋白出现快（<30秒），消退慢（>3分钟）；可见粗点状血管、粗镶嵌，血管间距不等，排列不规则；碘试验完全不着色，呈亮芥末黄或土黄色。5.4可疑浸润癌阴道镜特征醋白上皮厚重不均，表面不规则，可见溃疡、结节、坏死，触碰易出血；可见异型血管，表现为血管走行不规则、管径粗细不一、突然中断，呈螺旋状、逗点状、高尔夫球状；碘试验完全不着色，形态不规则。5.5外阴/阴道病变阴道镜特征VIN多表现为单发或多发厚醋白上皮，色素减退型VIN醋白反应明显，边界清楚；VaIN多为多灶性，好发于阴道穹隆及侧壁，镜下特征与宫颈上皮内病变一致，绝经后女性VaIN常合并宫颈病变，需同时评估。6不同临床场景的应用策略6.1宫颈癌筛查异常转诊的阴道镜策略①HPV16/18阳性、细胞学阴性：必须行阴道镜检查，中国大样本数据显示，该人群CIN2+患病率达10.3%，CIN3+达5.1%，不得直接观察随访；②其他高危型HPV阳性、细胞学≥ASC-US：直接转诊阴道镜；③同一高危型HPV持续感染12个月以上、细胞学阴性：转诊阴道镜；④HPV阴性、细胞学ASC-US：CIN2+风险<1%，可6个月后复查，异常再转诊，避免过度检查；⑤HPV疫苗接种后女性筛查异常：转诊原则与未接种人群一致，因整体病变风险降低，低级别异常可适当延长随访间隔，但HPV16/18阳性仍需按规范转诊。6.2III型转化区的阴道镜策略III型转化区是漏诊的高发人群，需遵循以下策略：①常规行ECC：中国数据显示，III型转化区CIN2+中约18.2%仅能通过ECC检出，宫颈外口未见明显病变者必须行ECC；②ECC结果阳性、或宫颈外口病变延伸入颈管无法评估范围者，需行诊断性宫颈锥切明确诊断，不得盲目随访；③绝经后女性无明确异常，不得因III型转化区直接行诊断性锥切，优先完成ECC评估，减少过度治疗。6.3妊娠合并宫颈病变的阴道镜策略妊娠不是阴道镜检查禁忌，需遵循以下原则：①仅在需要排除浸润癌时检查，孕前已规范筛查无异常者孕期无需常规检查；②优先仅对宫颈表面可见病变活检，无高度可疑浸润癌不常规行ECC，避免增加出血、流产、早产风险；现有数据显示，规范操作下妊娠期间阴道镜活检严重并发症发生率<1%，不会增加不良妊娠结局风险，可安全开展；③仅高度可疑浸润癌，且病变无法明确时，可在妊娠中期行诊断性宫颈锥切，妊娠早、晚期禁止诊断性锥切；④妊娠期间确诊的LSIL/HSIL，排除浸润癌后仅随访，产后6周再评估治疗。6.4CIN治疗后随访的阴道镜策略①CIN治疗后每6~12个月行联合筛查，任何一项异常（HPV阳性或细胞学异常）均需转诊阴道镜；②切缘阳性的HSIL患者，术后6个月必须常规行阴道镜检查+ECC，评估残留病变，数据显示切缘阳性HSIL残留病变率达20%~28%，需规范评估；③术后持续HPV阳性者，需阴道镜检查排除残留复发。6.5外阴/阴道病变的阴道镜策略①外阴病变需充分暴露会阴及肛周，HPV感染常累及肛周，避免漏诊肛周病变；外阴上皮较厚，醋酸试验需敷够3分钟再观察，避免假阴性；对可疑部位多点活检，排除浸润癌；②VaIN多为多灶性，需检查整个阴道壁及穹隆，绝经后女性需同时评估宫颈，合并宫颈病变的比例达35.7%。7阴道镜引导下的治疗原则阴道镜除诊断外，可引导下生殖道病变的微创治疗，适用原则如下：7.1消融治疗适应证①阴道镜检查充分，转化区I/II型，范围局限的LSIL，持续随访不消退者；②年轻有生育要求，转化区I型，病变范围局限，ECC阴性，已排除浸润癌的HSIL，可选择精准消融治疗；③低级别VaIN、VIN，病变局限者。消融深度需达5~7mm，保证彻底破坏病变组织。7.2消融治疗禁忌证①可疑浸润癌或已经确诊浸润癌；②病变延伸入宫颈管，III型转化区检查不充分；③病变范围广泛，无法完整暴露。7.3诊断性锥切指征①阴道镜检查不充分，无法排除高级别病变或浸润癌；②ECC结果提示HSIL或癌变；③阴道镜诊断HSIL，活检病理为LSIL，临床不匹配，需进一步明确诊断；④III型转化区病变延伸入颈管，无法明确范围。8质量控制与培训管理8.1质量控制指标①完整记录要求：所有阴道镜检查必须记录患者基线信息、筛查病史、转化区类型、检查充分性、病变描述、阴道镜诊断、活检部位，所有原始图像存档，保存期限不少于5年；②检查质量：<50岁女性阴道镜检查充分率≥90%，≥50岁女性≥70%；③诊断质量：阴道镜诊断CIN2+的灵敏度≥85%，漏诊率≤5%，与病理诊断的符合率≥75